SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PANGKAT MARTUA, ST

Jabatan : Direktur Utama PT. MADINA TEHNIK INDO
Alamat : Jl. Teropong, Perum Griya Bumi Arengka Blok HH No. 5 Pekanbaru.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Perusahaan kami PT. MADINA TENIK INDO
merupakan perusahaan yang bergerak di bidang elektrikal/mekanikal memiliki
karyawan kurang dari 10 orang.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Pekanbaru, 04 September 2019

PT. MADINA TEHNIK INDO

PANGKAT MARTUA, ST
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
(BLACKLIST)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PANGKAT MARTUA, ST

Jabatan : Direktur Utama PT. MADINA TEHNIK INDO
Alamat : Jl. Teropong, Perum Griya Bumi Arengka Blok HH No. 5 Pekanbaru.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perusahaan kami dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak

bangkrut/pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang
menjalani sanksi pidana dan tidak masuk dalam daftar hitam (Blacklist);

2. Apabila pernyataan kami dikemudian hari tidak benar dan dapat dibuktikan secara
hukum kami bersedia dikenakan sanksi gugur dalam pelelangan

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Pekanbaru, 02 September 2019

PT. MADINA TEHNIK INDO

PANGKAT MARTUA, ST
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : PANGKAT MARTUA, ST

Jabatan : Direktur Utama
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan
berdasarkan Akta Igar Rikarna, SH di Pekanbaru No. 10 tanggal 24
Maret 2017 beserta perubahannya yang berkedudukan di Pekanbaru.
Alamat : Jl. Teropong, Perum Griya Bumi Arengka Blok HH N 5 Pekanbaru

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala data dan dokumen yang kami sampaikan adalah benar.

2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka
waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi pidana dan perdata sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Pekanbaru, 02 September 2019

PT. MADINA TEHNIK INDO

PANGKAT MARTUA, ST
Direktur Utama
 SUSUNAN PENGURUS PERUSAHAAN

1. Komisaris
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan
1 ROINA HASNAH HARAHAP, A.Md 1471095310810022 Komisaris

2. Direksi/ Penanggung Jawab/ Pengurus Perusahaan/ Penerima Kuasa

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan
1 PANGKAT MARTUA, ST 1471091602790063 Direktur Utama
2 SURYA NASUTION 1471081603760061 Direktur

Pekanbaru, 02 September 2019

PT. MADINA TEHNIK INDO

PANGKAT MARTUA, ST
Direktur Utama
KTP DAN NPWP PENGURUS
 Pekanbaru, 02 September 2019

No : 01/MTI/SP/IX/2019
Lampiran : -
Perihal : Surat Pengantar

Kepada YTH,
Pejabat Pelaksana Pengadaan
PT. PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Riau
dan Kepulauan Riau
Jl. Musyawarah RT.01 RW.09 Kel. Labuh
Barat Kec. Payung Sekaki - Pekanbaru

Dengan Hormat :

Dengan ini kami sampaikan Dokumen Persyaratan Prakualifikasi Calon DPT PT.
PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Riau dan Kepulauan Riau dari PT. Madina Tehnik
Indo

Demikian kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pekanbaru, 02 September 2019

PT. MADINA TEHNIK INDO

PANGKAT MARTUA, ST
Direktur Utama
 Pekanbaru, 02 September 2019

No : 02/MTI-PKU/IX/2019 Pekanbaru, 02 September 2019

Lampiran : -
Perihal : Surat Permohonan Mengikuti Prakualifikasi

Kepada YTH,
Pejabat Pelaksana Pengadaan
PT. PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Riau dan Kepulauan Riau
Jl. Musyawarah RT.01 RW.09 Kel. Labuh Barat
Kec. Payung Sekaki Pekanbaru

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya Seleksi Prakualifikasi calon DPT di PT. PLN (Persero) Unit
Induk Wilayah Riau dan Kepuluan Riau, dengan ini kami mangajukan Permohonan untuk
mengikuti Seleksi Prakualifikasi Calon DPT di PT. PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Riau
dan Kepuluan Riau.

Sesuai dengan kriteria persyaratan, bersama Surat Permohonan ini kami lampirkan
seluruh persyaratan yang di persyaratkan oleh Pihak Penyelenggara Seleksi PT. PLN
(Persero) Unit Induk Wilayah Riau dan Kepuluan Riau.

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
Pekanbaru, 02 September 2019
PT. MADINA TEHNIK INDO

PANGKAT MARTUA, ST
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : PANGKAT MARTUA, ST

Jabatan : Direktur Utama
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan
berdasarkan Akta Igar Rikarna, SH di Pekanbaru No. 10 tanggal 24
Maret 2017 beserta perubahannya yang berkedudukan di Pekanbaru.
Alamat : Jl. Teropong, Perum Griya Bumi Arengka Blok HH N 5 Pekanbaru

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala data dan dokumen yang kami sampaikan adalah benar.

