Anda di halaman 1dari 48

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif


2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3. Pola Nafas tidak efektif
4. Gangguan Pertukaran gas
5. Kurang Pengetahuan
6. Disfungsi respon penyapihan ventilator
7. Resiko Aspirasi
8. Hipertermia
9. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan
lingkungan dingin/panas.
10. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
11. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
12. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
13. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
14. Defisit Volume Cairan
15. Kelebihan Volume Cairan
16. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
17. Resiko Infeksi
18. Cemas
19. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
20. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
21. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis
dan kemungkinan thrombus atau emboli.
22. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan
status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
23. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
24. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
25. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
26. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
27. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
28. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
29. Resiko trauma b/d kejang
30. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah
31. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran
32. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
33. Diare b/d efek fototerapi
34. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
35. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
36. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,
37. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
38. PK : Syok Septik
39. PK : Hipoglikemia
40. PK : Asidosis
41. PK : Anemia
42. PK : sepsis

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria


No Intervensi
Hasil
1 Bersihan Jalan Nafas tidak NOC : NIC :
Efektif Respiratory status : Airway suction
Ventilation Pastikan kebutuhan oral /
Definisi : Ketidakmampuan untuk Respiratory status : tracheal suctioning
membersihkan sekresi atau Airway patency Auskultasi suara nafas
obstruksi dari saluran pernafasan Aspiration Control sebelum dan sesudah suctioning.
untuk mempertahankan Informasikan pada klien dan
kebersihan jalan nafas. Kriteria Hasil : keluarga tentang suctioning
Mendemonstrasikan Minta klien nafas dalam
Batasan Karakteristik : batuk efektif dan suara sebelum suction dilakukan.
- Dispneu, Penurunan suara nafas yang bersih, tidak Berikan O2 dengan
nafas ada sianosis dan menggunakan nasal untuk
- Orthopneu dyspneu (mampu memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Cyanosis mengeluarkan sputum, Gunakan alat yang steril sitiap
- Kelainan suara nafas (rales, mampu bernafas dengan melakukan tindakan
wheezing) mudah, tidak ada pursed Anjurkan pasien untuk
- Kesulitan berbicara lips) istirahat dan napas dalam setelah
- Batuk, tidak efekotif atau Menunjukkan jalan kateter dikeluarkan dari
tidak ada nafas yang paten (klien nasotrakeal
- Mata melebar tidak merasa tercekik, Monitor status oksigen pasien
- Produksi sputum irama nafas, frekuensi Ajarkan keluarga bagaimana
- Gelisah pernafasan dalam cara melakukan suksion
- Perubahan frekuensi dan rentang normal, tidak Hentikan suksion dan berikan
irama nafas ada suara nafas oksigen apabila pasien
abnormal) menunjukkan bradikardi,
Faktor-faktor yang berhubungan: Mampu peningkatan saturasi O2, dll.
- Lingkungan : merokok, mengidentifikasikan dan
menghirup asap rokok, perokok mencegah factor yang Airway Management
pasif-POK, infeksi dapat menghambat jalan Buka jalan nafas,
- Fisiologis : disfungsi nafas guanakan teknik chin lift atau jaw
neuromuskular, hiperplasia thrust bila perlu
dinding bronkus, alergi jalan Posisikan pasien untuk
nafas, asma. memaksimalkan ventilasi
- Obstruksi jalan nafas : Identifikasi pasien
spasme jalan nafas, sekresi perlunya pemasangan alat jalan
tertahan, banyaknya mukus, nafas buatan
adanya jalan nafas buatan, sekresi Pasang mayo bila perlu
bronkus, adanya eksudat di Lakukan fisioterapi dada
alveolus, adanya benda asing di jika perlu
jalan nafas. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada
mayo
Berikan bronkodilator
bila perlu
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2

2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d NOC : NIC :


penurunan energi dalam bernafas. Respiratory status : Airway Management
Ventilation Buka jalan nafas,
Definisi : Pertukaran udara Respiratory status : guanakan teknik chin lift atau jaw
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak Airway patency thrust bila perlu
adekuat Vital sign Status Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik : Mendemonstrasikan Identifikasi pasien
- Penurunan tekanan batuk efektif dan suara perlunya pemasangan alat jalan
inspirasi/ekspirasi nafas yang bersih, nafas buatan
- Penurunan pertukaran udara per tidak ada sianosis dan Pasang mayo bila perlu
menit dyspneu (mampu Lakukan fisioterapi dada
- Menggunakan otot pernafasan mengeluarkan sputum, jika perlu
tambahan mampu bernafas Keluarkan sekret dengan
- Nasal flaring dengan mudah, tidak batuk atau suction
- Dyspnea ada pursed lips) Auskultasi suara nafas,
- Orthopnea Menunjukkan jalan catat adanya suara tambahan
- Perubahan penyimpangan dada nafas yang paten (klien Lakukan suction pada
- Nafas pendek tidak merasa tercekik, mayo
- Assumption of 3-point position irama nafas, frekuensi Berikan bronkodilator
- Pernafasan pursed-lip pernafasan dalam bila perlu
- Tahap ekspirasi berlangsung rentang normal, tidak Berikan pelembab udara
sangat lama ada suara nafas Kassa basah NaCl Lembab
- Peningkatan diameter anterior- abnormal) Atur intake untuk cairan
posterior Tanda Tanda vital mengoptimalkan keseimbangan.
- Pernafasan rata-rata/minimal dalam rentang normal Monitor respirasi dan
Bayi : < 25 atau > 60 (tekanan darah, nadi, status O2
Usia 1-4 : < 20 atau > 30 pernafasan)
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24 Oxygen Therapy
- Kedalaman pernafasan Bersihkan mulut, hidung dan
Dewasa volume tidalnya 500 ml secret trakea
saat istirahat Pertahankan jalan nafas yang
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg paten
- Timing rasio Atur peralatan oksigenasi
- Penurunan kapasitas vital Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Faktor yang berhubungan : Onservasi adanya tanda tanda
- Hiperventilasi hipoventilasi
- Deformitas tulang Monitor adanya kecemasan
- Kelainan bentuk dinding pasien terhadap oksigenasi
dada
- Penurunan energi/kelelahan Vital sign Monitoring
- Perusakan/pelemahan  Monitor TD, nadi, suhu,
muskulo-skeletal dan RR
- Obesitas  Catat adanya fluktuasi
- Posisi tubuh tekanan darah
- Kelelahan otot pernafasan  Monitor VS saat pasien
- Hipoventilasi sindrom berbaring, duduk, atau berdiri
- Nyeri
- Kecemasan  Auskultasi TD pada
- Disfungsi Neuromuskuler kedua lengan dan bandingkan
- Kerusakan persepsi/kognitif  Monitor TD, nadi, RR,
- Perlukaan pada jaringan sebelum, selama, dan setelah
syaraf tulang belakang aktivitas
- Imaturitas Neurologis  Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

3 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :


Respiratory status : Airway Management
Definisi : Pertukaran udara Ventilation Buka jalan nafas,
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak Respiratory status : guanakan teknik chin lift atau jaw
adekuat Airway patency thrust bila perlu
Vital sign Status Posisikan pasien untuk
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
- Penurunan tekanan Mendemonstrasikan Identifikasi pasien
inspirasi/ekspirasi batuk efektif dan suara perlunya pemasangan alat jalan
- Penurunan pertukaran udara nafas yang bersih, tidak nafas buatan
per menit ada sianosis dan Pasang mayo bila perlu
- Menggunakan otot pernafasan dyspneu (mampu Lakukan fisioterapi dada
tambahan mengeluarkan sputum, jika perlu
- Nasal flaring mampu bernafas dengan Keluarkan sekret dengan
- Dyspnea mudah, tidak ada pursed batuk atau suction
- Orthopnea lips) Auskultasi suara nafas,
- Perubahan penyimpangan Menunjukkan jalan catat adanya suara tambahan
dada nafas yang paten (klien Lakukan suction pada
- Nafas pendek tidak merasa tercekik, mayo
- Assumption of 3-point irama nafas, frekuensi Berikan bronkodilator
position pernafasan dalam bila perlu
- Pernafasan pursed-lip rentang normal, tidak Berikan pelembab udara
- Tahap ekspirasi berlangsung ada suara nafas Kassa basah NaCl Lembab
sangat lama abnormal) Atur intake untuk cairan
- Peningkatan diameter Tanda Tanda vital mengoptimalkan keseimbangan.
anterior-posterior dalam rentang normal Monitor respirasi dan
- Pernafasan rata-rata/minimal (tekanan darah, nadi, status O2
Bayi : < 25 atau > 60 pernafasan)
Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Terapi Oksigen
Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Bersihkan mulut, hidung dan
Usia > 14 : < 11 atau > 24 secret trakea
- Kedalaman pernafasan Pertahankan jalan nafas yang
Dewasa volume tidalnya 500 paten
ml saat istirahat Atur peralatan oksigenasi
Bayi volume tidalnya 6-8 Monitor aliran oksigen
ml/Kg Pertahankan posisi pasien
- Timing rasio Onservasi adanya tanda tanda
- Penurunan kapasitas vital hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan
Faktor yang berhubungan : pasien terhadap oksigenasi
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding Vital sign Monitoring
dada  Monitor TD, nadi, suhu,
- Penurunan dan RR
energi/kelelahan  Catat adanya fluktuasi
- Perusakan/pelemahan tekanan darah
muskulo-skeletal  Monitor VS saat pasien
- Obesitas berbaring, duduk, atau berdiri
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan  Auskultasi TD pada
- Hipoventilasi sindrom kedua lengan dan bandingkan
- Nyeri  Monitor TD, nadi, RR,
- Kecemasan sebelum, selama, dan setelah
- Disfungsi Neuromuskuler aktivitas
- Kerusakan  Monitor kualitas dari nadi
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan  Monitor frekuensi dan
syaraf tulang belakang irama pernapasan
- Imaturitas Neurologis  Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

