Anda di halaman 1dari 21

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

DENGAN
DI RUANG KALIMAYA ATAS RSU dr SLAMET GARUT

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
1. Identitas Anak
Nama :
Umur/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Alamat :
Tgl masuk :
Tgl pengkajian :
No Cm :
Diagnosa medis :
2. Identitas Orang Tua
Nama ayah :
Umur :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama ibu :
Umur :
Agama :
Suku bangsa :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

3. Identitas saudara kandung


Nomor Nama Hubungan Status kesehatan
1.
2.
3.
4.

II. Keluhan utama


III. Riwayat Kesehatan Sekarang

IV. Riwayat Kesehatan Dahulu


a. Penyakit waktu kecil:
b. Riwayat di rawat di RS:
c. Obat-obatan yang di gunakan:
d. Tindakan operasi:
e. Riwayat alergi:
f. Riwayat kecelakaan:

V. Riwayat kehamilan dan kelahiran (khusus untuk anak usai 0-5 tahun)
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan selama hamil :
b. Keluhan selama hamil yang dirasakan ibu :
c. Riwayat terkena radiasi :
d. Berat badan selama hamil :
e. TT :
2. Natal
a. Tempat melahirkan :
b. Jenis persalinan :
c. Penolong persalinan :
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan:
3. Post natal
a. Kondisi anak saat lahir :
b. Berat badan saat lahir :
c. Kelainan saat lahir :

VI. Riwayat kesehatan keluarga


Genogram

VII. Riwayat imunisasi

VIII. Riwayat tumbuh kembang


a. Pertumbuhan fisik
Berat badan saat ini :
Tinggi badan :
Waktu Tumbuh gigi :
b. Perkembangan tiap tahap
Berguling :
Duduk :
Merangkak :
Berdiri :
Berjalan :
Bicara pertama kali: , dengan menyebutkan :
Berpakaian tanpa bantuan :

IX. Riwayat sosial


a. Anak tinggal bersama :
b. Lingkungan berada di :
c. Rumah dekat dengan :
d. Apakah rumah ada tangga :
e. Hubungan dengan anggota keluarga:
f. Hubungan dengan sebaya :
g. Pengasuh anak :
X. Riwayat nutrisi
a. Pemberian ASI
1. Usia pertama kali disusui :
2. Cara pemberian :
b. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian :
2. Jumlah pemberian :
3. Cara pemberian :

XI. Reaksi hospitalisasi


a. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Mengapa Ibu membawa anaknya ke RS :
2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak :
3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini :
4. Apakah orang tua akan selalu berkunjung :
5. Siapa yang akan tinggal dengan anak :
b. Tingkat Perkembangan (6-12 tahun)/masa sekolah
a. Adanya penambahan bb per tahun mencapai 2.5 cm:
b. Adanya penambahaan tinggi badan per tahun mencapai 5 cm:
c. Kemampuan motorik semakin kuat:
d. Kemampuan kemandirian anak:
e. Persepsi kognitif:
Berbicara:
Bahasa:
Kemampuan membaca:
Tingkat ansietas:
Kemampuan berinteraksi:

f. Pola pertahanan diri atau koping

g. Mengikuti kegiatan organisasi sekolah:

XII. Aktifitas sehari-hari


A. Nutrisi
No Kondisi SMRS MRS
1 Frekwensi
2 Nafsu makan
3 Jenis makanan
B. Cairan
No Kondisi SMRS MRS
1 Jenis minuman
2 Frekuensi minum
3 Kebutuhan cairan
4 Cara pemenuhan

C. Eliminasi
1. BAB
No Kondisi SMRS MRS
1 Frekuensi 1x sehari
2 Konsistensi padat
3 Warna khas feces
4 Kesulitan tidak ada
5 Bau khas feces

2. BAK
No Kondisi SMRS MRS
1 Frekuensi Kamar mandi
2 Warna 4-5 x/hari
3 Kesulitan tidak ada

D. Istirahat tidur
No Kondisi SMRS MRS
1 Jam tidur
a. Siang ± 1-2 jam
b. Malam ± 8-9 jam
2 Kebiasaan sebelum tidur tidak ada
3 Kesulitan tidur tidak ada

E. Personal hygiene
No Kondisi SMRS MRS
1 Mandi
a. Cara
b. Frekuensi
2 Cuci rambut
a. Cara
b. Frekuensi
3 Gunting kuku
a. Frekuensi
b. Cara
4 Gosok gigi
a. Frekuensi
b. Cara

F. Olahraga
No Kondisi SMRS MRS
1 Program olah raga
2 Jenis
3 Frekuensi
4 Kondisi setelah olahraga

G. aktifitas / mobilitas fisik


No Kondisi SMRS MRS
1 kegiatan sehari-hari
2 penggunaan alat bantu
aktifitas
3 kesulitan pergerakan
tubuh

XIII. RIWAYAT SPIRITUAL


a. Support system keluarga:
b. Kegiatan keagamaan :

