Anda di halaman 1dari 29

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

A. Identitas Klien dan Keluarga


1. Identitas klien
Nama : Tn. A
Umur : 24 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Lubang panjang kamang baru sawahlunto
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. R
Pekerjaan : petani
Alamat : lubang panjang kamang baru sawahlunto
Hubungan : Saudara

b. Diagnosa dan informasi medik yang penting waktu masuk


Tanggal masuk : 07 Mai 2018
No. Medical record : 01005481
Ruang rawat : Trauma Center 3
Diagnosamedik :Fraktur tibia fibulla 1/3 dextra tertutup
Yang mengirim/merujuk : RSUD Sawahlunto
Alasan masuk : nyeri pada kaki sebelah kanan yang fraktur

c. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
1) Keluhan utama masuk
Pasien datang ke RSUP. Dr. M. Djamil padang melalui IGD Pada
tanggal 07 Mai 2018 jam 12.30 WIB rujukan dari RSUD
Sawahlunto. Pasien masuk rumah sakit karena kecelakaan motor
yang dikendarai oleh pasien dan pasien mengalami luka lecet pada
bagian tangan dan serta mengalami fraktur pada bagian tungkai
kanan. Pasien merasa nyeri pada bagian area fraktur. Pasien pindah
ke ruangan trauma center pada tanggal 07 Mei 2018.
2) Keluhan saat ini (waktu pengkajian ) :
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 09 Mai 2018 pukul
11.00 WIB pasien mengatakan merasakan nyeri pada kaki sebelah
kanan yang mengalami fraktur. Nyeri bertambah apabila bagian
fraktur digerakkan dan pada saat dibersihkan, nyeri terasa
berdenyut, nyeri hilang timbul dengan skala nyeri 6. Ekstremitas
atas kanan pasien terpasang inj. Pump. Klien juga mengeluh sulit
tidur karena nyeri yang dirasakan dan ruangan yang yang bising.
Selain itu pasien juga sulit beraktivitas karena bagian fraktur akan
bertambah nyeri saat digerakkan. Pasien rawatan hari kedua.

b. Riwayat kesehatan yang lalu


Pasien mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya

c. Riwayat kesehatan keluarga


Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
memiliki riwayat penyakit keturunan seperti Jantung, DM, Hipertensi
dan lainnya.

d. Kebutuhan dasar
a. Makan
Sehat : Makan 3x sehari dengan nasi, lauk pauk dan sayur,
pasien menghabiskan porsi makanannya.
Sakit : pasien mendapatkan diit makanan biasa dan pasien
menghabiskan makanannya ½ porsi

b. Minum
Sehat :Minum pasien ± 6-7 gelas perhari dan 1 gelas teh dipagi
hari
Sakit :Minum ± 5-6 gelas perhari dan 1gelas susu dipagi hari

c. Tidur
Sehat :Istirahat dan tidur pasien sebelum sakit 6-7 jam/hari
Sakit :Pasien tidur kurang dari 6 jam/hari

d. Mandi
Sehat : pasien mengatakan mandi 2x/hari
Sakit :pasien mandi lap 1x/hari dan kadang tidak mandi.

e. Eliminasi
Sehat :BAK ±5-6x/hari dan BAB ±1x sehari tanpa ada masalah
BAK dan BAB
Sakit : BAK ± 4-5x/hari menggunakan pispot dan dibantu
keluarga. Pasien belum pernah BAB selama dirawat di
rumah sakit

f. Aktifitas pasien
Sehat :Pola aktivitas dan latihan pasien sebelum sakit dapat
beraktivitas secara mandiri.
Sakit :Pada saat sakit, aktivitas pasien dibantu keluarga dan
perawat.