4 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :


Respiratory Status : Airway Management
Definisi : Kelebihan atau Gas exchange Buka jalan nafas,
kekurangan dalam oksigenasi dan Respiratory Status : guanakan teknik chin lift atau jaw
atau pengeluaran karbondioksida ventilation thrust bila perlu
di dalam membran kapiler alveoli Vital Sign Status Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik : Mendemonstrasikan Identifikasi pasien
Gangguan penglihatan peningkatan ventilasi perlunya pemasangan alat jalan
Penurunan CO2 dan oksigenasi yang nafas buatan
Takikardi adekuat Pasang mayo bila perlu
Hiperkapnia Memelihara Lakukan fisioterapi dada
Keletihan kebersihan paru paru jika perlu
somnolen dan bebas dari tanda Keluarkan sekret dengan
Iritabilitas tanda distress pernafasan batuk atau suction
Hypoxia Mendemonstrasikan Auskultasi suara nafas,
kebingungan batuk efektif dan suara catat adanya suara tambahan
Dyspnoe nafas yang bersih, tidak Lakukan suction pada
nasal faring ada sianosis dan mayo
AGD Normal dyspneu (mampu Berika bronkodilator bial
sianosis mengeluarkan sputum, perlu
warna kulit abnormal (pucat, mampu bernafas dengan Barikan pelembab udara
kehitaman) mudah, tidak ada pursed Atur intake untuk cairan
Hipoksemia lips) mengoptimalkan keseimbangan.
hiperkarbia Tanda tanda vital Monitor respirasi dan
sakit kepala ketika bangun dalam rentang normal status O2
frekuensi dan kedalaman nafas
abnormal Respiratory Monitoring
Monitor rata – rata,
Faktor faktor yang berhubungan : kedalaman, irama dan usaha
ketidakseimbangan perfusi respirasi
ventilasi Catat pergerakan
perubahan membran kapiler- dada,amati kesimetrisan,
alveolar penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan
intercostal
Monitor suara nafas,
seperti dengkur
Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan paradoksis)
Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
Tentukan kebutuhan
suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

5 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :


Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
Definisi : process 1. Berikan penilaian tentang
Tidak adanya atau kurangnya Kowledge : health tingkat pengetahuan pasien
informasi kognitif sehubungan Behavior tentang proses penyakit yang
dengan topic spesifik. Kriteria Hasil : spesifik
Pasien dan keluarga 2. Jelaskan patofisiologi dari
Batasan karakteristik : menyatakan pemahaman penyakit dan bagaimana hal ini
memverbalisasikan adanya tentang penyakit, berhubungan dengan anatomi dan
masalah, ketidakakuratan kondisi, prognosis dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
mengikuti instruksi, perilaku program pengobatan 3. Gambarkan tanda dan gejala
tidak sesuai. Pasien dan keluarga yang biasa muncul pada penyakit,
mampu melaksanakan dengan cara yang tepat
prosedur yang dijelaskan 4. Gambarkan proses penyakit,
Faktor yang berhubungan : secara benar dengan cara yang tepat
keterbatasan kognitif, interpretasi Pasien dan keluarga 5. Identifikasi kemungkinan
terhadap informasi yang salah, mampu menjelaskan penyebab, dengna cara yang tepat
kurangnya keinginan untuk kembali apa yang 6. Sediakan informasi pada
mencari informasi, tidak dijelaskan perawat/tim pasien tentang kondisi, dengan
mengetahui sumber-sumber kesehatan lainnya cara yang tepat
informasi. 7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara
yang tepat

6 Disfungsi respon penyapihan NOC : NIC :


ventilator Respiratory Status : Mechanical Ventilation
Gas Exchage Monitor adanya kelelahan dari
Definisi : ketidakmampuan untuk Respiratory Status : otot pernafasan
mengatur pada tekanan terendah Ventilatory Monitor adanya kegagalan
dukungan ventilasi mekanik saat Vital Sign respirasi
menjelang dan memperpanjang Kriteria Hasil : Lakukanpengaturan monitor
proses penyapihan. Mendemonstrasikan ventilasi secara rutin
batuk efektif dan suara Monitro adanya penurunan
Batasan karakteristik: nafas yang bersih, tidak dan peningkatan tekanan inspirasi
1.Berat ada sianosis dan Monitor hasil pembacaan
a.penurunan gas darah arteri dari dyspneu (mampu ventilator dan suara nafas
batas normal. mengeluarkan sputum, Gunakan tehnik aseptic
b.Peningkatan frekuensi mampu bernafas dengan Hentikan selang NGT sampai
pernafasan secara significant dari mudah, tidak ada pursed suction dan 30-60 menit sebelum
batas normal lips) fisioterapi dada
c.Peningkatan tekanan darah dari Tanda tanda vital Tingkatkan intake dan cairan
batas normal (20 mmHg). dalam rentang normal adekuat
d.Peningkatan denyut jantung
dari batas normal (20x/menit) Mechanicai ventilation weaning
e.Pernafasan abdomen paradoks Monitro kapasitas vital,
f. Adanya bunyi nafas, terdengar kekuatan inspirasi
sekresi jalan nafas. Pastikan pasien bebas dari
g.Sianosis tanda tanda infeksi sebelum
h.Penurunan tingkat kesadaran dilepas
i. Nafas dangkal. Monitor status cairan dan
1.Sedang elektrolit yang adekuat
a.TD sedikit meningkat Suktion jalan nafas
<20mmHg Konsulkan ke fisioterapi dada
b.Peningkatan frekuensi Gunakan tehnik relaksasi
pernafasan<5 x/menit
c.Denyut nadi sedikit meningkat Airway management
< 20x/menit Buka jalan nafas,
d.Pucat, sianosis guanakan teknik chin lift atau jaw
e.Kecemasan, diaporesis, mata thrust bila perlu
melebar Posisikan pasien untuk
2.Ringan memaksimalkan ventilasi
a.hangat Identifikasi pasien
b.kegelisahan, kelelahan perlunya pemasangan alat jalan
c.tidak nyaman untuk bernafas nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Faktor faktor yang berhubungan: Lakukan fisioterapi dada
Psikologi jika perlu
a.pasien merasa tidak efektif Keluarkan sekret dengan
untukpenyapihan batuk atau suction
b.tidak berdaya Auskultasi suara nafas,
c.cemas, putus asa, takut catat adanya suara tambahan
d.defisit pengetahuan Lakukan suction pada
e.penurunan motivasi mayo
f. penurunan harga diri Berikan bronkodilator
Situasional bial perlu
a.episode masalah tidak Berikan pelembab
terkontrol udara(kassa Nacl lembab)
b.riwayat usaha penyapihan tidak Atur intake untuk cairan
berhasil mengoptimalkan keseimbangan.
c.lingkungan yang ,kurang Monitor respirasi dan
baikriwayat tergantung ventilator status O2
>4 hari-1 minggu
d.ketidakcocokan selang untuk
mengurangi bantuan ventilator
e.ketidakadekuatan dukungan
sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau nyeri
tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak
efektif

7 Resiko Aspirasi NOC : NIC:


Respiratory Status : Aspiration precaution
Definisi : Resiko masuknya Ventilation Monitor tingkat kesadaran,
sekret sekret gastrointestinal , Aspiration control reflek batuk dan kemampuan
oropharingeal, benda-benda Swallowing Status menelan
padat, atau cairan kedalam Kriteria Hasil : Monitor status paru
tracheobronkhial Klien dapat bernafas Pelihara jalan nafas
dengan mudah, tidak Lakukan suction jika
Faktor-faktor Resiko : irama, frekuensi diperlukan
- peningkatan tekanan pernafasan normal Cek nasogastrik sebelum
dalam lambung Pasien mampu makan
- selang makanan menelan, mengunyah Hindari makan kalau residu
- situasi yang menghambat tanpa terjadi aspirasi, masih banyak
- elevasi tubuh bagian atas dan mampumelakukan Potong makanan kecil kecil
- penurunan tingkat oral hygiene Haluskan obat
kesadaran Jalan nafas paten, sebelumpemberian
- adanya tracheostomy atau mudah bernafas, tidak Naikkan kepala 30-45 derajat
selang endotracheal merasa tercekik dan setelah makan
- keperluan pengobatan tidak ada suara nafas
- adanya kawat pada rahang abnormal
- peningkatan residu
lambung
- menurunnya fungsi
sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah,
mulut, leher
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
- Lambatnya pengosongan
lambung

