Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS KHAIRUN
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGAMBDIAN KEPADA MASYARAKAT (LPPM)
Jln. PertaminaKel.Gambesi, Kampus II UnkhairKotakPos 53 Kota Ternate Selatan
Telp./Fax. (0921) 3110901 – 3110903 Email :lppm.unkhair@gmail.com/p2km.unkhair@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Ari wahyudi tamrin
NPM : 09401611009
Prodi/Jurusan : Pendidikan Kedokteran
Fakultas : Fakultas Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa selama mengikuti KUBERMAS saya akan:

1. Mengikuti dan menjalankan semua peraturan yang dilakukan PPKM/ Panitia KUBERMAS Universitas

Khairun dan peraturan /Norma/Adat Istiadat, yang berlaku di Daerah/Lokasi KUBERMAS jika melanggar

peraturan/Norma/Adat Istiadat. Maka saya siap menerima sanksi apapun termasuk digugurkan dari peserta

KUBERMAS.
2. Siap ditempatkan pada seluruh Daerah (Lokasi KUBERMAS)
3. Sanggup menjaga nama baik Almamater selama melakukan KUBERMAS

Demikian pernyataan ini buat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari siapapun.

Ternate,….…,……..…………2018

Yang Membuat

(…………………………………….)