e. Pemeriksaanfisik
a. Tekanandarah : 120/60
b. Suhu : 36,7 C
c. Nadi : 92 x/menit
d. Pernafasan : 20 x/menit
e. Skala Nyeri : skala 6
f. Kepala : kepala simetris, kondisi kepala normal,
tidak ada pembengkakan, tidak ada lesi/luka, rambut bersih dan tidak
mudah rontok.
g. Telinga : telinga simetris kiri kanan, tidak ada
serumen pada telinga, tidak ada kelainan dan pendengaran baik
h. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik
i. Hidung :Hidung simetris, bersih, tidak ada
pernapasan cuping hidung.
j. Mulut :Bibir tidak sianosis, mukosa bibir lembab
k. Leher :Vena jugularis tidak teraba
l. Thorak,
Paru, I :dinding dada simetris kiri dan kanan, tidak ada tarikan
dinding dada.
P :fremitus kiri dan kanan sama
P : bunyi sonor
A :bunyi paru terdengar vesikuler
Jantung, I: iktus kordis tidak terlihat
P : iktus kordis teraba satu jari di RIC 5,
P: terdengar pekak
A: bunyi jantung reguler
m. Abdomen
Inspeksi :simetris, tidak ada distensi abdomen
Palpasi : hepar tidak teraba, tidak ada pembengkakan
Perkusi : terdengar tympani
Auskultasi : bising usus terdengar

n. Kulit : turgor kulit baik


o. Ekstermitas
Atas :CRT <2 dtk, kekuatan otot kiri dan kanan 5:5,terdapat luka
lecet sebelah bahu kiri dan tidak oedem.
Bawah : Terdapat kaki kanan terpasang gips, dan fraktur pada tibia
fibulla 1/3 dextra tertutup. Kekuatan otot kanan dan kiri 1:5, capillary
refill besar dari 2 detik.

f. Data Psikologis
a. Status Emosional : Pasien tampak tenang
b. Kecemasan : Pasien tampak tidak terlalu cemas
c. Pola koping : Pasien dapat mengontrol nyeri
d. Gaya komunikasi : Pasien dapat berkomunikasi dengan
pasien lain dan keluarga
e. Konsep diri : Pasien pasien dapat menerima keadaannya
saat ini

g. Data sosial : Pasien merupakan seorang


pengangguran,
dan suka bersosialisasi dengan orang
sekitar dan aktif dengan kegiatan
sekitarnya.
h. Data spiritual : Pasien menganut agama islam dan
sholat 5
waktu sehari semalam.
i. Pemeriksaan laboratorium / pemeriksaanpenunjang

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

07 Mei 2018 Hematologi


Hemoglobin 13.8 gr/dl 12-16
Leukosit 12.540 /mm 5000-10000
Trombosit 344.000 /mm 150.000-400.000
Hematokrit 43 % 37-43
PT 11.6 Detik 9.2-12.4
APTT 38.2 Detik 28.4-39.0

09 Mei 2018 Hematologi


Hemoglobin 12.5 gr/dl 12.16
Leukosit 6.580 /mm 5000-10000
Trombosit 238.000 /mm
150.000-400.000
Hematokrit 32 %
37-43
a. Pemeriksaandiagnostik:
Pemeriksaanradiologi:

j. Program terapi
Tanggal NamaObat Dosis Cara
09 - 14 Mei 2018 Ceftriaxone 2 x 1gr IV
Ranitidin 2 x 50mg IV
ketorolac 3x1 gr IV

k. CatatanTambahan:

Padang, Mei 2018

( )
ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Tn. A
NO. RM : 01005481
No DATA Masalah Etiologi
1. Data Subyektif : Nyeri Akut Agen Cidera Fisik.
a. Pasien mengatakan terasa nyeri pada kaki sebelah kanan
b. P (provocate): nyeri ketika digerakkan, skala nyeri 6, Q
(quality): nyeri dirasakan berdenyut, R (region): nyeri pada
kaki tungkai kanan, T (time): nyeri hilang timbul.

Data Obyektif
a. Pasien tampak meringis
b. Pasien tampak gelisah
c. Tanda-tanda vital: tekanan darah 120/60 mmhg, nadi
92x/menit, pernafasan 20x/menit, suhu 36.7 C
2. Data Subyektif : Hambatan mobilitas fisik Gangguan
a. pasien mengatakan tidak mampu melakukan aktivitas seperti neuromuscular (nyeri).
biasa
b. pasien mengatakan aktivitas dibantu keluarga dan perawat
c. pasien mengatakan kaki sebelah kanan nyeri apabila
digerakkan.
Data Obyektif:
a. kaki sebelah kanan pasien terpasang gips
b. aktivitas dibantu perawat dan keluarga
c. pasien BAB dan BAK menggunakan pispot.
d. Pasien tidak dapat berjalan
3. Data Subyektif : Gangguan pola tidur Ketidaknyamanan.
a. Pasien mengatakan sulit tidur,
b. Pasien mengatakan sering terbangun dimalam hari karena
merasa nyeri pada bagian kaki yang fraktur dan suasana
ruangan yang bising

