TANGGAL NAMA PEMBELI

Thursday, August 07, 2008 PT. Perdana

Saturday, August 16, 2008 PT. Wahana
Thursday, August 21, 2008 Makmur Raya
Sunday, August 24, 2008 Beton Jaya
TOTAL
 DPP PPh PASAL 22 Yang Di Pungut
Rp 100,000,000 Rp 250,000
Rp 300,000,000 Rp 750,000
Rp 350,000,000 Rp 1,750,000
Rp 500,000,000 Rp 1,250,000
Rp 1,250,000,000 Rp 4,000,000
 Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelay
Lembar ke-3 untuk : Pemungut P

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
……………...……………………………………………….. (1)

BUKTI PEMUNGUTAN PPh PASAL 22

(OLEH BADAN USAHA INDUSTRI/EKSPORTIR TERTENTU)
Nomor : ……………………………………… (2)

NPWP : 0 1 - 5 5 5 - 1 2 3 - 8 - 9 4 2 - 0 0 0

Nama : P T P E R D A N A

Alamat : J L R E V O L U S I N O 1 1 T E R N A

Tarif Lebih
Tinggi Tarif PPh yang D
No. Uraian Harga (Rp) 100% (Tdk
ber- (%) (Rp)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Jenis Industri : Penjualan Bruto :
1. Semen Rp 100,000,000 0.25% Rp
2. Kertas
3. Baja
4. Otomotif
5. ……………………………..
6. ……………………………..

Penjualan Barang yang Tergolong

Sangat Mewah :
Harga Jual :
7. ……………………………..
Industri/Eksportir : Pembelian Bruto :
8. Sektor ……………………….
9. Sektor ……………………….
Badan Tertentu Lainnya :
10. ……………………………..
11. ……………………………..
JUMLAH Rp 100,000,000 Rp
Terbilang : …………………………………………………………………………………………….…………………

Ternate, 7 agustus 2013 ……. (4)

Pemungut Pajak (5)

NPWP : 0 1 - 2 3 4 - 2 2 2 - 8 - 9

Nama : P T S U M B E R A K E
Perhatian
1. Jumlah PPh Pasal 22 yang dipungut di atas Tanda Tangan, Nama dan Cap
merupakan pembayaran di muka atas P
yang terutang untuk tahun pajak yang
bersangkutan. Simpanlah Bukti Pemungutan
ini baik-baik untuk diperhitungkan
sebagai
kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan
(SPT) Tahunan PPh. ......................................................... (6)
2. Bukti Pemungutan ini dianggap sah apabila
diisi dengan lengkap dan benar

F.1.1.33.04
r ke-1 untuk : Wajib Pajak
r ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
r ke-3 untuk : Pemungut Pajak

(3)

T E

PPh yang Dipotong

(Rp)

(6)

Rp 250,000

Rp 250,000
….……………………

13 ……. (4)

4 2 - 0 0 0
a dan Cap

................. (6)
 Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelay
Lembar ke-3 untuk : Pemungut P

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
……………...……………………………………………….. (1)

BUKTI PEMUNGUTAN PPh PASAL 22

(OLEH BADAN USAHA INDUSTRI/EKSPORTIR TERTENTU)
Nomor : ……………………………………… (2)

NPWP : 0 1 - 3 4 2 - 6 7 5 - 8 - 9 4 2 - 0 0 0

Nama : P T W A H A N A

Alamat :

Tarif Lebih
Tinggi Tarif PPh yang D
No. Uraian Harga (Rp) 100% (Tdk
ber- (%) (Rp)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Jenis Industri : Penjualan Bruto :
1. Semen Rp 300,000,000 0.25% Rp
2. Kertas
3. Baja
4. Otomotif
5. ……………………………..
6. ……………………………..

