ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA NY O. DI RUANG IGD RSUD SYAMSUDIN,S.H KOTA SUKABUMI

Tanggal pengkajian : 20 Desember 2018

Oleh : Kelompok 3

A. Deskripsi Klien
Klien datang pukul 21.30 WIB ke IGD RSUD. R. SYAMUDIN.SH di antar
oleh keluarga dengan kondisi mengalami penurunan kesadaran pada pemeriksaan
airway ditemukan suara nafas snoring, kemudian dilakukan tindakan pembebasan
jalan napas manual pada pukul 21.33 dan pemasangan OFA oleh perawat IGD pada
pukul 21.35.
Pukul 21.38 dilakukan pemeriksaan Breathing didapatkan frekuensi nafas
37x/menit. Klien tampak sesak. Gerakan dada simetris,saat di auskultrasi suara nafas
vesikuler, saturasi oksigen 78%. Kemudian dilakukan pemasangan oksigen dengan
NRM sebanyak 15 L/menit pada pukul 21.40 oleh mahasiswa.
Pada pukul 21.45 WIB. Dilakukan pemeriksaan sirkulasi, didaptakan Akral
Dingin, nadi 126x/menit, teraba cepat dan teratur, CRT<2 detik, TD 130/80 mmhg,
pada pukul 21.47 dilakukan tindakan pemasangan infus cairan Ringer laktat 20 tpm.
Pada pukul 22.00 dilakukan pemeriksaan disability, didapatkan klien
mengalami penurunan kesadaran, kesadaran klien somnolen dengan GCS 7 E2 M3 V2
dan dilakukan pemeriksaan reflek pupil dan lateralisasi pada pukul 22.04 dilakukan
oleh perawat IGD dengan hasil isokor lateralisasi simetris.
Pada pemeriksaan exposure tidak dilakukan karena klien bukan pasien trauma.
Pada pukul 22.10 WIB klien dilakuan kateterisasi urin untuk mengobservasi
intake output cairan
Pada pemeriksaan gastik tube klien di pasang NGT pada pukul 22.15 untuk
mencegah terjadinya aspirasi pada klien
Pada 22.22 klien dipasang heart monitor untuk melihat gambaran ekg dan
memantau tanda-tanda vital TD 125/85, N 108x/menit, RR 22x/menit, suhu 36,4°C,
SpO2 99%. Pada pemeriksaan Imaging dilakukan pemeriksaan rongent pada pukul
23.10
Pada pukul 23.45 WIB klien keruang ICU untuk dilakukan perawatan
lanjutan.

B. Informasi pra hospital

Keluarga mengatakan klien mengalami sesak sejak siang hari, ketika malam
hari klien tiba-tiba sulit untuk bicara dan kesadaran menurun,kemudian
keluarganya membawa klien ke RSUD.R,SYAMSUDIN.SH. keluarga
mengatakan klien sebelumnya memiliki penyakit paru ( TB ) namun
pengobatan tidak tuntas.

Biodata klien
 Nama : Ny O

Usia : 54 thn

Tgl masuk : 19 Desember 2018

Respon petugas IGD : pada saat klien datang ke Rumah sakit, perawat IGD langsung
membawa klien ke ruangan Resusitasi utuk seegera dilakukan tindakan

C. Survei primer

DATA Action Respon

Airway Pukul 21.33 Pukul 21:34
Pukul 21.32 Dilakuakan pembebaskan suara snoring masih
DS : klien mengalami jalan nafas manual chinlift terdengar
penurunan kesadaran oleh Mahasiswa D
pukul 21.36
DO : terdengar suara Pukul 21.35 suara snoring hilang, suara
snoring, napas masih ada Dilakukan pemasangan napas bersih
namun tidak lancar, OFA oleh perawat IGD
sianosis bibir + Airway clear

Dx : bersihan jalan nafas

tidak efektif karena
jatuhnya pangkal lidah
kebelakang
Breathing Pukul 21.40 Pukul 21:43
Pukul 21.38 Dilakukan pemasangan RR 24x/menit terdapat
DS : klien mengalami oksigen NRM sebanyak saturasi O2 99%
penurunan kesadaran 15L/menit oleh mahasiswa NRM terpasang
A
DO : frekuensi nafas klien Breathing clear
37x/menit, klien tampak
sesak,SpO2 78%, gerakan
simetris, suara paru
vesikuler,perkusi sonor,
peningkatan dinding dada
+, pch +

DX : pola nafas tidak

efektif

Circulation Pukul 21.47 Pukul 21.55

Pukul 21.45 Dilakukan pemasangan TD : 120/800 mmhg
DS : klien mengalami infus dengan cairan Ringer N : 105x/menit
penurunan kesadaran Laktat 20 TPM oleh Crt < 2 detik
mahasiswa D
DO : akral dingin, nadi Circulation Clear
126x/menit teraba cepat
dan teratur, CRT <2 detik,
TD 130/80 mmhg