Data Obyektif :
a. Pasien tidur kurang dari 5 jam
b. Pasien tampak lemah (tidak segar) saat bangun tidur
c. Nyeri pada kaki terasa bertambah berat saat malam hari

DAFTAR DIAGNOSA
NAMA PASIEN : Tn. A
NO. RM : 01005481
TanggalMuncul No DiagnosaKeperawatan TanggalTeratasi TandaTangan
09 Mei 2018 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik.
09 Mei 2018 3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuscular (nyeri)
09 Mei 2018 4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan
ketidaknyamanan.
PERENCANAAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn.A
NO. RM : 01005481
PerencanaanKeperawatan
No DiagnosaKeperawatan
Tujuan (NOC) Intervensi(NIC)
1. Nyeri akut berhubunga Perencanaan untuk diagnosa keperawatan Berdasarkan tujuan tersebut, peneliti membuat
n dengan agen cidera pertama yaitu nyeri akut berhubungan rencana tindakan yaitu
dengan agen cidera mempunyai tujuan Manajemen nyeri lakukan
(NOC) nyeri terkontrol dengan kriteria hasil: a) Pengkajian nyeri komprehensif PQRST
a) Mengenali kapan nyeri terjadi secara (Provoking Incident, Quality of pain, Region,
konsisten, Severety of Pain, Time)
b) Menggambarkan faktor penyebab nyeri, b) Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri,
c) Menggunakan tindakan pengurangan nyeri c) Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
tanpa analgesic secara konsisten, menangani nyerinya dengan tepat,
d) Melaporkan perubahan terhadap gejala d) Ajarkan teknik non-farmakologis (seperti:
nyeri, melaporkan gejala yang tidak teknik relaksasi nafas dalam),
terkontrol, dan melaporkan nyeri yang e) Gunakan pengontrolan nyeri sebelum nyeri
terkontrol. bertambah berat,
f) Pastikan pemberian analgesic dan atau
Nyeri berkurang, dengan kriteria hasil: strategi nonfarmakologis sebelum dilakukan
a) Tidak ada nyeri yang dilaporkan prosedur yang menimbulkan nyeri,
b) Tidak ada ekspresi nyeri wajah g) Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
c) Tidak ada keringat berlebih membantu penurunan nyeri,
d) Mengerang dan menangis h) Berikan informasi yang akurat untuk
e) Frekuensi nafas normal meningkatkan pengetahuan dan respon
f) Tekanan darah normal dan denyut nadi keluarga terhadap pengalaman nyeri,
radial normal i) Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
pernafasan dengan tepat,
Identifikasi kemungkinan penyebab
perubahan tanda-tanda vital.
2. Hambatan mobilitas Perencanaan untuk diagnosa keperawatan Berdasarkan tujuan tersebut, intervensi yang
fisik berhubungan kedua yaitu hambatan mobilitas fisik dilakukan untuk hambatan mobilitas fisikyaitu
dengan gangguan berhubungan dengan gangguan Peningkatan mekanika tubuhdengan
neuromuscular (nyeri) neuromuscular (nyeri)mempunyai tujuan a) Kaji pemahaman pasien mengenai mekanika
(NOC) fisik ambulasi dapat dilakukan dengan tubuh dan latihan (mendemon-strasikan
kriteria hasil: kembali teknik melakukan aktivitas sehari-
a) dapat berjalan dengan langkah yang hari,
efektif, b) Bantu keluarga dan pasien untuk
b) dapat berjalan dengan pelandan dapat mengidentifikasi latihan postur yang sesuai,
menopang berat badan. c) bantuan perawatan diridengan monitor
Pergerakan normal dengan kriteria hasil: kemampuan merawat diri secara mandiri,
a) keseimbangan tidak terganggu, d) monitor kebutuhan pasien terkait alat-alat
b) cara berjalan tidak terganggu, kebersihan,
c) pergerakan sendi normal, e) berikan bantuan sampai pasien dapat
d) dapat bergerak dengan mudah, melakukan kegiatan secara mandiri,
e) gerakan otot tidak terganggu. ciptakan rutinitas aktivitas perawatan diri
danterapi aktivitasdengan
a) Pertimbangkan kemampuan pasien dalam
berpartisipasi melalui aktivitas spesifikdengan
bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang dapat dilakukan dan yang ingin
dilakukan,
b) ciptakan lingkungan yang amandanmonitor
respon emosi, fisik, social dan spiritual
terhadap aktivitas.
3. Gangguan pola tidur Perencanaan untuk diagnosa keperawatan Berdasarkan tujuan tersebut, intervensi yang
berhubungan dengan gangguan pola tidur berhubungan dengan dilakukan untukgangguan pola tidur
ketidaknyamanan ketidaknyamanan mempunyai tujuan (NOC) berhubungan dengan ketidaknyamananyaitu
tidurpasien terpenuhi dengan kriteria hasil: peningkatan tidur dengan
a) jam tidur tidak terganggu, pola tidur tidak a) tentukan pola tidur/aktivitas pasien,
terganggu, b) perkirakan siklus tidur pasien, bantu untuk
b) kualitas tidur tidak terganggu, tidur dari menghilangkan situasi stress sebelum tidur,
awal sampai habis di malam hari secara c) monitor makanan sebelum tidur dan intake
konsisten, minuman yang dapat
c) perasaan segar setelah tidur, memfasilitasi/mengganggu tidur dan
d) tidak ada nyeri, tidak ada gangguan d) berikan informasi mengenai teknik untuk
aktivitas fisik, meningkatkan tidur.
e) tidak ada gangguan aktivitas sehari-hari.
Manajemen lingkungan (kenyamanan) dengan
a) tentukan tujuan pasien dan keluarga dalam
mengelola lingkungan dan kenyamanan yang
optimal,
b) hindari gangguan yang tidak perlu dan
berikan untuk waktu istirahat,
sediakan lingkungan yang aman dan bersih dan
fasilitasi tindakan-tindakan kebersihan untuk
menjaga kenyamanan pasien.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN


NAMA PASIEN : Tn. A
NO. RM :01005481
Tang DiagnosaKeper
ImplementasiKeperawatan EvaluasiKeperawatan (SOAP) Paraf
gal awatan
09 Nyeri akut - Melakukan pengkajian nyeri , Subyektif :
Mei berhubungan lokasi nyeri, penyebab nyeri dan - pasien mengatakan nyeri masih terasa, nyeri
2018 dengan agen waktu terjadi nyeri dirasakan ketika digerakkan, skala nyeri 5,
cidera fisik. - Mengajarkan pasien menangani nyeri dirasakan berdenyut, nyeri pada kaki
nyeri dengan teknik kanan bagian bawah, nyeri hilang timbul.
nonfarmakologis yaitu teknik
relaksasi nafas dalam untuk Obyektif :
mengurangi nyeri - pasien tampak masih meringis
- Menganjurkan pasien untuk - Tanda-tanda vital: tekanan darah 120/80
istirahat cukup dan memonitor mmhg, nadi 86x/menit, pernafasan 20x/menit,
tanda-tanda vital pasien. suhu 36,6 c.

Analyse :
Masalah belum teratasi ditandai dengan masih
terdapatnya nyeri pada pasien.

Planning:
Intervensi dilanjut-kan
- Mengkaji nyeri secara komprehensif
- Menganjurkan nafas dalam untuk mengatasi
nyeri
- Menganjurkan untuk istirahat
- Memonitor TTV
09 Hambatan - Membantu perawatan diri pasien Subyektif :
Mei mobilitas fisik - Menganjurkan keluarga untuk - Pasien mengatakan tidak mampu melakukan
2018 berhubungan membantu kebutuhan pasien aktivitas seperti biasa
dengan seperti membantu pasien BAK - Pasien mengatakan kaki kanan masih nyeri
gangguan dengan Pispot apabila digerakkan.
neuromuscular - Memberikan bantuan sampai -
(nyeri) pasien dapat melakukan kegiatan Obyektif:
secara mandiri - Kaki kanan pasien terpasang gips
- Menciptakan lingkungan yang - Aktivitas dibantu perawat dan keluarga
aman dan memonitor respon - Pasien tidak bisa ke kamar mandi dan pasien
emosi, fisik, social dan spiritual BAB dan BAK menggunakan pispot
terhadap aktivitas.
Analyse:
Masalah belum teratasi ditandai dengan pasien
belum dapat melakukan aktivitas seperti biasa
dengan mandiri.

