PASUKAN PENGIBAR BENDERA

SMK NEGERI 2 KOTA BEKASI

Jl.Lap Bola Rawa Butun Ds Ciketingudik Kec.Bantargebang Kota Bekasi
Telp.021-82483479 Fax 021-82483479
Website : www.smkn2kotabekasi.net

FORMULIR PENDAFTARAN
KEGIATAN EKSTRAKULIKULER PASKIBRA

Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Kelas :
No. Telepon :
Hobbi :
Cita-cita :
Tinggi/Berat Badan :
Asal Sekolah (SMP) :
Nama Orang Tua : 1. Ayah :
2. Ibu :
Alasan Mengikuti Paskibra :
1.
2.
3.

Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri menjadi anggota PASKIBRA SMKN 2 KOTA
BEKASI.

Bekasi,…..Juli 2019

Foto siswa yang bersangkutan

3x4