Penjualan Barang yang Tergolong

Sangat Mewah :
Harga Jual :
7. ……………………………..
Industri/Eksportir : Pembelian Bruto :
8. Sektor ……………………….
9. Sektor ……………………….
Badan Tertentu Lainnya :
10. ……………………………..
11. ……………………………..
JUMLAH Rp 300,000,000 Rp
Terbilang : …………………………………………………………………………………………….…………………

Ternate, 16 Agustus 2013 ……. (4)

Pemungut Pajak (5)

NPWP : 1 1 - 2 3 4 - 2 2 2 - 8 - 9

Nama : P T S U M B E R A K E
Perhatian
1. Jumlah PPh Pasal 22 yang dipungut di atas Tanda Tangan, Nama dan Cap
merupakan pembayaran di muka atas P
yang terutang untuk tahun pajak yang
bersangkutan. Simpanlah Bukti Pemungutan
ini baik-baik untuk diperhitungkan
sebagai
kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan
(SPT) Tahunan PPh. ......................................................... (6)
2. Bukti Pemungutan ini dianggap sah apabila
diisi dengan lengkap dan benar

F.1.1.33.04
r ke-1 untuk : Wajib Pajak
r ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
r ke-3 untuk : Pemungut Pajak

(3)

PPh yang Dipotong

(Rp)

(6)

Rp 750,000

Rp 750,000
….……………………

13 ……. (4)

4 2 - 0 0 0
a dan Cap

................. (6)
 Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelay
Lembar ke-3 untuk : Pemungut P

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
……………...……………………………………………….. (1)

BUKTI PEMUNGUTAN PPh PASAL 22

(OLEH BADAN USAHA INDUSTRI/EKSPORTIR TERTENTU)
Nomor : ……………………………………… (2)

NPWP : - - - - -

Nama : M A M U R R A Y A

Alamat :

Tarif Lebih
Tinggi Tarif PPh yang D
No. Uraian Harga (Rp) 100% (Tdk
ber- (%) (Rp)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Jenis Industri : Penjualan Bruto :
1. Semen Rp 350,000,000 YA 0.25% Rp
2. Kertas
3. Baja
4. Otomotif
5. ……………………………..
6. ……………………………..
Penjualan Barang yang Tergolong
Sangat Mewah : Harga Jual :
7. ……………………………..
Industri/Eksportir : Pembelian Bruto :
8. Sektor ……………………….
9. Sektor ……………………….
Badan Tertentu Lainnya :
10. ……………………………..
11. ……………………………..
JUMLAH Rp 350,000,000 Rp
Terbilang : …………………………………………………………………………………………….…………………

Ternate , 21 Agustus 2013 ……. (4)

Pemungut Pajak (5)

NPWP : 0 1 - 2 3 4 - 2 2 2 - 8 - 9

Nama : P T S U M B E R A K E
Perhatian
1. Jumlah PPh Pasal 22 yang dipungut di atas Tanda Tangan, Nama dan Cap
merupakan pembayaran di muka atas P
yang terutang untuk tahun pajak yang
bersangkutan. Simpanlah Bukti Pemungutan
ini baik-baik untuk diperhitungkan
sebagai
kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan
(SPT) Tahunan PPh. ......................................................... (6)
2. Bukti Pemungutan ini dianggap sah apabila
diisi dengan lengkap dan benar

F.1.1.33.04
r ke-1 untuk : Wajib Pajak
r ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
r ke-3 untuk : Pemungut Pajak

(3)

PPh yang Dipotong

(Rp)

(6)

Rp 1,750,000

Rp 1,750,000
….……………………

13 ……. (4)

4 2 - 0 0 0
a dan Cap

................. (6)
 Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelay
Lembar ke-3 untuk : Pemungut P

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
……………...……………………………………………….. (1)

BUKTI PEMUNGUTAN PPh PASAL 22

(OLEH BADAN USAHA INDUSTRI/EKSPORTIR TERTENTU)
Nomor : ……………………………………… (2)

NPWP : 0 1 - 1 1 1 - 2 3 4 - 8 - 9 4 2 - 0 0 0

Nama : B E T O N J A Y A

Alamat : J L D A H L I A N O 7 T E R N A T E

Tarif Lebih
Tinggi Tarif PPh yang D
No. Uraian Harga (Rp) 100% (Tdk
ber- (%) (Rp)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Jenis Industri : Penjualan Bruto :
1. Semen Rp 500,000,000 Rp
2. Kertas
3. Baja
4. Otomotif
5. ……………………………..
6. ……………………………..