Planning:
- Membantu perawatan diri pasien
- Memberikan bantuan sampai pasien dapat
melakukan kegiatan secara mandiri
- Menciptakan lingkungan yang
amandanmemonitor respon emosi, fisik, social
dan spiritual terhadap aktivitas.
09 Gangguan pola - Menentukan pola tidur/aktivitas Subyektif :
Mei tidur pasien - Pasien mengatakan susah tidur
2018 berhubungan - Memperkirakan siklus tidur pasien, - Pasien sering terbangun dimalam hari karena
dengan - membantu pasien untuk nyeri yang dirasakan dan suasana ruangan
menghilangkan situasi stress yang bising.
ketidaknyaman sebelum tidur -
an. - Memberikan informasi mengenai Obyektif:
teknik untuk meningkatkan tidur - Pasien tidur kurang dari 5 jam
- Menyediakan lingkungan yang - Pasien tampak lemah (tidak segar) saat
aman dan bersih bangun tidur.

Analyse :
Masalah belum teratasi, ditandai dengan belum
terpenuhinya tidur pasien.

Planning :
- Memberikan informasi mengenai teknik untuk
meningkatkan tidur.
- Menyediakan lingkungan yang aman dan
bersih
10 Nyeri akut - Mengajarkan pasien untuk Subyektif :
Mei berhubungan mengurangi nyeri - pasien mengatakan nyeri masih terasa, nyeri
2018 dengan agen - Menganjurkan pasien untuk dirasakan ketika digerakkan, nyeri dirasakan
cidera fisik. istirahat cukup berdenyut, nyeri pada kaki kanan bagian
- memonitor tanda-tanda vital pasien bawah, nyeri hilang timbul.
Obyektif :
- skala nyeri 5
- pasien tampak masih meringis
- Tanda-tanda vital: tekanan darah 110/60
mmhg, nadi 98x/menit, pernafasan 22x/menit,
suhu 36.5 C
Analyse :
Masalah belum teratasi ditandai dengan masih
terdapatnya nyeri pada pasien.
Planning:
Intervensi dilanjutkan
- Menganjurkan nafas dalam untuk mengatasi
nyeri
- Menganjurkan pasien untuk istirahat
- Memonitor TTV

10 Hambatan - Membantu perawatan diri pasien Subyektif :


Mei mobilitas fisik - Memonitor kebutuhan pasien - Pasien mengatakan masih belum mampu
2018 berhubungan terkait alat-alat kebersihan melakukan aktivitas seperti biasa
dengan - Memberikan bantuan sampai - Pasien mengatakan kaki kanan nyeri apabila
gangguan pasien dapat melakukan kegiatan digerakkan.
neuromuscu- secara mandiri
- Menciptakan lingkungan yang Obyektif:
lar (nyeri)
aman dan memonitor respon - Kaki kanan pasien terpasang gips
emosi, fisik, social dan spiritual - Aktivitas dibantu perawat dan keluarga
terhadap aktivitas. - Pasien tidak bisa ke kamar mandi dan pasien
BAB dan BAK menggunakan pispot