8 Hipertermia NOC : NIC :


Thermoregulation Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas Kriteria Hasil : Monitor suhu sesering
rentang normal Suhu tubuh dalam mungkin
rentang normal Monitor IWL
Batasan Karakteristik: Nadi dan RR dalam Monitor warna dan suhu kulit
kenaikan suhu tubuh rentang normal Monitor tekanan darah, nadi
diatas rentang normal Tidak ada perubahan dan RR
serangan atau konvulsi warna kulit dan tidak Monitor penurunan tingkat
(kejang) ada pusing, merasa kesadaran
kulit kemerahan nyaman Monitor WBC, Hb, dan Hct
pertambahan RR Monitor intake dan output
takikardi Berikan anti piretik
saat disentuh tangan Berikan pengobatan untuk
terasa hangat mengatasi penyebab demam
Selimuti pasien
Faktor faktor yang berhubungan : Lakukan tapid sponge
- penyakit/ trauma Berikan cairan intravena
- peningkatan metabolisme Kompres pasien pada lipat
- aktivitas yang berlebih paha dan aksila
- pengaruh Tingkatkan sirkulasi udara
medikasi/anastesi Berikan pengobatan untuk
- mencegah terjadinya menggigil
ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan Temperature regulation
panas Monitor suhu minimal tiap 2
- dehidrasi jam
- pakaian yang tidak tepat Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas
Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring


 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

9 Risiko ketidakseimbangan NOC : NIC :


temperatur tubuh b/d BBLR, usia Hydration Temperature Regulation
kehamilan kurang, paparan Adherence Behavior (pengaturan suhu)
lingkungan dingin/panas Immune Status Monitor suhu minimal tiap
Infection status 2 jam
Definisi : Risiko kegagalan Risk control Rencanakan monitoring
mempertahankan suhu tubuh Risk detection suhu secara kontinyu
dalam batas normal. Monitor TD, nadi, dan RR
Faktor factor resiko: Monitor warna dan suhu
 Perubahan metabolisme kulit
dasar Monitor tanda-tanda
 Penyakit atau trauma yang hipertermi dan hipotermi
mempengaruhi pengaturan suhu Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
 Pengobatan pengobatan
Selimuti pasien untuk
yang menyebabkan
mencegah hilangnya
vasokonstriksi dan vasodilatasi
kehangatan tubuh
 Pakaian yang tidak sesuai Ajarkan pada pasien cara
dengan suhu lingkungan mencegah keletihan akibat
 Ketidakaktifan atau panas
aktivitas berat Diskusikan tentang
 Dehidrasi pentingnya pengaturan suhu
 Pemberian obat penenang dan kemungkinan efek negatif
dari kedinginan
 Paparan dingin atau
Beritahukan tentang
hangat/lingkungan yang panas
indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency
yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
Berikan anti piretik jika
perlu

10 Hipotermi b/d paparan NOC : NIC :


lingkungan dingin Thermoregulation Temperature regulation
Thermoregulation : Monitor suhu minimal tiap 2
neonate jam
Kriteria Hasil : Rencanakan monitoring
Suhu tubuh dalam suhu secara kontinyu
rentang normal Monitor TD, nadi, dan RR
Nadi dan RR dalam Monitor warna dan suhu
rentang normal kulit
Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika
perlu

Vital sign Monitoring


 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
11 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
kurang dari kebutuhan tubuh Nutritional Status : Nutrition Management
food and Fluid Intake Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak Kriteria Hasil : Kolaborasi dengan ahli gizi
cukup untuk keperluan Adanya peningkatan untuk menentukan jumlah kalori
metabolisme tubuh. berat badan sesuai dan nutrisi yang dibutuhkan
dengan tujuan pasien.
Batasan karakteristik : Berat badan ideal Anjurkan pasien untuk
- Berat badan 20 % atau lebih sesuai dengan tinggi meningkatkan intake Fe
di bawah ideal badan Anjurkan pasien untuk
- Dilaporkan adanya intake Mampu meningkatkan protein dan
makanan yang kurang dari RDA mengidentifikasi vitamin C
(Recomended Daily Allowance) kebutuhan nutrisi Berikan substansi gula
- Membran mukosa dan Tidak ada tanda Yakinkan diet yang dimakan
konjungtiva pucat tanda malnutrisi mengandung tinggi serat untuk
- Kelemahan otot yang Tidak terjadi mencegah konstipasi
digunakan untuk penurunan berat badan Berikan makanan yang
menelan/mengunyah yang berarti terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Luka, inflamasi pada rongga dengan ahli gizi)
mulut Ajarkan pasien bagaimana
- Mudah merasa kenyang, membuat catatan makanan
sesaat setelah mengunyah harian.
makanan Monitor jumlah nutrisi dan
- Dilaporkan atau fakta adanya kandungan kalori
kekurangan makanan Berikan informasi tentang
- Dilaporkan adanya perubahan kebutuhan nutrisi
sensasi rasa Kaji kemampuan pasien untuk
- Perasaan ketidakmampuan mendapatkan nutrisi yang
untuk mengunyah makanan dibutuhkan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan Nutrition Monitoring
makanan cukup BB pasien dalam batas normal
- Keengganan untuk makan Monitor adanya penurunan
- Kram pada abdomen berat badan
- Tonus otot jelek Monitor tipe dan jumlah
- Nyeri abdominal dengan atau aktivitas yang biasa dilakukan
tanpa patologi Monitor interaksi anak atau
- Kurang berminat terhadap orangtua selama makan
makanan Monitor lingkungan selama
- Pembuluh darah kapiler mulai makan
rapuh Jadwalkan pengobatan dan
- Diare dan atau steatorrhea tindakan tidak selama jam makan
- Kehilangan rambut yang Monitor kulit kering dan
cukup banyak (rontok) perubahan pigmentasi
- Suara usus hiperaktif Monitor turgor kulit
- Kurangnya informasi, Monitor kekeringan, rambut
misinformasi kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Faktor-faktor yang berhubungan : Monitor kadar albumin, total
Ketidakmampuan pemasukan protein, Hb, dan kadar Ht
atau mencerna makanan atau Monitor makanan kesukaan
mengabsorpsi zat-zat gizi Monitor pertumbuhan dan
berhubungan dengan faktor perkembangan
biologis, psikologis atau Monitor pucat, kemerahan,
ekonomi. dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake
nuntrisi
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

12 Ketidakseimbangan nutrisi lebih NOC : NIC :


dari kebutuhan tubuh b/d Nutritional Status : Weight Management
masukan berlebihan food and Fluid Intake Diskusikan bersama pasien
Nutritional Status : mengenai hubungan antara intake
Definisi : Intake nutrisi melebihi nutrient Intake makanan, latihan, peningkatan
kebutuhan metabolik tubuh Weight control BB dan penurunan BB
Kriteria Hasil : Diskusikan bersama pasien
Batasan karakteristik : Mengerti factor yang mengani kondisi medis yang
- Lipatan kulit tricep > 25 meningkatkan berat dapat mempengaruhi BB
mm untuk wanita dan > 15 mm badan Diskusikan bersama pasien
untuk pria Mengidentfifikasi mengenai kebiasaan, gaya hidup
- BB 20 % di atas ideal tingkah laku dibawah dan factor herediter yang dapat
untuk tinggi dan kerangka tubuh kontrol klien mempengaruhi BB
ideal Memodifikasi diet Diskusikan bersama pasien
- Makan dengan respon dalam waktu yang lama mengenai risiko yang
eksternal (misalnya : situasi untuk mengontrol berat berhubungan dengan BB berlebih
sosial, sepanjang hari) badan dan penurunan BB
- Dilaporkan atau Penurunan berat Dorong pasien untuk merubah
diobservasi adanya disfungsi pola badan 1-2 pounds/mgg kebiasaan makan
makan (misal : memasangkan Menggunakan energy Perkirakan BB badan ideal
makanan dengan aktivitas yang untuk aktivitas sehari pasien
lain) hari
- Tingkat aktivitas yang Nutrition Management
menetap Kaji adanya alergi makanan
- Konsentrasi intake Kolaborasi dengan ahli gizi
makanan pada menjelang malam untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
Faktor yang berhubungan : pasien.
Intake yang berlebihan dalam Anjurkan pasien untuk
hubungannya terhadap kebutuhan meningkatkan intake Fe
metabolisme tubuh Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang
terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Weight reduction Assistance


