DENGAN
DI RUANG KALIMAYA ATAS RSU dr SLAMET GARUT
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
1. Identitas Anak
Nama :
Umur/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Alamat :
Tgl masuk :
Tgl pengkajian :
No Cm :
Diagnosa medis :
2. Identitas Orang Tua
Nama ayah :
Umur :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama ibu :
Umur :
Agama :
Suku bangsa :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
V. Riwayat kehamilan dan kelahiran (khusus untuk anak usai 0-5 tahun)
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan selama hamil :
b. Keluhan selama hamil yang dirasakan ibu :
c. Riwayat terkena radiasi :
d. Berat badan selama hamil :
e. TT :
2. Natal
a. Tempat melahirkan :
b. Jenis persalinan :
c. Penolong persalinan :
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan:
3. Post natal
a. Kondisi anak saat lahir :
b. Berat badan saat lahir :
c. Kelainan saat lahir :
C. Eliminasi
1. BAB
No Kondisi SMRS MRS
1 Frekuensi 1x sehari
2 Konsistensi padat
3 Warna khas feces
4 Kesulitan tidak ada
5 Bau khas feces
2. BAK
No Kondisi SMRS MRS
1 Frekuensi Kamar mandi
2 Warna 4-5 x/hari
3 Kesulitan tidak ada
D. Istirahat tidur
No Kondisi SMRS MRS
1 Jam tidur
a. Siang ± 1-2 jam
b. Malam ± 8-9 jam
2 Kebiasaan sebelum tidur tidak ada
3 Kesulitan tidur tidak ada
E. Personal hygiene
No Kondisi SMRS MRS
1 Mandi
a. Cara
b. Frekuensi
2 Cuci rambut
a. Cara
b. Frekuensi
3 Gunting kuku
a. Frekuensi
b. Cara
4 Gosok gigi
a. Frekuensi
b. Cara
F. Olahraga
No Kondisi SMRS MRS
1 Program olah raga
2 Jenis
3 Frekuensi
4 Kondisi setelah olahraga
j. Mulut
Inspeksi
1. Gigi
Warna gigi :
Kurang gigi atau karies :
Pemakaian gig palsu :
2. Gusi : ( ) merah ( ) radang ( ) lain-lain
3. Lidah : ( ) kotor ( ) bersih ( ) lain-lain
4. Bibir : ( )sianosis ( )pucat ( ) basah ( ) kering ( ) pecah ( ) lain-lain
5. Mulut : ( ) berbau ( ) tidak berbau
6. Kemampuan bicara :
k. Leher
Inspeksi
Kelenjar tiroid : ( ) membesar ( ) tidak ( ) lain-lain
Palpasi
Kelenjar tiroid : ( ) teraba ( ) tidak
Kaku kuduk : ( ) ya ( ) tidak
Kelenjar limfe : ( ) membesar ( ) tidak ( ) lain-lain
l. Thorax dan pernafasan
Inspeksi
Bentuk dada :
Irama pernafasan :
Retraksi dinding d ada :
Tipe pernafasan :
Palpasi
Vocal fremitus :
Massa/nyeri :
Auskultasi
Suara nafas : ( ) vesikuler ( ) bronhical ( ) bronchovesikuler
Suara tambahan : ( ) ronchi ( ) wheezing ( ) rales
Perkusi : ( ) hypersonor ( ) pekak ( ) tympani
m. Jantung
Palpasi: Ictus cordis :
Perskusi
Pembesaran jantung :
Auskultasi : ( ) S1 S2 tunggal ( )murmur ( ) gallop ( ) lain-lain
Inspeksi
Membuncit : ( ) ya ( ) tidak
Luka : ( ) ya ( ) tidak
Palpasi
Hepar : ( ) teraba ( ) tidak ( ) lain-lain
Lien : ( ) teraba ( ) tidak ( ) lain-lain
Nyeri tekan : ( ) ya tidak ( ) tidak
Auskultasi :
Perkusi :
n. Genetalian dan anus :
o. Ekstermitas
Kekuatan otot :
Oedem :
Pergerakan :
Luka / lesi
XI. Tingkat perkembangan (0-6 tahun menggunakan ddst)
a. Adaptasi social:
b. Bahasa :
c. Motorik halus :
d. Motorik kasar :
e. Kesimpulan dan pemeriksaan perkembangan:
XII. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium : tanggal 22 Desember 2014
No Nama Test Hasil Nilai Normal
1
b. Rontgen :
c. Terapi
No nama obat dosis obat cara pemberian waktu pemberian
yang
diberikan
1.
2.
3.
4.
XIII. ANALISA DATA
NO TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
C. NURSING CARE PLANNING
TGL/ NO. NOC NIC
JAM DP
D. IMPLEMENTASI
TGL/ NO. IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
JAM DP
E. CATATAN PERKEMBANGAN
TGL/JAM No. DP CATATAN PERKEMBANGAN Paraf