Analyse:
Masalah belum teratasi ditandai dengan pasien
belum dapat melakukan aktivitas seperti biasa
Planning:
- Membantu perawatan diripasien
- Memonitor kebutuhan pasien terkait alat-alat
kebersihan
- Memberikan bantuan sampai pasien dapat
melakukan kegiatan secara mandiri
- Menciptakan lingkungan yang
amandanmemonitor respon emosi, fisik, social
dan spiritual terhadap aktivitas.
10 Gangguan pola - Menentukan pola tidur/aktivitas Subyektif :
Mei tidur pasien - Pasien mengatakan susah tidur
2018 berhubungan - Memperkirakan siklus tidur pasien, - Pasien sering terbangun dimalam hari karena
dengan bantu untuk menghilangkan situasi nyeri yang dirasakan dan suasana ruangan
ketidaknyaman stress sebelum tidur yang bising.
an. - Memonitor makanan sebelum tidur
dan intake minuman yang dapat Obyektif:
- Pasien tidur kurang dari 5 jam
memfasilitasi/mengganggu tidur
- Pasien tampak lemah (tidak segar) saat
- Memberikan informasi mengenai
bangun tidur.
teknik untuk meningkatkan tidur.
- Menyediakan lingkungan yang
Analyse :
aman dan bersih
Masalah belum teratasi, ditandai dengan belum
terpenuhinya tidur pasien.

Planning :
- Menentukan pola tidur/aktivitas pasien
- Memperkirakan siklus tidur pasien, bantu
untuk menghilangkan situasi stress sebelum
tidur
- Memonitor makanan sebelum tidur dan intake
minuman yang dapat memfasilitasi/
mengganggu tidur
- Memberikan informasi mengenai teknik untuk
meningkatkan tidur.
- Menyediakan lingkungan yang aman dan
bersih
11 Nyeri akut - Mengkaji nyeri secara Subyektif :
Mei berhubungan komprehensif pasien mengatakan nyeri masih terasa, nyeri
2018 dengan agen - Menganjurkan nafas dalam untuk dirasakan ketika digerakkan, nyeri dirasakan
cidera fisik. mengatasi nyeri berdenyut, nyeri pada kaki kanan bagian bawah,
- Menganjurkan untuk istirahat nyeri hilang timbul.
- Memonitor TTV
Obyektif :
- skala nyeri 4
- pasien tampak mulai tenang
- Tanda-tanda vital: tekanan darah 120/70
mmhg, nadi 90x/menit, pernafasan 20x/menit,
suhu 36.8 c.

Analyse :
Masalah belum teratasi ditandai dengan masih
terdapatnya nyeri pada pasien.
Planning:
Intervensi dilanjut-kan
- Mengkaji nyeri secara komprehensif
- Menganjurkan nafas dalam untuk mengatasi
nyeri
- Menganjurkan untuk istirahat
- Memonitor TTV

11 Hambatan - Membantu perawatan diri pasien Subyektif :


Mei mobilitas fisik - Memonitor kebutuhan pasien terkait - Pasien mengatakan tidak mampu melakukan
2018 berhubungan alat-alat kebersihan aktivitas seperti biasa
dengan - Memberikan bantuan sampai pasien - Pasien mengatakan kaki kanan nyeri apabila
gangguan dapat melakukan kegiatan secara digerak-kan.
neuromuscular mandiri
- Menciptakan lingkungan yang Obyektif:
(nyeri)
amandanmemonitor respon emosi, - Kaki kanan pasien terpasang gips
fisik, social dan spiritual terhadap - Aktivitas dibantu perawat dan keluarga
aktivitas. - Pasien tidak bisa ke kamar mandi dan pasien
BAB/BAK menggunakan pispot

Analyse:
Masalah belum teratasi ditandai dengan pasien
belum dapat melakukan aktivitas seperti biasa

Planning:
- Membantu perawatan diripasien
- Memonitor kebutuhan pasien terkait alat-alat
kebersihan
- Memberikan bantuan sampai pasien dapat
melakukan kegiatan secara mandiri
- Menciptakan lingkungan yang
amandanmemonitor respon emosi, fisik, social
dan spiritual terhadap aktivitas.
11 Gangguan pola - Menentukan pola tidur/aktivitas Subyektif :
Mei tidur pasien - Pasien mengatakan susah tidur
2018 berhubungan - Memberikan informasi - Pasien sering terbangun dimalam hari
dengan mengenai teknik untuk karena nyeri yang dirasakan dan suasana
ketidaknyaman meningkatkan tidur. ruangan yang bising.
an. - Menyediakan lingkungan yang
aman dan bersih Obyektif:
- Pasien tidur kurang dari 5 jam
- Pasien tampak lemah (tidak segar) saat
bangun tidur.

Analyse :
Masalah belum teratasi, ditandai dengan belum
terpenuhinya tidur pasien.