Penjualan Barang yang Tergolong

Sangat Mewah :
Harga Jual :
7. ……………………………..
Industri/Eksportir : Pembelian Bruto :
8. Sektor ……………………….
9. Sektor ……………………….
Badan Tertentu Lainnya :
10. ……………………………..
11. ……………………………..
JUMLAH Rp 500,000,000 Rp
Terbilang : …………………………………………………………………………………………….…………………

Ternate , 24 Agustus 2013 ……. (4)

Pemungut Pajak (5)

NPWP : 0 1 2 3 4 - 2 2 2 - 8 - 9

Nama : P T S U M B E R A K E
Perhatian
1. Jumlah PPh Pasal 22 yang dipungut di atas Tanda Tangan, Nama dan Cap
merupakan pembayaran di muka atas P
yang terutang untuk tahun pajak yang
bersangkutan. Simpanlah Bukti Pemungutan
ini baik-baik untuk diperhitungkan
sebagai
kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan
(SPT) Tahunan PPh. ......................................................... (6)
2. Bukti Pemungutan ini dianggap sah apabila
diisi dengan lengkap dan benar

F.1.1.33.04
r ke-1 untuk : Wajib Pajak
r ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
r ke-3 untuk : Pemungut Pajak

(3)

PPh yang Dipotong

(Rp)

(6)

Rp 1,250,000

Rp 1,250,000
….……………………

13 ……. (4)

4 2 - 0 0 0
a dan Cap

................. (6)
 DEPARTEMEN
KEUANGAN R.I. DAFTAR BUKTI PEMUNGUTAN
PPh PASAL 22
DIREKTORAT
JENDERAL PAJAK

Bukti Pemungutan Nilai Obyek Paja

No. NPWP Nama
Nomor Tanggal (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 01.555.123.8.942.000 PT. Perdana Rp 100,00

2 01.342.675.8.942.000 PT. Wahana Rp 300,00
3 Makmur Raya Rp 350,00
4 01.111.234.8.942.000 Beton Jaya Rp 500,00
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
 37
38
39
40
dst.
JUMLAH Rp 1,250,00

X PEMUNGUT PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK

Tanggal
Nama P T S U M B E R A K E

NPWP 0 1 2 3 4 2 2 2 8 - 9 4 2 0 0 0 Tanda Tan

D.1.1.32.04
 Masa Pajak
/ 2 0 1 3

Obyek Pajak PPh yang

(Rp) Dipungut (Rp)
(6) (7)

100,000,000 Rp 250,000
300,000,000 Rp 750,000
350,000,000 Rp 1,750,000
500,000,000 Rp 1,250,000
 1,250,000,000 Rp 4,000,000

2 5 0 8 2 0 1 3
tanggal bulan tahun

Tanda Tangan & Cap

 DEPARTEMEN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA SPT Normal
KEUANGAN R.I.
PAJAK PENGHASILAN PASAL 22 SPT Pembetulan K

DIREKTORAT
Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan Masa Pajak
JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Pasal 22 /

BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK

1. NPWP : 0 1 2 3 4 2 2 2 - 8 9 4 2 0 0 0
2. Nama : P T S U M B E R A K E
3. Alamat : J L R A J A W A L I N O 1 2 K O T A T E R

