Anda di halaman 1dari 1

Akreditasi puskesmas 7.1.

2
nipah Ep. 2

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP NIPAH PANJANG
Jln. Flamboyan No.6 Kec.Nipah Panjang ( HP.085208271221 )
Email : pkm.nipahpanjang@yahoo.co.id Kode Pos 36571

Identitas :

Umur :

Jenis Kelamin :

Tanggal :

LEMBAR EVALUASI INFORMASI DI PUSKESMAS RAWAT INAP NIPAH PANJANG

 Berilah tanda (√ ) pada kolom yang bapak/ibu/saudara ketahui


 Berilah tanda (√ ) pada kolom yang bapak/ibu/saudara tidak ketahui

No Informasi Mengetahui Tidak Mengetahui


1 Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui jam buka
Pendaftaran
2 Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui jam tutup
pendaftaran
3 Apakah Bapak/Ibu/Saudara tarif
biaya/retribusi/pembayaran (apabila pasien umum)
4 Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui jam
pelayanan UGD
5 Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui jam
pelayanan Imunisasi
6 Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui jam
pelayanan Poliklinik (Umum,Gigi, dan KIA)
7 Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui jam
pelayanan Laboratorium
8 Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui Puskesmas
Rawat Inap Nipah Panjang melayani Konsultasi
Gizi
9 Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui Puskesmas
Rawat Inap Nipah Panjang melayani konsultasi
Kesehatan Lingkungan
10 Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui Puskesmas
Rawat Inap Nipah Panjang melayani konsultasi ASI
11 Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui Puskesmas
Rawat Inap Nipah Panjang melayani konsultasi
PKPR