Planning :
- Menentukan pola tidur/aktivitas pasien
- Memberikan informasi mengenai teknik
untuk meningkatkan tidur.
- Menyediakan lingkungan yang aman dan
bersih
12 Nyeri akut - Mengkaji nyeri secara Subyektif :
Mei berhubungan komprehensif pasien mengatakan nyeri masih terasa, nyeri
2017 dengan agen - Menganjurkan nafas dalam untuk dirasakan ketika digerakkan, nyeri dirasakan
cidera fisik. mengatasi nyeri berdenyut, nyeri pada kaki kanan bagian bawah,
- Menganjurkan untuk istirahat nyeri hilang timbul.
- Memonitor TTV
Obyektif :
- skala nyeri 4
- pasien tampak mulai tenang
- tanda-tanda vital: tekanan darah 110/80
mmHg, nadi 90x/i, pernafasan 20x/i, suhu
36,7°C.

Analyse :
Masalah belum teratasi ditandai dengan masih
terdapatnya nyeri pada pasien.

Planning:
Intervensi dilanjut-kan
- Mengkaji nyeri secara komprehensif
- Menganjurkan nafas dalam untuk mengatasi
nyeri
- Menganjurkan untuk istirahat
- Memonitor TTV

12 Hambatan - Membantu perawatan diripasien Subyektif :


Mei mobilitas fisik - Memberikan bantuan sampai - Pasien mengatakan tidak mampu
2018 berhubungan pasien dapat melakukan kegiatan melakukan aktivitas seperti biasa
dengan secara mandiri - Pasien mengatakan kaki kanan nyeri
gangguan - Menciptakan lingkungan yang apabila digerak-kan.
neuromuscular amandanmemonitor respon emosi,
(nyeri) fisik, social dan spiritual terhadap Obyektif:
aktivitas. - Kaki kanan pasien terpasang gips
- Aktivitas dibantu perawat dan keluarga
- Pasien tidak bisa ke kamar mandi dan
pasien BAB/BAK menggunakan pispot

Analyse:
Masalah belum teratasi ditandai dengan pasien
belum dapat melakukan aktivitas seperti biasa

Planning:
- Membantu perawatan diripasien
- Memonitor kebutuhan pasien terkait alat-
alat kebersihan
- Memberikan bantuan sampai pasien dapat
melakukan kegiatan secara mandiri
- Menciptakan lingkungan yang aman dan
memonitor respon emosi, fisik, social dan
spiritual terhadap aktivitas.

12 Gangguan pola - Menganjurkan pasien untuk Subyektif :


Mei tidur membayangkan hal-hal - Pasien mengatakan susah tidur
2018 berhubungan menyenangkan sebelum tidur - Pasien sering terbangun dimalam hari
dengan - Menyediakan lingkungan yang karena nyeri yang dirasakan dan suasana
ketidaknyaman aman dan bersih ruangan yang bising.
an.
Obyektif:
- Pasien tidur kurang dari 5 jam
- Pasien tampak lemah (tidak segar) saat
bangun tidur.
Analyse :
Masalah belum teratasi, ditandai dengan belum
terpenuhinya tidur pasien.
Planning :
- Menyediakan lingkungan yang aman dan
bersih
13 Nyeri akut - Mengkaji nyeri secara Subyektif :
Mei berhubungan komprehensif pasien mengatakan nyeri masih terasa, nyeri
2018 dengan agen - Menganjurkan nafas dalam untuk dirasakan ketika digerakkan, nyeri dirasakan
cidera fisik. mengatasi nyeri berdenyut, nyeri pada kaki kanan bagian bawah,
- Memastikan pemberian analgesik nyeri hilang timbul.
- Menganjurkan untuk istirahat
- Memonitor TTV Obyektif :
- skala nyeri 4
- pasien tampak sudah mampu mengontrol
nyeri
- tanda-tanda vital: tekanan darah 110/60
mmHg, nadi 88x/i, pernafasan 20x/i, suhu
36,5°C.

Analyse :
Masalah belum teratasi ditandai dengan masih
terdapatnya nyeri pada pasien.

