Anda di halaman 1dari 6

POMR

Nama : Tn. U Alamat : Jl. Basuki Rahmad, nganjuk


Umur : 60 Tahun Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Initial Planning
Summary of Database Clue and Cue Problem List Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Diagnosis
Identitas : Tn.U , 60  Laki-laki, -Dyspneu Dyspneu e.c - DL - Menjelaskan
- Xray thoraks Non farmakologi :
th 60 th suspect PPOK Keluhan pasien kepada pasien
MRS
 Dyspneu PA
eksaserbasi 02 nasal kanul 3 lpm dan keluarga
Keluhan Utama:  Timbul saat - Spirometri
Sesak akut dd ACOS - Sputum Vital sign tentang
aktifitas Farmakologi
- EKG
dd TB paru penyakit yang
RPS: berat - BGA
Inf. RL 14 tpm
Sesak sejak 2 bulan  Batuk Hasil diderita pasien
+ aminofilin 2 amp
yang lalu, hilang kronik pemeriksaan - Menjelaskan
Inj Cefotaxim 3x1
timbul, timbul saat produktif lab dan Xray kepada pasien
Inj Ranitidine 2x1
aktifitas berat, seperti  Wheezing Inj Dexamethasone dan
 Merokok ±
menggeh-menggeh 3x1 Efek dan efek keluargapasien
10 th , 1
jika kambuh dan samping terapi tentang rencana
hari 6 pack Nebul Combivent +
berkurang saat diagnosis,
pulmicort 3x/hari
istirahat, Sesak terapi,
bertambah berat 1 monitoring,
Codein 10mg PO
minggu ini, sudah prognosis
1.1.1
berobat ke dokter - Menyarankan
faskes tingkat I belum kepada pasien
sembuh, ,Sebelumnya untuk
sering pernah sesak -Spirometri -MRS menggunakan
- Laki-laki, -02 nasal kanul 3 lpm
seperti ini, dalam 1 th -EKG masker dan
60 th
ini sudah masuk RS -Pulse -Inf. RL 14 tpm mengajarkan
- RPD asma
+ aminofilin 2 amp
>3x karena sesak. - RPK asma oxymetri etika batuk.
- Triger Batuk -BGA
Keluhan lain:
-Nebul Combivent +
Batuk ± 1 bulan kronis
pulmicort 3x/hari
hilang timbul, dahak -Wheezing -Dyspneu
- Inj Dexamethasone
susah keluar, Panas -Dyspenua ec
3x1
(-), kaki bengkak (-), astma bronkial Keluhan pasien
nyeri dada (-), perut eksaserbasi
terasa penuh (-), nyeri akut dd ACOS
- Menjelaskan
ulu hati (-) Vital sign
kepada pasien
Nafsu makan biasa,
Hasil
Mual (-)BAK normal, dan keluarga
pemeriksaan
BAB normal tentang
lab dan Xray
penyakit yang
RPD: diderita pasien
HT (+) DM(-) sakit Efek dan efek
- Menjelaskan
jantung (-) samping terapi
kepada pasien
Kolesterol(-), Asma
dan
sudah dari kecil
RPK: keluargapasien
Asma (+) tentang rencana
HT(+) DM (-)
diagnosis,
RPSos: terapi,
Pekerjaan sebagai
monitoring,
sopir bus 10 th yang
prognosis
lalu Menyarankan
kepada pasien
Riwayat merokok
untuk
±10th, 1 hari 6 pack
menggunakan
PEMERIKSAAN
masker dan
FISIK
mengajarkan
Status generalis: etika batuk.

Kesan umum :
Sesak

TTV:
TD : 140/80 mmHg
N : 89
S : 37.3
R : 38

Kepala :

A/C/I/D : -/-/-/-
Perbesaran kelenjar
(-)

Leher :
Perbesaran kelj tiroid
(- )
JVP : tidak meningkat

Toraks :

Paru

Inpseksi : Toraks
bentuk normal.

Palpasi : Krepitasi
(-),ICS normal
Ekspansi baik dan
simetris, fremitus
taktil menurun

Perkusi : Bunyi paru


hipersonor, batas
jantung normal,

Auskultasi :Mengi (-),


ronchi (-), Peranjakan
> 2 jari.
Wheezing +/+ , Rh
-/-, Ekspirasi
memanjang +/+

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis


tidak terlihat, tak
tampak pulsasi
epigastrium

Palpasi : Thrill (-),


Iktus kordis tidak kuat
angkat
Perkusi : Batas
jantung normal

Auskultasi : S1 S2
tunggal murmur (-)
gallop(-)

Abdomen:

Inspeksi : Abdomen
datar.

Palpasi : Soefl

Perkusi : timpani
seluruh lapang paru

Auskultasi : BU (+)

Ekstremitas:

Akral : Hangat merah


kering
Edema
- -
- -