Fasilitasi keinginan pasien
untuk menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan
BB
Beri pujian/reward saat pasien
berhasil mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
13 Resiko defisit volume cairan b/d NOC: Fluid management
intake yang kurang dan diaporesis Fluid balance Timbang popok/pembalut
Hydration jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan Nutritional Status : Pertahankan catatan
intravaskuler, interstisial, dan/atau Food and Fluid Intake intake dan output yang akurat
intrasellular. Ini mengarah ke Kriteria Hasil : Monitor status hidrasi (
dehidrasi, kehilangan cairan Mempertahankan kelembaban membran mukosa,
dengan pengeluaran sodium urine output sesuai nadi adekuat, tekanan darah
dengan usia dan BB, ortostatik ), jika diperlukan
Batasan Karakteristik : BJ urine normal, HT Monitor vital sign
- Kelemahan normal Monitor masukan
- Haus Tekanan darah, makanan / cairan dan hitung
- Penurunan turgor kulit/lidah nadi, suhu tubuh dalam intake kalori harian
- Membran mukosa/kulit kering batas normal Lakukan terapi IV
- Peningkatan denyut nadi, Tidak ada tanda Monitor status nutrisi
penurunan tekanan darah, tanda dehidrasi, Berikan cairan
penurunan volume/tekanan nadi Elastisitas turgor kulit Berikan cairan IV pada
- Pengisian vena menurun baik, membran mukosa suhu ruangan
- Perubahan status mental lembab, tidak ada rasa Dorong masukan oral
- Konsentrasi urine meningkat haus yang berlebihan Berikan penggantian
- Temperatur tubuh meningkat nesogatrik sesuai output
- Hematokrit meninggi Dorong keluarga untuk
- Kehilangan berat badan membantu pasien makan
seketika (kecuali pada third Tawarkan snack ( jus
spacing) buah, buah segar )
Faktor-faktor yang berhubungan: Kolaborasi dokter jika
- Kehilangan volume cairan tanda cairan berlebih muncul
secara aktif meburuk
- Kegagalan mekanisme Atur kemungkinan
pengaturan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

14 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :


Definisi : Penurunan cairan Fluid balance Fluid management
intravaskuler, interstisial, Hydration Timbang popok/pembalut
dan/atau intrasellular. Ini Nutritional Status : jika diperlukan
mengarah ke dehidrasi, Food and Fluid Intake Pertahankan catatan
kehilangan cairan dengan Kriteria Hasil : intake dan output yang akurat
pengeluaran sodium Mempertahankan Monitor status hidrasi (
urine output sesuai kelembaban membran mukosa,
Batasan Karakteristik : dengan usia dan BB, BJ nadi adekuat, tekanan darah
- Kelemahan urine normal, HT normal ortostatik ), jika diperlukan
- Haus Tekanan darah, nadi, Monitor hasil lAb yang
- Penurunan turgor kulit/lidah suhu tubuh dalam batas sesuai dengan retensi cairan
- Membran mukosa/kulit kering normal (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
- Peningkatan denyut nadi, Tidak ada tanda Monitor vital sign
penurunan tekanan darah, tanda dehidrasi, Monitor masukan
penurunan volume/tekanan nadi Elastisitas turgor kulit makanan / cairan dan hitung
- Pengisian vena menurun baik, membran mukosa intake kalori harian
- Perubahan status mental lembab, tidak ada rasa Kolaborasi pemberian
- Konsentrasi urine meningkat haus yang berlebihan cairan IV
- Temperatur tubuh meningkat Monitor status nutrisi
- Hematokrit meninggi Berikan cairan
- Kehilangan berat badan Berikan diuretik sesuai
seketika (kecuali pada third interuksi
spacing) Berikan cairan IV pada
Faktor-faktor yang berhubungan: suhu ruangan
- Kehilangan volume cairan Dorong masukan oral
secara aktif Berikan penggantian
- Kegagalan mekanisme nesogatrik sesuai output
pengaturan Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus
buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih muncul
meburuk
Atur kemungkinan
tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

15 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :


Electrolit and acid Fluid management
Definisi : Retensi cairan isotomik base balance Timbang popok/pembalut
meningkat Fluid balance jika diperlukan
Batasan karakteristik : Hydration Pertahankan catatan
- Berat badan meningkat intake dan output yang akurat
pada waktu yang singkat Kriteria Hasil: Pasang urin kateter jika
- Asupan berlebihan Terbebas dari edema, diperlukan
dibanding output efusi, anaskara Monitor hasil lAb yang
- Tekanan darah berubah, Bunyi nafas bersih, sesuai dengan retensi cairan
tekanan arteri pulmonalis tidak ada (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
berubah, peningkatan CVP dyspneu/ortopneu Monitor status
- Distensi vena jugularis Terbebas dari distensi hemodinamik termasuk CVP,
- Perubahan pada pola vena jugularis, reflek MAP, PAP, dan PCWP
nafas, dyspnoe/sesak nafas, hepatojugular (+) Monitor vital sign
orthopnoe, suara nafas abnormal Memelihara tekanan Monitor indikasi retensi /
(Rales atau crakles), vena sentral, tekanan kelebihan cairan (cracles, CVP ,
kongestikemacetan paru, pleural kapiler paru, output edema, distensi vena leher, asites)
effusion jantung dan vital sign Kaji lokasi dan luas
- Hb dan hematokrit dalam batas normal edema
menurun, perubahan elektrolit, Terbebas dari Monitor masukan
khususnya perubahan berat jenis kelelahan, kecemasan makanan / cairan dan hitung
- Suara jantung SIII atau kebingungan intake kalori harian
- Reflek hepatojugular Menjelaskanindikator Monitor status nutrisi
positif kelebihan cairan Berikan diuretik sesuai
- Oliguria, azotemia interuksi
- Perubahan status mental, Batasi masukan cairan
kegelisahan, kecemasan pada keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
Faktor-faktor yang berhubungan : Kolaborasi dokter jika
- Mekanisme pengaturan tanda cairan berlebih muncul
melemah memburuk
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium Fluid Monitoring
berlebihan Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia,
terapi diuretik, kelainan renal,
gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan
elektrolit urine
Monitor serum dan
osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter
hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake
dan output
Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala
dari odema
Beri obat yang dapat
meningkatkan output urin

16 Resiko penyebaran infeksi b/d NOC : NIC :


penurunan system imun, aspek Immune Status Infection Control (Kontrol
kronis penyakit. Knowledge : infeksi)
Infection control Bersihkan lingkungan
Definisi : Peningkatan resiko Risk control setelah dipakai pasien lain
masuknya organisme patogen Kriteria Hasil : Pertahankan teknik isolasi
Klien bebas dari Batasi pengunjung bila
Faktor-faktor resiko : tanda dan gejala perlu
- Prosedur Infasif infeksi Instruksikan pada
- Ketidakcukupan Mendeskripsikan pengunjung untuk mencuci
pengetahuan untuk menghindari proses penularan tangan saat berkunjung dan
paparan patogen penyakit, factor yang setelah berkunjung meninggalkan
- Trauma mempengaruhi pasien
- Kerusakan jaringan dan penularan serta Gunakan sabun
peningkatan paparan lingkungan penatalaksanaannya, antimikrobia untuk cuci tangan
- Ruptur membran amnion Menunjukkan Cuci tangan setiap
- Agen farmasi kemampuan untuk sebelum dan sesudah tindakan
(imunosupresan) mencegah timbulnya kperawtan
- Malnutrisi infeksi Gunakan baju, sarung
- Peningkatan paparan Jumlah leukosit tangan sebagai alat pelindung
lingkungan patogen dalam batas normal Pertahankan lingkungan
- Imonusupresi Menunjukkan aseptik selama pemasangan alat
- Ketidakadekuatan imum perilaku hidup sehat Ganti letak IV perifer dan
buatan line central dan dressing sesuai
- Tidak adekuat pertahanan dengan petunjuk umum
sekunder (penurunan Hb, Gunakan kateter
Leukopenia, penekanan respon intermiten untuk menurunkan
inflamasi) infeksi kandung kencing
- Tidak adekuat pertahanan Tingktkan intake nutrisi
tubuh primer (kulit tidak utuh, Berikan terapi antibiotik
trauma jaringan, penurunan kerja bila perlu
silia, cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik) Infection Protection (proteksi
- Penyakit kronik terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit,
WBC
Monitor kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
Partahankan teknik
aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi
k/p
Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari
infeksi
Laporkan kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur positif

17 Resiko infeksi NOC : NIC :


Immune Status Infection Control (Kontrol
Definisi : Peningkatan resiko Knowledge : infeksi)
masuknya organisme patogen Infection control Bersihkan lingkungan
Risk control setelah dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil : Pertahankan teknik isolasi
- Prosedur Infasif Klien bebas dari Batasi pengunjung bila
- Ketidakcukupan tanda dan gejala infeksi perlu
pengetahuan untuk menghindari Mendeskripsikan Instruksikan pada
paparan patogen proses penularan pengunjung untuk mencuci
- Trauma penyakit, factor yang tangan saat berkunjung dan
- Kerusakan jaringan dan mempengaruhi setelah berkunjung meninggalkan
peningkatan paparan lingkungan penularan serta pasien
- Ruptur membran amnion penatalaksanaannya, Gunakan sabun
- Agen farmasi Menunjukkan antimikrobia untuk cuci tangan
(imunosupresan) kemampuan untuk Cuci tangan setiap
- Malnutrisi mencegah timbulnya sebelum dan sesudah tindakan
- Peningkatan paparan infeksi kperawtan
lingkungan patogen Jumlah leukosit Gunakan baju, sarung
- Imonusupresi dalam batas normal tangan sebagai alat pelindung
- Ketidakadekuatan imum Menunjukkan Pertahankan lingkungan
buatan perilaku hidup sehat aseptik selama pemasangan alat
- Tidak adekuat pertahanan Ganti letak IV perifer dan
sekunder (penurunan Hb, line central dan dressing sesuai
Leukopenia, penekanan respon dengan petunjuk umum
inflamasi) Gunakan kateter
- Tidak adekuat pertahanan intermiten untuk menurunkan
tubuh primer (kulit tidak utuh, infeksi kandung kencing
trauma jaringan, penurunan kerja Tingktkan intake nutrisi
silia, cairan tubuh statis, Berikan terapi antibiotik
perubahan sekresi pH, perubahan bila perlu
peristaltik)
- Penyakit kronik Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit,
WBC
Monitor kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
Partahankan teknik
aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi
k/p
Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari
infeksi
Laporkan kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur positif

