Anda di halaman 1dari 3

Lipatkain, 02 Juni 2019

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Kepada Yth :


An. MUHAMMAD SYAM Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kampar
Melalui
Kepala Puskesmas Kampar Kiri
Di
Bangkinang

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD SYAM


NIP/NrPTT : 06.27.05.226
Pangkat Gol. / Ruang : -
Jabatan : Staf Puskesmas Kampar Kiri
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Kampar Kiri
Alamat : Lipatkain Kec. Kampar Kiri

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan kepada Bapak/Ibu, untuk Tahun 2019 terhitung
mulai tanggal 03 Juli 2019.
Demikianlah permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat diproses dan dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

MUHAMMAD SYAM
NIP. 06.27.05.226

CATATAN PEJABAT CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN


KEPEGAWAIAN LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam yang


bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
3. Cuti Bersalin MEMBERIKAN CUTI
4. Cuti Sakit
5. Cuti Karena Alasan Penting
SURAT PENGANTAR
Nomor: 440 / 851 / PKM-KK / 2019/...............

Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Kampar
di,
Bangkinang

No JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1 Surat Pengantar Permohonan Cuti 1 (Satu) lembar Dengan hormat,


Tahunan Bersama surat ini
An.MUHAMMAD SYAM terlampir kami
NIP. 06.27.05.226
kirimkan kepada
Bapak untuk dapat
dimaklumi.

Lipatkain, 02 Juni 2019


Kepala UPTD Puskesmas Kampar Kiri
Kepala Subbag Tata Usaha

BAHRUN, SKM
NIP. 19670303 199101 1 002