DX: Gangguan perfusi

jaringan perifer
Disabilitas Pukul 22:00 WIB Pukul 22.01
Pukul 21.58 Dilakukan pemeriksaan GCS klien 7 ( E2 M3 V2 )
DS : klien mengalami GCS untuk melihat tingkat
penurunan kesadaran kesadaran oleh mahasiswa Pukul 22.05
A pupil dan lateralisasi pupil isokor, reflek +,
DO : kesadaran dengan ukuran 3 mm
GCS 7 ( E2 M3 V2 ) pupil Pukul 22.04
isokor, ukuran pupil 3 Dilakukan pemeriksaan
mm. reflek pupil dan lateralisasi
oleh perawat IGD
DX : gangguan Perfusi
jarigan serebral
Exsposures

Karena klien bukan pasien - -

trauma maka tidak
dilakukan eksposure
Folley kateter Pukul 22.10 Pukul 22.15
Pukul 22.08 Dilakukan kateterilasasi output cairan klien ±300
DS: klien mengalami urine untuk mengobservasi cc, berwarna kuning jernih
penurunan kesadaran intake output urine oleh
mahasiswa A
DO : Ditemukan distensi
kandung kemih, terpasang
infus RL 20 tpm

DX: resiko ketidak

seimangan intake-output
cairan
Gaster tube Pukul 22.15 Pukul 22.20
Pukul 22.14 Dilakukan tindakan Tidak terjadi aspirasi,
DS klien mengalami pemasangan NGT oleh NGT terpasang
penurunan kesadaran perawat IGD

D0 :terpasang NRM, refek

muntah -

DX : Resiko Aspirasi
Heart Monitor Pukul 22.22 Pukul 22.25
 Pukul 22.21 Dilakukan pemasangan TD: 125/85mmhg
DS : tidak mempunyai elektroda oleh mahasiswa N: 108/menit
riwayat jantung, klien A RR: 22x/menit
penurunan kesadaran SPO2 : 99%
DO : TD 120/80 mmhg, Suhu : 36,4° C
ND : 110x/menit, RR 23
x/menit, spo2 99%, suhu
36,4°C
DX:-

Pukul 22.50 keluarga Pukul 23.10

mengatakan klien Dilakukan rongten oleh
memiliki penyakit paru petugas radiologi
namun pengobatan tidak
tuntas

D. Survey Sekunder
1.Ample /kompak
A : keluarga mengatakan klien tidak mempunyai alergi terhadap obat maupun
makanan
M : klien tidak mengkonsumsi obat apapun sebelum terjadi sesak
P : keluarga mengatakan klien pernah memiliki penyakit paru (TB) namun
pengobatan tidak tuntas
L : klien terakhir makan nasi dan sayur sop ayam
E : pada siang hari klien sesak berat dan ketika malam harinya klien tidak bisa
bicara dengan kesadaran klien menurun

2. Pemeriksaan Fisik Head to toe pukul 23.00

a. Kepala : bulat, penyebaran rambut merata, lesi -
b. Wajah : Simetris, lesi -
c. Mata : simetris, konjungtiva an anemis, sclera an ikterik
d. Hidung : Simetris, PCH (-), tidak ada secret
e. Telinga : Simetris, tidak terdapat pengeluaran cairan
f. Mulut : Simetris, mukosa bibir lembab
g. Leher : tidak terdapat peningkatan jpv, pembesaran kelenjar tiroid -
h. Dada : tidak terdapat retaksi dinding dada, tidak ada krepitasi, bentuk
simetries tidak terdapat jejas, bunyi jantung lup-dup
i. Abdomen : simetris, tidak terdapat distensi abdomen, tidak terdapat
jejas,bising usus 10x/menit
j. Ektremitas : kekuatan otot tidak dikaji, CRT <2 detikt terpansang infus
ditangan kiri, tidak ada polidaktil atau sindaktili
k. Genetalia : lesi -, benjolan -, tidak ada hematum perineum

3. Terapi Obat
 No Nama Obat Dosis Rute

1 Ceftriaxone 1x2 gr Iv

2 Dexametaxone 2x5 mg Iv

3 Gentamicin 3x50 mg Iv

4 Ringer Lakat 20 tpm Iv/infus

4. Observasi

Waktu Tekanan Darah Nadi Suhu Respirasi SP02

23.30 121/78 mmhg 102 x/menit 36,5°C 23 x/menit 99 %

24.00 125/84 mmhg 108 x.menit 36,5°C 22 x/menit 99 %

01.30 122/80 mmhg 105 x/menit 36,6°C 22 x/memit 99 %

02.00 120/87 mmhg 111 x/menit 36,7°C 21 x/menit 99 %

02.30 124/75 mmhg 104 x/menit 36,8°C 21 x/menit 99 %

03.00 121/86 mmhg 105 x/menit 36,8°C 20 x/menit 99 %

03.30 122/78 mmhg 103 x/menit 36,8°C 21 x/menit 99 %

5. Rujuk

Alasan rujuk : untuk perawatan lebih lanjut

Tempat rujukan : ICU

Petugas yang dirujuk : perawat IGD

Sarana yang dipakai : blankar dan tabung O2

Keadaan saat dirujuk : penurunan kesadaran, terpasang OFA, NRM 10L/ menit, terpasang
kateter dan selang NGT

E. Pembahasan

Proses keperawatan yang dilakukan pada Ny.O dengan penurunan kesadaran

sebagian besar sudah sesuai dengan teori, namun masih ada beberapa yang kurang
sesuai teori.