18 cemas berhubungan dengan NOC : NIC :


kurang pengetahuan dan Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
hospitalisasi Coping kecemasan)
Definisi : Kriteria Hasil : Gunakan pendekatan yang
Perasaan gelisah yang tak jelas Klien mampu menenangkan
dari ketidaknyamanan atau mengidentifikasi dan Nyatakan dengan jelas
ketakutan yang disertai respon mengungkapkan gejala harapan terhadap pelaku pasien
autonom (sumner tidak spesifik cemas Jelaskan semua prosedur
atau tidak diketahui oleh Mengidentifikasi, dan apa yang dirasakan selama
individu); perasaan keprihatinan mengungkapkan dan prosedur
disebabkan dari antisipasi menunjukkan tehnik Temani pasien untuk
terhadap bahaya. Sinyal ini untuk mengontol memberikan keamanan dan
merupakan peringatan adanya cemas mengurangi takut
ancaman yang akan datang dan Vital sign dalam Berikan informasi faktual
memungkinkan individu untuk batas normal mengenai diagnosis, tindakan
mengambil langkah untuk Postur tubuh, prognosis
menyetujui terhadap tindakan ekspresi wajah, bahasa Dorong keluarga untuk
Ditandai dengan tubuh dan tingkat menemani anak
Gelisah aktivitas menunjukkan Lakukan back / neck rub
Insomnia berkurangnya Dengarkan dengan penuh
Resah kecemasan perhatian
Ketakutan Identifikasi tingkat
Sedih kecemasan
Fokus pada diri Bantu pasien mengenal
Kekhawatiran situasi yang menimbulkan
Cemas kecemasan
Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk
mengurangi kecemasan

19 Resiko tinggi terhadap penurunan NOC : NIC :


curah jantung b/d peningkatan Cardiac Pump Cardiac Care
afterload, vasokonstriksi, effectiveness Evaluasi adanya nyeri dada (
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, Circulation intensitas,lokasi, durasi)
iskemia miokard Status Catat adanya disritmia jantung
Vital Sign Status Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan
yang menandakan gagal jantung
Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan
tekanan darah
Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas
pasien
Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan
stress
Fluid Management
Timbang popok/pembalut
jika diperlukan
Pertahankan catatan
intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika
diperlukan
Monitor status hidrasi (
kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang
sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status
hemodinamik termasuk CVP,
MAP, PAP, dan PCWP
Monitor vital sign sesuai
indikasi penyakit
Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher, asites)
Monitor berat pasien
sebelum dan setelah dialisis
Kaji lokasi dan luas
edema
Monitor masukan
makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi cairan
sesuai program
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Kolaborasi pemberian
diuretik sesuai program
Berikan cairan IV pada
suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus
buah, buah segar )
Batasi masukan cairan
pada keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
Monitor respon pasien
terhadap terapi elektrolit
Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih muncul
meburuk
Atur kemungkinan
tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia,
terapi diuretik, kelainan renal,
gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan
elektrolit urine
Monitor serum dan
osmilalitas urine
Monitor BP<HR, dan RR
Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter
hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake
dan output
Monitor membran
mukosa dan turgor kulit, serta
rasa haus
Catat monitor warna,
jumlah dan
Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala
dari odema
Beri cairan sesuai
keperluan
Kolaborasi pemberian
obat yang dapat meningkatkan
output urin
Lakukan hemodialisis bila
perlu dan catat respons pasien

Vital Sign Monitoring


Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus
paradoksus
Monitor adanya pulsus
alterans
Monitor jumlah dan irama
jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

20 Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :


respon fisiologis otot jantung, Cardiac Pump Cardiac Care
peningkatan frekuensi, dilatasi, effectiveness Evaluasi adanya nyeri dada (
hipertrofi atau peningkatan isi Circulation intensitas,lokasi, durasi)
sekuncup Status Catat adanya disritmia jantung
Vital Sign Status Catat adanya tanda dan gejala
Kriteria Hasil: penurunan cardiac putput
Tanda Vital dalam Monitor status kardiovaskuler
rentang normal Monitor status pernafasan
(Tekanan darah, Nadi, yang menandakan gagal jantung
respirasi) Monitor abdomen sebagai
Dapat mentoleransi indicator penurunan perfusi
aktivitas, tidak ada Monitor balance cairan
kelelahan Monitor adanya perubahan
Tidak ada edema tekanan darah
paru, perifer, dan tidak Monitor respon pasien
ada asites terhadap efek pengobatan
Tidak ada penurunan antiaritmia
kesadaran Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas
pasien
Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan
stress

Vital Sign Monitoring


Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus
paradoksus
Monitor adanya pulsus
alterans
Monitor jumlah dan irama
jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

21 Perfusi jaringan tidak efektif b/d NOC : NIC :


menurunnya curah jantung, Circulation status Peripheral Sensation
hipoksemia jaringan, asidosis dan Tissue Prefusion : Management (Manajemen
kemungkinan thrombus atau cerebral sensasi perifer)
emboli Kriteria Hasil : Monitor adanya daerah
a. mendemonstrasikan tertentu yang hanya peka
Definisi : status sirkulasi yang terhadap
Penurunan pemberian oksigen ditandai dengan : panas/dingin/tajam/tumpul
dalam kegagalan memberi makan Tekanan systole Monitor adanya paretese
jaringan pada tingkat kapiler dandiastole dalam Instruksikan keluarga untuk
Batasan karakteristik : rentang yang diharapkan mengobservasi kulit jika ada lsi
Renal Tidak ada atau laserasi
- Perubahan tekanan darah ortostatikhipertensi Gunakan sarun tangan untuk
di luar batas parameter Tidak ada tanda proteksi
- Hematuria tanda peningkatan Batasi gerakan pada kepala,
- Oliguri/anuria tekanan intrakranial leher dan punggung
- Elevasi/penurunan (tidak lebih dari 15 Monitor kemampuan BAB
BUN/rasio kreatinin mmHg) Kolaborasi pemberian
Gastro Intestinal b. mendemonstrasikan analgetik
- Secara usus hipoaktif atau kemampuan kognitif Monitor adanya
tidak ada yang ditandai dengan: tromboplebitis
- Nausea berkomunikasi Diskusikan menganai
- Distensi abdomen dengan jelas dan sesuai penyebab perubahan sensasi
- Nyeri abdomen atau tidak dengan kemampuan
terasa lunak (tenderness) menunjukkan
Peripheral perhatian, konsentrasi
- Edema dan orientasi
- Tanda Homan positif memproses informasi
- Perubahan karakteristik membuat keputusan
kulit (rambut, kuku, dengan benar
air/kelembaban) c. menunjukkan fungsi
- Denyut nadi lemah atau sensori motori cranial
tidak ada yang utuh : tingkat
- Diskolorisasi kulit kesadaran mambaik,
- Perubahan suhu kulit tidak ada gerakan
- Perubahan sensasi gerakan involunter
- Kebiru-biruan
- Perubahan tekanan darah
di ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial berkurang
- Warna kulit pucat pada
elevasi, warna tidak kembali pada
penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas
atau paralis
- Perubahan status mental
- Perubahan pada respon
motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas parameter
- Penggunaan otot
pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik
(Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan ”Impending
Doom” (Takdir terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada
vena dan atau aliran darah arteri
- Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar dan atau
membran kapiler
- Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan
O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi Hb
dalam darah

22 Intoleransi aktivitas b/d curah NOC : NIC :


jantung yang rendah, Energy conservation Energy Management
ketidakmampuan memenuhi Self Care : ADLs Observasi adanya pembatasan
metabolisme otot rangka, Kriteria Hasil : klien dalam melakukan aktivitas
kongesti pulmonal yang Berpartisipasi dalam Dorong anal untuk
menimbulkan hipoksinia, aktivitas fisik tanpa mengungkapkan perasaan
dyspneu dan status nutrisi yang disertai peningkatan terhadap keterbatasan
buruk selama sakit tekanan darah, nadi dan Kaji adanya factor yang
RR menyebabkan kelelahan
Intoleransi aktivitas b/d fatigue Mampu melakukan Monitor nutrisi dan sumber
Definisi : Ketidakcukupan energu aktivitas sehari hari energi tangadekuat
secara fisiologis maupun (ADLs) secara mandiri Monitor pasien akan adanya
psikologis untuk meneruskan atau kelelahan fisik dan emosi secara
menyelesaikan aktifitas yang berlebihan
diminta atau aktifitas sehari hari. Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas
Batasan karakteristik : Monitor pola tidur dan
a. melaporkan secara verbal lamanya tidur/istirahat pasien
adanya kelelahan atau
kelemahan. Activity Therapy
b. Respon abnormal dari Kolaborasikan dengan Tenaga
tekanan darah atau nadi terhadap Rehabilitasi Medik
aktifitas dalammerencanakan progran
c. Perubahan EKG yang terapi yang tepat.
menunjukkan aritmia atau Bantu klien untuk
iskemia mengidentifikasi aktivitas yang
d. Adanya dyspneu atau mampu dilakukan
ketidaknyamanan saat Bantu untuk memilih aktivitas
beraktivitas. konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
Faktor factor yang berhubungan : social
Tirah Baring atau Bantu untuk mengidentifikasi
imobilisasi dan mendapatkan sumber yang
Kelemahan menyeluruh diperlukan untuk aktivitas yang
Ketidakseimbangan diinginkan
antara suplei oksigen dengan Bantu untuk mendpatkan alat
kebutuhan bantuan aktivitas seperti kursi
Gaya hidup yang roda, krek
dipertahankan. Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual

23 Defisit perawatan diri b/d NOC : NIC :


kelemahan fisik Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
Daily Living (ADLs) Monitor kemempuan klien
Definisi : Kriteria Hasil : untuk perawatan diri yang
Gangguan kemampuan untuk Klien terbebas dari mandiri.
melakukan ADL pada diri bau badan Monitor kebutuhan klien
Menyatakan untuk alat-alat bantu untuk
Batasan karakteristik : kenyamanan terhadap kebersihan diri, berpakaian,
ketidakmampuan untuk mandi, kemampuan untuk berhias, toileting dan makan.
ketidakmampuan untuk melakukan ADLs Sediakan bantuan sampai
berpakaian, ketidakmampuan Dapat melakukan klien mampu secara utuh untuk
untuk makan, ketidakmampuan ADLS dengan bantuan melakukan self-care.
untuk toileting Dorong klien untuk
melakukan aktivitas sehari-hari
Faktor yang berhubungan : yang normal sesuai kemampuan
kelemahan, kerusakan kognitif yang dimiliki.
atau perceptual, kerusakan Dorong untuk melakukan
neuromuskular/ otot-otot saraf secara mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu
melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
24 Resiko gangguan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure Management
b/d keterbatasan mobilitas Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk
Membranes menggunakan pakaian yang
Definisi : Perubahan pada Kriteria Hasil : longgar
epidermis dan dermis Integritas kulit yang Hindari kerutan padaa tempat
baik bisa dipertahankan tidur
Batasan karakteristik : Melaporkan adanya Jaga kebersihan kulit agar
- Gangguan pada bagian gangguan sensasi atau tetap bersih dan kering
tubuh nyeri pada daerah kulit Mobilisasi pasien (ubah posisi
- Kerusakan lapisa kulit yang mengalami pasien) setiap dua jam sekali
(dermis) gangguan Monitor kulit akan adanya
- Gangguan permukaan Menunjukkan kemerahan
kulit (epidermis) pemahaman dalam Oleskan lotion atau
Faktor yang berhubungan : proses perbaikan kulit minyak/baby oil pada derah yang
Eksternal : dan mencegah terjadinya tertekan
- Hipertermia atau sedera berulang Monitor aktivitas dan
hipotermia Mampumelindungi mobilisasi pasien
- Substansi kimia kulit dan Monitor status nutrisi pasien
- Kelembaban udara mempertahankan Memandikan pasien dengan
- Faktor mekanik (misalnya kelembaban kulit dan sabun dan air hangat
: alat yang dapat menimbulkan perawatan alami
luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)

25 Kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity NIC : Pressure Management
penurunan imunitas : Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk
Membranes menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Integritas kulit yang  Hindari kerutan padaa
baik bisa tempat tidur
dipertahankan (sensasi,  Jaga kebersihan kulit agar
elastisitas, temperatur, tetap bersih dan kering
hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi  Mobilisasi pasien (ubah
pada kulit posisi pasien) setiap dua jam
Perfusi jaringan sekali
baik  Monitor kulit akan adanya
Menunjukkan kemerahan
pemahaman dalam  Oleskan lotion atau
proses perbaikan kulit minyak/baby oil pada derah yang
dan mencegah tertekan
terjadinya sedera  Monitor aktivitas dan
berulang mobilisasi pasien
Mampu melindungi
 Monitor status nutrisi
kulit dan
pasien
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
26 Nyeri NOC : NIC :
Pain Level, Pain Management
Definisi : Pain control, Lakukan pengkajian nyeri
Sensori yang tidak Comfort level secara komprehensif termasuk
menyenangkan dan pengalaman Kriteria Hasil : lokasi, karakteristik, durasi,
emosional yang muncul secara Mampu mengontrol frekuensi, kualitas dan faktor
aktual atau potensial kerusakan nyeri (tahu penyebab presipitasi
jaringan atau menggambarkan nyeri, mampu Observasi reaksi nonverbal
adanya kerusakan (Asosiasi Studi menggunakan tehnik dari ketidaknyamanan
Nyeri Internasional): serangan nonfarmakologi untuk Gunakan teknik komunikasi
mendadak atau pelan mengurangi nyeri, terapeutik untuk mengetahui
intensitasnya dari ringan sampai mencari bantuan) pengalaman nyeri pasien
berat yang dapat diantisipasi Melaporkan bahwa Kaji kultur yang
dengan akhir yang dapat nyeri berkurang dengan mempengaruhi respon nyeri
diprediksi dan dengan durasi menggunakan Evaluasi pengalaman nyeri
kurang dari 6 bulan. manajemen nyeri masa lampau
Mampu mengenali Evaluasi bersama pasien dan
Batasan karakteristik : nyeri (skala, intensitas, tim kesehatan lain tentang
- Laporan secara verbal atau frekuensi dan tanda ketidakefektifan kontrol nyeri
non verbal nyeri) masa lampau
- Fakta dari observasi Menyatakan rasa Bantu pasien dan keluarga
- Posisi antalgic untuk nyaman setelah nyeri untuk mencari dan menemukan
menghindari nyeri berkurang dukungan
- Gerakan melindungi Tanda vital dalam Kontrol lingkungan yang
- Tingkah laku berhati-hati rentang normal dapat mempengaruhi nyeri
- Muka topeng seperti suhu ruangan,
- Gangguan tidur (mata pencahayaan dan kebisingan
sayu, tampak capek, sulit atau Kurangi faktor presipitasi
gerakan kacau, menyeringai) nyeri
- Terfokus pada diri sendiri Pilih dan lakukan penanganan
- Fokus menyempit nyeri (farmakologi, non
(penurunan persepsi waktu, farmakologi dan inter personal)
kerusakan proses berpikir, Kaji tipe dan sumber nyeri
penurunan interaksi dengan orang untuk menentukan intervensi
dan lingkungan) Ajarkan tentang teknik non
- Tingkah laku distraksi, farmakologi
contoh : jalan-jalan, menemui Berikan analgetik untuk
orang lain dan/atau aktivitas, mengurangi nyeri
aktivitas berulang-ulang) Evaluasi keefektifan kontrol
- Respon autonom (seperti nyeri
diaphoresis, perubahan tekanan Tingkatkan istirahat
darah, perubahan nafas, nadi dan Kolaborasikan dengan dokter
dilatasi pupil) jika ada keluhan dan tindakan
- Perubahan autonomic nyeri tidak berhasil
dalam tonus otot (mungkin dalam Monitor penerimaan pasien
rentang dari lemah ke kaku) tentang manajemen nyeri
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih, Analgesic Administration
menangis, waspada, iritabel, Tentukan lokasi, karakteristik,
nafas panjang/berkeluh kesah) kualitas, dan derajat nyeri
- Perubahan dalam nafsu sebelum pemberian obat
makan dan minum Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
Faktor yang berhubungan : Cek riwayat alergi
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, Pilih analgesik yang
psikologis) diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih
dari satu
Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)

27 Perfusi jaringan serebral tidak NOC : NIC :


efektif b/d edema Circulation status Intrakranial Pressure (ICP)
serebral/penyumbatan aliran Tissue Prefusion : Monitoring (Monitor tekanan
darah cerebral intrakranial)
Berikan informasi kepada
Kriteria Hasil : keluarga
1. mendemonstrasikan Set alarm
status sirkulasi yang Monitor tekanan perfusi
ditandai dengan : serebral
Tekanan systole Catat respon pasien terhadap
dandiastole dalam stimuli
rentang yang diharapkan Monitor tekanan intrakranial
Tidak ada pasien dan respon neurology
ortostatikhipertensi terhadap aktivitas
Tidk ada tanda tanda Monitor jumlah drainage
peningkatan tekanan cairan serebrospinal
intrakranial (tidak lebih Monitor intake dan output
dari 15 mmHg) cairan
2. mendemonstrasikan Restrain pasien jika perlu
kemampuan kognitif Monitor suhu dan angka WBC
yang ditandai dengan: Kolaborasi pemberian
berkomunikasi antibiotik
dengan jelas dan sesuai Posisikan pasien pada posisi
dengan kemampuan semifowler
menunjukkan Minimalkan stimuli dari
perhatian, konsentrasi lingkungan
dan orientasi
memproses informasi Peripheral Sensation
membuat keputusan Management (Manajemen
dengan benar sensasi perifer)
3. menunjukkan fungsi Monitor adanya daerah
sensori motori cranial tertentu yang hanya peka
yang utuh : tingkat terhadap
kesadaran mambaik, panas/dingin/tajam/tumpul
tidak ada gerakan Monitor adanya paretese
gerakan involunter Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi
atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian
analgetik
Monitor adanya
tromboplebitis
Diskusikan mengenai
penyebab perubahan sensasi