2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka
waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi pidana dan perdata sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Pekanbaru, 02 September 2019

PT. MADINA TEHNIK INDO

PANGKAT MARTUA, ST
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN TUNDUK
KEPADA PERATURAN PENGADAAN PLN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PANGKAT MARTUA, ST

Jabatan : Direktur Utama
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan
berdasarkan Akta Igar Rikarna, SH di Pekanbaru No. 10 tanggal 24
Maret 2017 beserta perubahannya yang berkedudukan di Pekanbaru.
Alamat : Jl. Teropong, Perum Griya Bumi Arengka Blok HH N 5 Pekanbaru

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tunduk pada keputusan dan peraturan pejabat pengadaan PT. PLN (Persero) Unit
Induk Wilayah Riau dan Kepulauan Riau, Sesuai Syarat-syarat yang tercantum pada
Dok Pelelangan/RKS

2. Menyatakan bahwa seluruh dokumen yang disertakan dalam penawaran sesuai

dengan dokumen pelelangan/RKS tersebut adalah benar dan sah

3. Menyatakan bahwa apabila ternyata surat-surat sebagaimana lampiran dokumen

tersebut tidak benar, maka kami sanggup dan bersedia untuk dimasukkan dalam
daftar hitam (black list) PLN dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan tidak
diperkenankan ikut serta dalam pengadaan barang/jasa di PLN untuk 2 (dua) tahun
berikutnya serta sanksi perdata dan pidana sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk bisa digunakan
bilaman perlu.
Pekanbaru, 02 September 2019
PT. MADINA TEHNIK INDO

PANGKAT MARTUA, ST
Direktur Utama
 PENGURUS PERUSAHAAN

1. Komisaris
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan
1 ROINA HASNAH HARAHAP, A.Md 1471095310810022 Komisaris

2. Direksi/ Penanggung Jawab/ Pengurus Perusahaan/ Penerima Kuasa

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan
1 PANGKAT MARTUA, ST 1471091602790063 Direktur Utama
2 SURYA NASUTION 1471081603760061 Direktur

Pekanbaru, 02 September 2019

PT. MADINA TEHNIK INDO

PANGKAT MARTUA, ST
Direktur Utama
 Pekanbaru, 02 September 2019

No : 03/MTI/SP/IX/2019
Lampiran : -
Perihal : Surat Pernyataan Tidak Pernah
Mendapatkan Peringatan Lebih dari 1 Kali

Kepada YTH,
Pejabat Pelaksana Pengadaan
PT. PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Riau
dan Kepulauan Riau
Jl. Musyawarah RT.01 RW.09 Kel. Labuh
Barat Kec. Payung Sekaki - Pekanbaru

Dengan Hormat :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PANGKAT MARTUA, ST

Jabatan : Direktur Utama
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan
berdasarkan Akta Igar Rikarna, SH di Pekanbaru No. 10 tanggal 24
Maret 2017 beserta perubahannya yang berkedudukan di Pekanbaru.
Alamat : Jl. Teropong, Perum Griya Bumi Arengka Blok HH N 5 Pekanbaru

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Tidak pernah mendapatkan Surat Peringatan dari PT. PLN (Persero) Unit Induk
Wilayah Riau dan Kepulauan Riau
2. Tidak pernah mendapatkan Surat Peringatan dari Bank, Pengadilan, dan/atau
pihak-pihak lain yang berkaitan dengan PT. Madina Tehnik Indo dalam hal
apapun.
3. Dan sampai saat ini PT. Madina Tehnik Indo memiliki kinerja baik

Pekanbaru, 02 September 2019

PT. MADINA TEHNIK INDO

PANGKAT MARTUA, ST
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI CALON DPT

PT. PLN (PERSERO) WILAYAH RIAU DAN KEPULAUAN RIAU

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : PANGKAT MARTUA, ST
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : PT. MADINA TEHNIK INDO
Alamat : Jl. Teropong, Perum Griya Bumi Arengka Blok HH
No.
5 Pekanbaru
No. Telp. / Fax : 0812-7552-448
e-mail : ptmadinatehnikindo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Prakualifikasi dilaksanakan

oleh PT. PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Riau dan Kepulauan Riau. Maka dengan ini
saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses Prakualifikasi Calon DPT PT. PLN
(Persero) Wilayah Riau dan Kepuluan Riau.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Pekanbaru, 02 September 2019

PT. MADINA TEHNIK INDO

PANGKAT MARTUA, ST
Direktur Utama