Pada masalah Airway Ny.O ditemukan suara napas snoring,lalu dilakukan

pembebasan jalan napas dengan cara manual chin-lift dan dipasang orofaringeal
airway (OFA), pemasangan ofa sudah sesuai dengan teori, sebelum dilakukan
pemasangan, dilakukan pengukuran terlebih dahulu dari ujung mulut hingga ujung
telinga, menurut john pemasangan ofa sebelum pemasangan alat dianjurkan untuk
melakukan cara membuka jalan nafas secara manual seperti jawtrush, headtill,
chinlift, ukuran ofa sangat bepengaruh pada pembukaan jalan nafas, karena jika
ukuran terlalu kecil akan mengakibatkan lidah terdorong sedangkan bila terlalu besar
dapat menyumbat trachea ( John.A, 2013 ).

Pada masalah breathing perawat IGD tindakan yang dilakukan sudah sesduai
dengan teori, saat pemasangan selang O2 perawat IGD sudah melakukan pengecekan
SPO2 terlebih dahulu sebelum memberikan terapi O2 terhadap klien. Gunanaya yaitu
untuk memberikan O2 secara tepat sesuai dengan kebutuhan klien karena dampak
pemberian O2 yang kurang dapat mengakibatkan hipoksia dan pemberian O2 secara
berlebih dapat mengakibatkan keracunan O2. (John.A, 2013).

Pada masalah circulasi pada Ny. O kurang sesuai dengan teori karena klien
terdapat tanda syok seperti akral dingin, takikardi, dan tekanan darah tinggi akan
tetapi klien hanya diberi terapi infus 1 line cairan kristaloid RL 20tpm. Seharusnya
ketika ada klien datang dengan tanda-tanda syok sesuai teori harus diberi terapi infus
kristaloid 2 line yang telah dihangatkan terleih dahulu (PPGD, 2016).

Pada masalah disability dilakukan pemeriksaan GCS (E2 M3 V2) dilakukan

juga pemeriksaan pupil di dapatkan hasil simetris, ukuran pupil 3/3mm, reflek cahaya
(+). Proses pemeriksaan sudah sesuai dengan teori yaitu dengan menggunakan suara,
rangsang nyeri dan untuk pemeriksaan pupil menggunakan penlight (Yayasan
Ambulan Darurat, 2012).

Pada masalah exposure klien tidak dilakukan pemeriksaan, hal ini tidak
dilakukan karena klien bukan pasien trauma, sesuai dengan teori yang ada (Yayasan
Ambulan Darurat, 2012).

Pada pemeriksaan foley kateter tindakan yang dilakukan untuk mengobservasi

cairan, namum pada prosedur yang dilakukan menggunakan handscoon bersih, hal ini
kurang sesuai dengan teori yang disebutkan dalam Jhon (2012) pemasangan
sebaiknya menggunakan handscoon steril agar mencegah terjadinya resiko infeksi.

Pada masalah gastrik tube, dilakukan pemasangan NGT untuk mencegah

terjadinya aspirasi, kembung dan untuk mengeluarkan kotoran dari lambung,
pemasangan NGT sudah sesuai dengan teori yaitu dengan mengektensikan kepala lalu
dilakukan pengukuran pada selang dari mulut ke telinga kemudian ke sternum
(PPGD, 2016). Pada heart monitor, bila melihat pada tindakan yang telah dilakukan
sudah sesuai dengan teori yaitu untuk memantau tanda-tanda vital klien dan
memantau gambaran jantung. Pada masalah imageri klien dilakukan pemeriksaan foto
thorak (rongent) hal ini sesuai dengan SOP yaitu untuk membantu dalam menentukan
diagnosis klien. Setelah dilakukan observasi selama 3 jam 30 menit klien dirujuk ke
ruang ICU untuk mendapatkan perawatan lanjutan, klien di rujuk oleh perawat IGD
dengan keadaan klien masih penurunan kesadaran, masih terpasang OFA,NGT, dan
kateter, di rujuk menggunakan blangkar dan tabung oksigen.
 DAFTAR PUSTAKA

Boswick, Jhon A (2013). Perawatan Gawat Darurat.Jakarta:EGC

Jhon Adams.(2016).Oropharingeal Airway (OFA) inscmon. Makalah (onunc)

Tersedia di : Https://cs.scribd.com/document/378562392/oropharingeal-airway-
docx. Diakses pada 22 Desember 2018

PPGD.(2016).Pertolongan Pertama Gawat Darurat. Makalah (onunc).

Tersedia di : Hsaf/2017/03/PPGD.htm!?m=1. Diakses pada 22 Desember 2018

Yayasan Ambulan Darurat.(2012).Paper Innitial Assesment. Makalah (onunc)

Tersedia di tadundas.busel.com/2012/02/paper-innitial-assesment.htm?m=1.
Diakses pada 22 Desember 2018