28 Gangguan mobilitas fisik b/d NOC : NIC :


kerusakan neuromuskuler Joint Movement : Active Exercise therapy :
Mobility Level ambulation
Definisi : Self care : ADLs Monitoring vital sign
Keterbatasan dalam kebebasan Transfer performance sebelm/sesudah latihan dan
untuk pergerakan fisik tertentu Kriteria Hasil : lihat respon pasien saat latihan
pada bagian tubuh atau satu atau Klien meningkat dalam Konsultasikan dengan
lebih ekstremitas aktivitas fisik terapi fisik tentang rencana
Batasan karakteristik : Mengerti tujuan dari ambulasi sesuai dengan
- Postur tubuh yang tidak peningkatan mobilitas kebutuhan
stabil selama melakukan kegiatan Memverbalisasikan Bantu klien untuk
rutin harian perasaan dalam menggunakan tongkat saat
- Keterbatasan kemampuan meningkatkan kekuatan dan berjalan dan cegah terhadap
untuk melakukan keterampilan kemampuan berpindah cedera
motorik kasar Memperagakan Ajarkan pasien atau tenaga
- Keterbatasan kemampuan penggunaan alat Bantu kesehatan lain tentang teknik
untuk melakukan keterampilan untuk mobilisasi (walker) ambulasi
motorik halus Kaji kemampuan pasien
- Tidak ada koordinasi atau dalam mobilisasi
pergerakan yang tersentak-sentak Latih pasien dalam
- Keterbatasan ROM pemenuhan kebutuhan ADLs
- Kesulitan berbalik (belok) secara mandiri sesuai
- Perubahan gaya berjalan kemampuan
(Misal : penurunan kecepatan Dampingi dan Bantu
berjalan, kesulitan memulai jalan, pasien saat mobilisasi dan
langkah sempit, kaki diseret, bantu penuhi kebutuhan ADLs
goyangan yang berlebihan pada ps.
posisi lateral) Berikan alat Bantu jika
- Penurunan waktu reaksi klien memerlukan.
- Bergerak menyebabkan Ajarkan pasien bagaimana
nafas menjadi pendek merubah posisi dan berikan
- Usaha yang kuat untuk bantuan jika diperlukan
perubahan gerak (peningkatan
perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus dalam
anggapan ketidakmampuan
aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan
tremor
Faktor yang berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan
tentang kegunaan pergerakan
fisik
- Indeks massa tubuh diatas
75 tahun percentil sesuai dengan
usia
- Kerusakan persepsi
sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan kekuatan dan
stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk
memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
29 Resiko trauma b/d kejang NOC : NIC :
Knowledge : Personal Environmental Management
Safety safety
Safety Behavior : Faal Sediakan lingkungan yang
Prevention aman untuk pasien
Safety Behavior : Falls Identifikasi kebutuhan
occurance keamanan pasien, sesuai
Safety Behavior : dengan kondisi fisik dan
Physical Injury fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu
pasien
Menghindarkan
lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan
perabotan)
Memasang side rail tempat
tidur
Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar
lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan
yang cukup
Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan
dari kebisingan
Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan
status kesehatan dan penyebab
penyakit.

30 Resiko Aspirasi b/d tidak NOC : NIC:


efektifnya kebersihan jalan nafas Respiratory Status : Aspiration precaution
dan tidak adanya reflek muntah Ventilation Monitor tingkat kesadaran,
Aspiration control reflek batuk dan kemampuan
Definisi : Risiko masuknya secret Kriteria Hasil : menelan
secret gastrointestinal, secret Pasien mampumenelan Monitor status paru
secret oropharingeal, benda tanpa terjadi aspirasi Pelihara jalan nafas
benda padat atai cairan kedalam Jalan nafas paten dan Lakukan suction jika
tracheobronkhial. suara nafas bersih diperlukan
Cek nasogastrik sebelum
Faktor factor resiko : makan
 Peningkatan tekanan Hindari makan kalau
dalam lambung residu masih banyak
 Selang makanan Potong makanan kecil
kecil
 Situasi yang menghambat
Haluskan obat
 Elevasi bagian tubuh atas sebelumpemberian
 Penurunan tingkat Naikkan kepala 30-45
kesadaran derajat setelah makan
 Adanya tracheostomy
atau selang endotrakheal
 Keperluan pengobatan
 Adanya kawat rahang
 Peningkatan residu
lambung
 Menurunnya fungsi
spingter esophagus
 Gangguan menelan
 NGT
 Operasi, trauma wajah,
mulut, leher
 Batuk, gag reflek
 Penurunan motilitas
gastrointestinal
 Lambatnya pengosongan
lambung

31 Resiko Injury b/d immobilisasi, NOC : Risk Kontrol NIC : Environment


penekanan sensorik patologi Kriteria Hasil : Management (Manajemen
intrakranial dan ketidaksadaran Klien terbebas dari lingkungan)
cedera Sediakan lingkungan yang
Definsi : Klien mampu aman untuk pasien
Dalam risiko cedera sebagai hasil menjelaskan cara/metode Identifikasi kebutuhan
dari interaksi kondisi lingkungan untukmencegah keamanan pasien, sesuai
dengan respon adaptif indifidu injury/cedera dengan kondisi fisik dan
dan sumber pertahanan. Klien mampu fungsi kognitif pasien dan
menjelaskan factor resiko riwayat penyakit terdahulu
Faktor resiko : dari lingkungan/perilaku pasien
Eksternal personal Menghindarkan
- Mode transpor atau cara Mampumemodifikasi lingkungan yang berbahaya
perpindahan gaya hidup untukmencegah (misalnya memindahkan
- Manusia atau penyedia injury perabotan)
pelayanan kesehatan (contoh : Menggunakan fasilitas Memasang side rail tempat
agen nosokomial) kesehatan yang ada tidur
- Pola kepegawaian : Mampu mengenali Menyediakan tempat tidur
kognitif, afektif, dan faktor perubahan status kesehatan yang nyaman dan bersih
psikomotor Menempatkan saklar
- Fisik (contoh : rancangan lampu ditempat yang mudah
struktur dan arahan masyarakat, dijangkau pasien.
bangunan dan atau perlengkapan) Membatasi pengunjung
- Nutrisi (contoh : vitamin Memberikan penerangan
dan tipe makanan) yang cukup
- Biologikal ( contoh : Menganjurkan keluarga
tingkat imunisasi dalam untuk menemani pasien.
masyarakat, mikroorganisme) Mengontrol lingkungan
- Kimia (polutan, racun, dari kebisingan
obat, agen farmasi, alkohol, Memindahkan barang-
kafein nikotin, bahan pengawet, barang yang dapat
kosmetik, celupan (zat warna membahayakan
kain)) Berikan penjelasan pada
Internal pasien dan keluarga atau
- Psikolgik (orientasi pengunjung adanya perubahan
afektif) status kesehatan dan penyebab
- Mal nutrisi penyakit.
- Bentuk darah abnormal,
contoh : leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor pembekuan,
trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb,
Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)

32 Ketidakefektifan pola minum NOC : NIC :


bayi b/d prematuritas Breastfeeding Breastfeeding assistance
Estabilshment : infant Fasilitasi kontak ibu dengan
Knowledge : bayi sawal mungkin (maksimal
breastfeeding 2 jam setelah lahir )
Breastfeeding Monitor kemampuan bayi
Maintenance untuk menghisap
Kriteria Hasil : Dorong orang tua untuk
Klien dapat menyusui meminta perawat untuk
dengan efektif menemani saat menyusui
Memverbalisasikan sebanyak 8-10 kali/hari
tehnik untk mengatasi Sediakan kenyamanan dan
masalah menyusui privasi selama menyusui
Bayi menandakan Monitor kemampuan bayi
kepuasan menyusu untukmenggapai putting
Ibu menunjukkan Dorong ibu untuk tidak
harga diri yang positif membatasi bayi menyusu
dengan menyusui Monitor integritas kulit
sekitar putting
Instruksikan perawatan
putting untukmencegah lecet
Diskusikan penggunaan
pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
Monitor peningkatan
pengisian ASI
Jelaskan penggunaan susu
formula hanya jika diperlukan
Instruksikan ibu untuk
makan makanan bergizi selama
menyusui
Dorong ibu untuk minum
jika sudah merasa haus
Dorong ibu untuk
menghindari penggunaan rokok
danPil KB selama menyusui
Anjurkan ibu untuk
memakai Bra yang nyaman,
terbuat dari cootn dan
menyokong payudara
Dorong ibu
untukmelanjutkan laktasi
setelah pulang bekerja/sekolah

33 Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC :


Bowel elimination Diarhea Management
Fluid Balance Evaluasi efek samping
Hydration pengobatan terhadap
Electrolyte and gastrointestinal
Acid base Balance Ajarkan pasien untuk
Kriteria Hasil : menggunakan obat antidiare
Feses berbentuk, Instruksikan pasien/keluarga
BAB sehari sekali- tiga untukmencatat warna, jumlah,
hari frekuenai dan konsistensi dari
Menjaga daerah feses
sekitar rectal dari Evaluasi intake makanan yang
iritasi masuk
Tidak mengalami Identifikasi factor penyebab
diare dari diare
Menjelaskan Monitor tanda dan gejala diare
penyebab diare dan Observasi turgor kulit secara
rasional tendakan rutin
Mempertahankan Ukur diare/keluaran BAB
turgor kulit Hubungi dokter jika ada
kenanikan bising usus
Instruksikan pasien
untukmakan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori jika
memungkinkan
Instruksikan untuk
menghindari laksative
Ajarkan tehnik menurunkan
stress
Monitor persiapan makanan
yang aman

34 Kelelahan b/d status penyakit, NOC : NIC :


anemia, malnutrisi Endurance Energy Management
Concentration Observasi adanya pembatasan
Energy klien dalam melakukan aktivitas
conservation Dorong anal untuk
Nutritional status : mengungkapkan perasaan
energy terhadap keterbatasan
Kriteria Hasil : Kaji adanya factor yang
Memverbalisasikan menyebabkan kelelahan
peningkatan energi dan Monitor nutrisi dan sumber
merasa lebih baik energi tangadekuat
Menjelaskan Monitor pasien akan adanya
penggunaan energi kelelahan fisik dan emosi secara
untuk mengatasi berlebihan
kelelahan Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien
35 Gangguan pola defeksi : diare b/d NOC: NIC :
proses peradangan pada dinding Bowel elimination Diarhea Management
usus halus Fluid Balance Evaluasi efek samping
Hydration pengobatan terhadap
Electrolyte and gastrointestinal
Acid base Balance Ajarkan pasien untuk
Kriteria Hasil : menggunakan obat antidiare
Feses berbentuk, Instruksikan pasien/keluarga
BAB sehari sekali- tiga untukmencatat warna, jumlah,
hari frekuenai dan konsistensi dari
Menjaga daerah feses
sekitar rectal dari Evaluasi intake makanan yang
iritasi masuk
Tidak mengalami Identifikasi factor penyebab
diare dari diare
Menjelaskan Monitor tanda dan gejala diare
penyebab diare dan Observasi turgor kulit secara
rasional tendakan rutin
Mempertahankan Ukur diare/keluaran BAB
turgor kulit Hubungi dokter jika ada
kenanikan bising usus
Instruksikan pasien
untukmakan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori jika
memungkinkan
Instruksikan untuk
menghindari laksative
Ajarkan tehnik menurunkan
stress
Monitor persiapan makanan
yang aman

36 Perubahan pola defeksi : konstipasi NOC: NIC: Constipation/ Impaction


b/d proses peradangan pada Bowel elimination Management
dinding usus halus, Hydration Monitor tanda dan gejala
Kriteria Hasil : konstipasi
Mempertahankan Monior bising usus
bentuk feses lunak Monitor feses: frekuensi,
setiap 1-3 hari konsistensi dan volume
Bebas dari Konsultasi dengan dokter
ketidaknyamanan dan tentang penurunan dan
konstipasi peningkatan bising usus
Mengidentifikasi Mitor tanda dan gejala ruptur
indicator untuk usus/peritonitis
mencegah konstipasi Jelaskan etiologi dan
rasionalisasi tindakan terhadap
pasien
Identifikasi faktor penyebab
dan kontribusi konstipasi
Dukung intake cairan
Kolaborasikan pemberian
laksatif
37 Inkontinensia Bowel b/d struktur NOC: NIC :
anus yang tidak komplit Bowel Continence Bowel Inkontinence care
Bowel Elimination Perkirakan penyebab fisik dan
Kriteria Hasil : psikologi dari inkontimemsia
BAB teratur, mulai fekal
dari setiap hari sampai Jelaskan penyebab masalah
3-5 hari dan rasional dari tindakan
Defekasi lunak, Jelaskan tujuan dari
feses berbentuk managemen bowel pada
Penurunan insiden pasien/keluarga
inkontinensia usus Diskusikan prosedur dan
criteria hasil yang diharapkan
bersama pasien
Instruksikan pasien/keluarga
untuk mencatat keluaran feses
Cuci area perianal
dengansabun dan air
lalukeringkan
Jaga kebersihan baju dan
tempat tidur
Lakukan program latihan BAB
Monitor efek samping
pengobatan.

Bowel Training
Rencanakan program BAB
dengan pasien dan pasien yang
lain
Konsul ke dokter jika pasien
memerlukan suppositoria
Ajarkan ke pasien/keluarga
tentang prinsip latihan BAB
Anjurkan pasien untuk cukup
minum
Dorong pasien untuk cukup
latihan
Jaga privasi klien
Kolaborasi pemberian
suppositoria jika memungkinkan
Evaluasi status BAB secara
rutin
Modifikasi program BAB jika
diperlukan

38 PK : Syok Septik Tujuan : setelah a. Pantau adanya tanda dan


dilakukan tindakan gejala syok septic
keperawatan diharapkan b. Kolaborasi pemberian
dapat meminimalkan antimikrobal, suplemen
terjadinya syok septik intravena, pemeriksaan
laboratorium
kultur/sputum/pewarnaan gram,
hitung darah lengkap, tes
serologis, laju sedimentasi,
elektrolit

39 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat Pantau kadar gula darah


menangani dan sebelum pemberian obat
meminimalkan episode hipoglikemik dan atau sebelum
hipoglikemi makan dan satu jam sebelum
tidur
Pantau tanda dan gejala
hipoglikemi (kadar gula darah
kurang dari 70 mg/dl, kulit
dingin, lembab dan pucat,
takikardi,peka terhadap rangsang,
tidak sadar, tidak terkoordinasi,
bingung, mudah mengantuk)
Jika klien dapat menelan,
berikans etengah gelas jus jeruk,
cola atau semacam golongan jahe
setiap 15 menit sampai kadar
glukosa darahnya meningkat
diatas 69 mg/dl
Jika klien tidak dapat
menelan, berikanglukagon
hidroklorida subkutan 50 ml
glukosa 50% dalam air IV sesuai
protocol
40 PK : Asidosis Asidosis Metabolik
1. Pantau tanda dan gejala
asidosis metabolik
a. pernafasan cepat
danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan muntah
d. bikarbonat plasma
dan pH arteri darah rendah
e. perubahan tingkah
laku, mengantuk
f. kalsium serum
meningkat
g. klorida serum
meningkat
h. penurunan HCO3
2. Untuk klien klien dengan
asidosis metabolik
a. mulai dengan
penggantian cairan IV sesuai
program tergantung dari
penyebab dasarnya.
b. Jika etiologinya
DM, rujuk pada PK:
hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda
dangejala hipokalsemia,
hipokalemia, dan alkalosis
setelah asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan koreksi
pada setiap gangguan
ketidakseimbangan elektrolit
sesuai dengan program dokter
e. Pantau nilai gas
darah arteri dan pH urine.

Untuk asidosis Respiratorik


1. Pantau tanda dan gejala
asidosis respiratorik
a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah
e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkatan usaha
nafas
h. penurunan
frekuensi pernafasan
i. peningkatan PCO2
j. peningkatan
kalsium serum
k. penurunan natrium
klorida
2. untuk klien klien dengan
asidosis respiratorik
a. perbaiki ventilasi
melalui pengubahan posisi pada
semifowler, latihan nafas dalam
b. konsul
kemungkinan penggunaan
ventilasi mekanis
c. berikan oksigen
setelah klien dapat bernafas
dengan baik
d. tingkatkan
pemberian hidrasi yang optimal
41 PK : Anemia Perawat dapat 1. Pantau tanda dan gejala
melakukan pencegahan anemia
untuk meminimalkan Adanya letargi
terjadinya anemia Adanya kelemahan
berkelanjutan Keletihan
Peningkatan pucat
Dyspneu saat melakukan
aktivitas
2. Monitor kadar Hb
3. Kolaborasi perlunya
pemberian transfusi
42 PK : sepsis Tujuan : 1. Pantau tanda dan gejala
Perawatan akan septicemia
menangani dan Suhu > 38 C atau < 36 C
memantau komplikasi Frekuensi jantung lebih
yaitu septikemi dari 90 x/mnt
Frekuensi pernapasan
lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 <
32 torr ( < 4,3 kPa)
SDP > 12. 000 sel/ mm2,
< 4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari
10 % dalam bentuk imatur (pita).
2. Pantau lansia terhadap
perubahan dalam mental,
kelemahan, malaise, normotermi
atau hipertermia dan anoreksia.
3. Sesuai dengan program
pengobatan dokter berikan obat
anti infeksi, pantau dan tangani
pemberian oksigen serta
pengirimannya, imunomodulasi
dan dukungan nutrisi.
4. Jika ada indikasi, rujuk ke
PK : syok Hipovolemik untuk
informasi lebih lanjut.