Anda di halaman 1dari 11

CHEKLIST AREA MEDIS DAN KEPERAWATAN

No Materi Penyakit dalam 1 Penyakit dalam 2 Bedah


1 Jumlah tempat tidur yang tersedia
2 Jumlah tempat tidur yang terisi
3 Jumlah tempat tidur yang kosong
4 Jumlah perawat jaga
5 Ketersediaan Dokter DPJP
6 Pasien dengan perawatan total
( perawatan kolaborasi )

7 Pasien dengan hari rawat lama


8 Pasien dengan penundaan
pelayanan

9 Ketersediaan alat kesehatan dan


penunjang lainnya

10. Jumlah pasien yang akan dilakukan


operasi
11 Jumlah pasien yang akan di rujuk
( Internal dan ekternal )
12 Kebutuhan pasien akan edukasi
13 Kelengkapan list rekam medis
pasien serta implementasi Standrt
akreditasi
14 Lain lain
-
-
-
-
-
No Materi Ruang anak Perinatologi Kebidanan
1 Jumlah tempat tidur yang tersedia
2 Jumlah tempat tidur yang terisi
3 Jumlah tempat tidur yang kosong
4 Jumlah perawat jaga
5 Ketersediaan Dokter DPJP
6 Pasien dengan perawatan total
( perawatan kolaborasi )

7 Pasien dengan hari rawat lama


8 Pasien dengan penundaan
pelayanan

9 Ketersediaan alat kesehatan dan


penunjang lainnya

10. Jumlah pasien yang akan dilakukan


operasi
11 Jumlah pasien yang akan di rujuk
( Internal dan ekternal )
12 Kebutuhan pasien akan edukasi
13 Kelengkapan list rekam medis
pasien serta implementasi Standrt
akreditasi
14 Lain lain
-
-
-
-
-
No Materi Ugd maternal Ugd umum Icu
1 Jumlah tempat tidur yang tersedia
2 Jumlah tempat tidur yang terisi
3 Jumlah tempat tidur yang kosong
4 Jumlah perawat jaga
5 Ketersediaan Dokter DPJP
6 Pasien dengan perawatan total
( perawatan kolaborasi )

7 Pasien dengan hari rawat lama


8 Pasien dengan penundaan
pelayanan

9 Ketersediaan alat kesehatan dan


penunjang lainnya

10. Jumlah pasien yang akan dilakukan


operasi
11 Jumlah pasien yang akan di rujuk
( Internal dan ekternal )
12 Kebutuhan pasien akan edukasi
13 Kelengkapan list rekam medis
pasien serta implementasi Standrt
akreditasi
14 Lain lain
-
-
-
-
-
No Materi Viv Ruang operasi
1 Jumlah tempat tidur yang tersedia
2 Jumlah tempat tidur yang terisi
3 Jumlah tempat tidur yang kosong
4 Jumlah perawat jaga
5 Ketersediaan Dokter DPJP
6 Pasien dengan perawatan total
( perawatan kolaborasi )

7 Pasien dengan hari rawat lama


8 Pasien dengan penundaan
pelayanan

9 Ketersediaan alat kesehatan dan


penunjang lainnya

10. Jumlah pasien yang akan dilakukan


operasi
11 Jumlah pasien yang akan di rujuk
( Internal dan ekternal )
12 Kebutuhan pasien akan edukasi
13 Kelengkapan list rekam medis
pasien serta implementasi Standrt
akreditasi
14 Lain lain
-
-
-
-
-
CHEK LIST MPP AREA FARMASI

No Materi Depo ugd Apotik rawat jalan dan gudang apotik


1 Stok obat rawat jalan dan rawat
inap

2. Stok obat emergensi

3 Ketersedian alkes dan penunjang


medis

4 Suhu ruangan tempat


penyimpanan obat
5 Tenaga apoteker dan asisten
apoteker yang bertugas

6. Lain lain
-
-
-
-
No Materi Ipfrs
1 Ketersedian fasilitas air bersih

2. Ketersedian fasilitas listrik

3 Ketersedian oksigen

4. Lain lain
-
-
-
-
No Materi Radiologi
1 Jumlah petugas jaga radiologi

2. Jumlah film radiologi yang tersedia


( Film besar Dan film Kecil )

3 Efektifitas alat radiologi

4 Ketersediaan alat kesehatan dan


penunjang lain
5. Ketersediaan dokter penanggung
jawab
4. Lain lain
-
-
-
-
No Materi Laboratorium Utdrs
1 Jumlah petugas jaga Pagi : Pagi :
Sore : Sore :
Malam : Malam :
2 Ketersedian dokter penanggung jawab
3 Ketersediaan reagen pemeriksaan

4 Ketersediaan alkes dan penunjang


lainnya
5 Permintaan tranfusi darah A(+)=
B(+) =
O(+)=
AB (+) =
Lain lain

6. Ketersedian darah di bank darah A(+) =


B(+) =
O(+)=
AB (+) =
Lain lain
No Materi Poli kllinik
1 Ketersediaan dokter di poli klinik

2 Adanya penundaan pelayanan di


Poli klinik rawat jalan

3 Adanya pembatasan pelayanan di


poli klinik

4 Ketersediaan alat kesehatan dan


penunjang lain

5. Jumlah petugas jaga poliklinik


rawat jalan

4. Lain lain
-
-
-
-
No Materi CCSD
1 Kesiapan alat untuk melakukan
pelayanan

3 Permintaan pelayanan dari


ruangan

3 Kepatuhan petugas dalam


menjaga mutu pelayanan
( Meliputi standrt kerja di ruang
ccsd )
4 Ketersediaan alat kesehatan dan
penunjang lain

5. Jumlah petugas jaga poliklinik


rawat jalan

4. Lain lain
-
-
-
-
No Materi Gizi
1 Permintaan pelayanan gizi

2 Pasien yang memerlukan diet


secara total

3 Ketersediaan alat kesehatan dan


penunjang lain

4 Jumlah petugas jaga gizi

5 Lain lain
-
-
-
-

No Materi Loudry
1 Permintaan pelayanan londry

4 Ketersediaan alat kesehatan dan


penunjang lain

5. Jumlah petugas jaga llundry

4. Lain lain
-
-
-
-