Planning:
Intervensi dilanjut-kan
- Mengkaji nyeri secara komprehensif
- Menganjurkan nafas dalam untuk mengatasi
nyeri
- Memonitor TTV
13 Hambatan - Membantu perawatan diri pasien Subyektif :
Mei mobilitas fisik - Memonitor kebutuhan pasien terkait - Pasien mengatakan tidak mampu melakukan
2018 berhubungan alat-alat kebersihan aktivitas seperti biasa
dengan - Memberikan bantuan sampai pasien - Pasien mengatakan kaki kanan nyeri apabila
gangguan dapat melakukan kegiatan secara digerak-kan.
neuromuscular mandiri
- Menciptakan lingkungan yang Obyektif:
(nyeri)
amandanmemonitor respon emosi, - Aktivitas dibantu perawat dan keluarga
fisik, social dan spiritual terhadap - Pasien BAB?BAK menggunakan pispot
aktivitas.
Analyse:
Masalah belum teratasi ditandai dengan pasien
belum dapat melakukan aktivitas seperti biasa

Planning:
- Menciptakan lingkungan yang
amandanmemonitor respon emosi, fisik, social
dan spiritual terhadap aktivitas.
13 Gangguan pola - Menyediakan lingkungan yang Subyektif :
Mei tidur aman dan bersih - Pasien mengatakan susah tidur
2018 berhubungan - Pasien sering terbangun dimalam hari karena
dengan nyeri yang dirasakan dan suasana ruangan
ketidaknyaman yang bising.
an.
Obyektif:
- Pasien tidur kurang dari 5 jam
- Pasien tampak lemah (tidak segar) saat
bangun tidur.

Analyse :
Masalah belum teratasi, ditandai dengan belum
terpenuhinya tidur pasien.

Planning :
- Menyediakan lingkungan yang aman dan
bersih
14 Nyeri akut - Mengkaji nyeri secara Subyektif :
Mei berhubungan komprehensif pasien mengatakan nyeri masih terasa, nyeri
2018 dengan agen - Menganjurkan nafas dalam dirasakan ketika digerakkan, nyeri dirasakan
cidera fisik. untuk mengatasi nyeri berdenyut, nyeri pada kaki kanan bagian bawah,
- Memastikan pemberian nyeri hilang timbul.
analgesik
- Menganjurkan untuk istirahat Obyektif :
- Memonitor TTV - skala nyeri 4
- pasien tampak dapat mengontrol nyeri
- tanda-tanda vital: tekanan darah 120/80
mmHg, nadi 80x/i, pernafasan 20x/i, suhu
36,8°C.

Analyse :
Masalah belum teratasi ditandai dengan masih
terdapatnya nyeri pada pasien.

Planning:
Intervensi dilanjut-kan
a. Mengkaji nyeri secara komprehensif
b. Menganjurkan nafas dalam untuk
mengatasi nyeri
c. Menganjurkan untuk istirahat
d. Memonitor TTV

14 Hambatan - Menciptakan lingkungan Subyektif :


Mei mobilitas fisik yang amandanmemonitor - Pasien mengatakan tidak mampu
2018 berhubungan respon emosi, fisik, social dan melakukan aktivitas seperti biasa
dengan spiritual terhadap aktivitas. - Pasien mengatakan kaki kanan nyeri
gangguan apabila digerak-kan.
neuromuscular
Obyektif:
(nyeri)
- Kaki kanan pasien terpasang gips
- Aktivitas dibantu perawat dan keluarga
- Pasien BAB/BAK menggunakan pispot

Analyse:
Masalah belum teratasi ditandai dengan pasien
belum dapat melakukan aktivitas seperti biasa

Planning:
- Menciptakan lingkungan yang
amandanmemonitor respon emosi, fisik, social
dan spiritual terhadap aktivitas.

14 Gangguan pola - Menyediakan lingkungan yang Subyektif :


Mei tidur aman dan bersih - Pasien mengatakan tidur sudah mulai
2018 berhubungan nyenyak
dengan
Obyektif:
ketidaknyaman
- Pasien tidur 6-7 jam
an. - Pasien tampak segar saat bangun tidur

Analyse :
Masalah mulai teratasi, ditandai dengan tidur
pasien terpenuhi.

Planning :
- Menyediakan lingkungan yang aman dan
bersih