XIV. PEMERIKSAAN FISIK


a. Keadaan umum :
b. Kesadaran : E = M = V=
c. Tanda-tanda vital
1.Tekanan darah :
2.Denyut nadi :
3.Suhu :
4.Pernafasan :
d. Pemeriksaan Antropometri
- Berat badan : Kg, sebelumnya Kg
- Tinggi badan : cm
- Lingkar lengan atas :
- Lingkar kepala :
- Lingkar dada :
- Lingkar perut :
e. Kepala
 Infeksi
1. Keadaan rambut & hygiene kepala :
2. Penyebaran :
3. Mudah rontok :
4. Kebersihan rambut :
 Palpasi
1. Benjolan : () ada () tidak ada
1. Nyeri tekanan : ( ) ya ( ) tidak
2. Tekstur rambut : ( ) kasar ( ) halus
f. Muka
 Inspeksi
1. Simetris : ( ) ya () tidak
2. Bentuk wajah :
3. gerakan abnormal :
4. Ekspresi wajah :
 Palpasi
2. Nyeri tekan :
g. Mata
 Inspeksi
1. Pa.pebra :
2. Sclera : ( ) icterus ( ) lain-lain
3. Conjungtiva : ( ) radang ( ) anemis ( ) lain-lain
4. Pupil : :( ) isokor ( ) anisokor ( ) myiosis ( ) midriasis
5. Reflex cahaya : ( ) simetris ( ) asimetris
6. Gerakan bola mata :
7. Posisi mata : ( ) simetris ( ) asimetris
8. Gerakan bola mata : ( ) positif ( ) negative
9. Penutup kelopak mata :
10. Penglihatan : ( ) kabur ( ) diplopia ( ) lain-lain
 Palpasi: Tekanan bola mata :
h. Hidung dan sinus
 Inspeksi
1. Posisi hidung :
2. Warna mukosa :
3. Pernafasan cuping hidung :
4. Secret/cairan :
5. Penggunaan oksigen :
i. Telinga
 Inspeksi
1. Posisi telinga :
2. Ukuran/bentuk telinga:
3. Lubang telinga : ( ) bersih ( ) serumen ( ) nanah
4. Pemakaian alat bantu :
 Palpasi: nyeri tekan : ( ) ya ( ) tidak

j. Mulut
 Inspeksi
1. Gigi
 Warna gigi :
 Kurang gigi atau karies :
 Pemakaian gig palsu :
2. Gusi : ( ) merah ( ) radang ( ) lain-lain
3. Lidah : ( ) kotor ( ) bersih ( ) lain-lain
4. Bibir : ( )sianosis ( )pucat ( ) basah ( ) kering ( ) pecah ( ) lain-lain
5. Mulut : ( ) berbau ( ) tidak berbau
6. Kemampuan bicara :
k. Leher
 Inspeksi
Kelenjar tiroid : ( ) membesar ( ) tidak ( ) lain-lain
 Palpasi
Kelenjar tiroid : ( ) teraba ( ) tidak
Kaku kuduk : ( ) ya ( ) tidak
Kelenjar limfe : ( ) membesar ( ) tidak ( ) lain-lain
l. Thorax dan pernafasan
 Inspeksi
Bentuk dada :
Irama pernafasan :
Retraksi dinding d ada :
Tipe pernafasan :
 Palpasi
Vocal fremitus :
Massa/nyeri :
 Auskultasi
Suara nafas : ( ) vesikuler ( ) bronhical ( ) bronchovesikuler
Suara tambahan : ( ) ronchi ( ) wheezing ( ) rales
 Perkusi : ( ) hypersonor ( ) pekak ( ) tympani
m. Jantung
 Palpasi: Ictus cordis :
 Perskusi
Pembesaran jantung :
Auskultasi : ( ) S1 S2 tunggal ( )murmur ( ) gallop ( ) lain-lain
Inspeksi
Membuncit : ( ) ya ( ) tidak
Luka : ( ) ya ( ) tidak
 Palpasi
Hepar : ( ) teraba ( ) tidak ( ) lain-lain
Lien : ( ) teraba ( ) tidak ( ) lain-lain
Nyeri tekan : ( ) ya tidak ( ) tidak
 Auskultasi :
 Perkusi :
n. Genetalian dan anus :
o. Ekstermitas
 Kekuatan otot :
 Oedem :
 Pergerakan :
 Luka / lesi
XI. Tingkat perkembangan (0-6 tahun menggunakan ddst)
a. Adaptasi social:
b. Bahasa :
c. Motorik halus :
d. Motorik kasar :
e. Kesimpulan dan pemeriksaan perkembangan:
XII. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium : tanggal 22 Desember 2014
No Nama Test Hasil Nilai Normal
1

b. Rontgen :
c. Terapi
No nama obat dosis obat cara pemberian waktu pemberian
yang
diberikan

1.
2.
3.
4.
XIII. ANALISA DATA
NO TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
C. NURSING CARE PLANNING
TGL/ NO. NOC NIC
JAM DP
D. IMPLEMENTASI
TGL/ NO. IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
JAM DP
E. CATATAN PERKEMBANGAN
TGL/JAM No. DP CATATAN PERKEMBANGAN Paraf