BAGIAN B. OBJEK PAJAK

Nilai Objek Pajak PPh yang Dipung

Uraian KAP/KJS (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4)
1. Badan Usaha Industri/Eksportir 411122/100 Rp 1,250,000,000 Rp
2. Penjualan Barang yang tergolong Sangat Mewah 411122/403
3. Pembelian Barang Oleh Bendaharawan/Badan
Tertentu Yang Ditunjuk 411122/100
4. Nilai Impor Bank Devisa/Ditjen Bea dan Cukai*)
a. API 411122/100
b. Non API 411122/100
5. Hasil Lelang (Ditjen Bea dan Cukai) 411122/100
6. Penjualan Migas Oleh Pertamina / Badan Usaha
Selain Pertamina
a. SPBU/Agen/Penyalur (Final) 411122/401
b. Pihak lain (Tidak Final) 411122/100
7. ………………………………………………………………………………
JUMLAH Rp 1,250,000,000 Rp
Terbilang Empat Juta Rupiah
*) Coret yang tidak perlu
BAGIAN C. LAMPIRAN

1. Daftar Surat Setoran Pajak PPh Pasal 22 (Khusus untuk Bank Devisa, Bendaharawan/Badan Tertentu Yang Ditunjuk dan
Pertamina/Badan Usaha selain Pertamina).
2. x Surat Setoran Pajak (SSP) yang disetor oleh importir atau Pembeli Barang sebanyak: 1 lembar
(Khusus untuk Bank Devisa, Bendaharawan/Badan Tertentu Yang Ditunjuk dan Pertamina/Badan Usaha Selain Pertamina).
3. x SSP yang disetor oleh Pemungut Pajak sebanyak: 1 lembar
(Khusus untuk Badan Usaha Industri/Eksportir Tertentu, Ditjen Bea dan Cukai).
4. x Daftar Bukti Pemungutan PPh Pasal 22 (Khusus untuk Badan Usaha Industri/Importir Tertentu dan Ditjen Bea dan Cukai).
5. Bukti Pemungutan PPh Pasal 22 (Khusus untuk Badan Usaha Industri/Eksportir Tertentu dan Ditjen Bea dan Cukai).
6. Daftar rincian penjualan dan retur penjualan (dalam hal ada penjualan retur).
7. Risalah lelang (dalam hal pelaksanaan lelang).
8. Surat Kuasa Khusus.

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan Diisi Oleh Petuga
ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya SPT Masa Diterima:
beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. x Langsung dari WP
x PEMUNGUT PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui Pos

Nama P T S U M B E R A K E
Tanggal

NPWP 0 1 2 2 2 2 3 4 8 - 9 4 2 0 0 0 tanggal bulan

Tanda Tangan & Cap Tanggal 2 0 0 9 2 0 1 3 Tanda Tangan

tanggal bulan tahun
F.1.1.32.02
ormal
mbetulan Ke-
sa Pajak

N A T E

yang Dipungut
(Rp)
(4)
4,000,000

4,000,000

Oleh Petugas

ng dari WP

2 0
tahun
 SURAT SETORAN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) LEMBAR
Untuk Dilaporkan oleh

Wajib Pajak ke KPP

NPWP : 0 1 2 3 4 2 2 2 8 9 4 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : PT SUMBER AKE

ALAMAT WP : JL. RAJAWALI NO. 12 KOTA TERNATE

………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………

Uraian Pembayaran :
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
SETORAN PPH 22

4 1 1 1 2 1 1 0 0 ……………………………………………...…………………..………………………………
……………………………………………...…………………..………………………………

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

x 2 0
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
 Jumlah Pembayaran : Rp 4,000,000 Diisi dengan rupiah penuh
Terbilang : Empat Juta Rupiah
………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………………………………… Ternate , Tanggal ###
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : …………………………………………..

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 3
uk Dilaporkan oleh

ib Pajak ke KPP

……………………………………

……………………………………
……………………………………

……..………………………………
……..………………………………

Tahun Pajak

1 3
Diisi Tahun terutangnya Pajak
 Diisi dengan rupiah penuh

…………………………………………
…………………………………………

nyetor
###
angan

………………………..