Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KOTA TARAKAN

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU


Jalan Mulawarman Graha II Lt. 1 dan 2 Tarakan ( 77111 )
Telepon (0551) 32370 Faxs. (0551) 32081 SMS Gateway : 08115449776
E-mail : Perizinan@kppttarakan.id Website : http://www.kppttarakan.id

TANDA TERIMA BERKAS


(IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN)

Telah diterima berkas permohonan dari :


Nama : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
No. Telp / Hp : …………………………………………………………………….
Persyaratan Terdiri : BARU PERUBAHAN

SEMUA BERKAS 2 RANGKAP


1. Mengisi Formulir Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (Ada / Belum)
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Yang Masih Berlaku (Ada / Belum)
3. Fotocopy Bukti Kepemilikan Tanah Yang Sah (Ada / Belum)
4. Fotocopy PBB Terakhir (Ada / Belum)
5. Surat Keterangan Persetujuan Tetangga (Ada / Belum)
6. Surat Pernyataan (Ada / Belum)
7. Materai Rp. 6000,- ( 3 lembar ) (Ada / Belum)
8. Gambar Rencana Teknis Bangunan (Ada / Belum)
9. Perhitungan Struktur Untuk Bangunan ( Untuk 2 Lantai Keatas ) (Ada / Belum)
10. Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) (Ada / Belum)

Terima Berkas (Hari & Tanggal) : …………………………………………………………………….


Cek Lapangan (Hari & Tanggal) : …………………………………………………………………….
Selesai Proses (Hari & Tanggal) : …………………………………………………………………….

Tarakan, ..............................................

PETUGAS

(............................................................)
NIP.
PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

Kepada
Lampiran : 1 ( Satu ) berkas dokumen administratif Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perihal : Permohonan IMB Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Tarakan
di –
TARAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Pemohon : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
Pekerjaan : .....................................................................
Lokasi Bangunan Gedung : .....................................................................

Dengan ini mengajukan Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) untuk mendirikan
bangunan gedung : Baru / Rehabilitasi / Pelestarian (Pemugaran) *) untuk dan atas nama :
a. Nama Pemilik / Instansi / Perusahaan : ..............................................................
b. Alamat : ....................................................................
c. Telepon : .............................................................
d. Untuk : .............................................................
e. Fungsi Bangunan : Hunian/ Keagamaan/ Usaha/ Sosial
Budaya *)
f. Klasifikasi Bangunan : Permanen/ Semi Permanen/ Sementara
(Darurat) *)
g. Jumlah Lantai : .............................................................
h. Luas Tanah : .............................................................
i. Hak atas tanah : .............................................................

Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung ini kami ajukan untuk dapat
diproses sebagaimana ketentuan berlaku.

Tarakan, ......................................20....
Yang memohon

Materai Rp 6000

(................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jalan Mulawarman Graha II Lt. 1 dan 2 Tarakan ( 77111 )
SURAT
Telepon (0551) 32370 Faxs.PERNYATAAN
(0551) 32081 SMS Gateway : 08115449776
E-mail : Perizinan@kppttarakan.id Website : http://www.kppttarakan.id

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................................................

Umur : ................................................................................

Pekerjaan : ................................................................................

Alamat : ................................................................................

Bahwa sehubungan dengan proses kegiatan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) baru/rehabilitasi/pelestarian,
maka dengan ini saya menyatakan sebagai berikut :

1. Apabila dikemudian hari terjadi sanggahan, gugatan atau masalah dari pihak lain menyangkut kepemilikan
atas hak tanah ditempat lokasinya berdirinya bangunan , maka kami selaku pemohon dan pemilik
bangunan akan bertanggung jawab sepenunhnya menyelesaikan masalah tersebut dan tidak akan menuntut
Pemerintah Kota Tarakan c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota
Tarakan yang telah menerbitkan Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB).

2. Apabila terjadi kerusakan/keretakan terhadap bangunan orang lain yang berbatasan langsung dengan
bangunan saya, akibat dari kegiatan pelaksanaan pembangunan maka segala akibat yang akan
ditimbulkannya akan menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

3. Tidak akan menggunakan kayu merah/kayu laut untuk semua jenis konstruksi bangunan.

4. Tidak akan menumpuk material bangunan pada badan jalan, trotoar, drainase/saluran dan fasilitas
pelengkap lainnya.

5. Apabila saya tidak mengindahkan poin tersebut diatas, maka saya tidak keberatan apabila Pemerintah Kota
mencabut Sertifikat Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) tersebut. Selanjutnya bersedia dituntut di
Pengadilan Negeri sebagaiman aturan/ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun.

Tarakan,......................................20…
Pemilik,

Materai Rp 6000

(...........................................)
SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN TETANGGA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah tetangga yang berbatasan dengan lokasi rencana
mendirikan bangunan milik sdr (i).............................................................. antara lain sebagai berikut :

1. Sebelah Utara ................................................. 1...............................


2. Sebelah Timur ................................................. 2...............................
3. Sebelah Selatan ................................................. 3...............................
4. Sebelah Barat ................................................. 4...............................
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan atas rencana pendirian
bangunan.......................................................... oleh Saudara (i) :

Nama :................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................
Kewarganegaraan : ................................................................................................................
Bertanggungjawab atas timbulnya dampak penting terhadap lingkungan dan bangunan yang berbatasan
langsung dengan pelaksanaan kegiatan bangunan saya.
Sket lokasi dan site plan bangunan terlampir sebagai berikut :

Demikian untuk bahan proses lebih lanjut.


Tarakan, ....................................20....

Mengetahui,
Pemilik Bangunan Ketua RT. ..........Kelurahan....................................

(.............................................) (............................................................)