Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KOTA TARAKAN

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU


Jalan Mulawarman Graha II Lt. 1 dan 2 Tarakan ( 77111 )
Telepon (0551) 32370 Faxs. (0551) 32081 SMS Gateway : 08115449776
E-mail : Perizinan@kppttarakan.id Website : http://www.kppttarakan.id

TANDA TERIMA BERKAS


(IZIN TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL/ITPMB)

Telah diterima berkas permohonan dari :


Nama : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
No. Telp / Hp : …………………………………………………………………….
Persyaratan Terdiri :
BARU/PERUBAHAN/PERPANJANGAN
1. Formulir Permohonan ITPMB (Ada / Belum)
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab; (Ada / Belum)
3. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan berbadan hukum; (Ada / Belum)
4. Fotocopy Izin Gangguan/SITU (Ada / Belum)
5. Fotocopy Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) (Ada / Belum)
6. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (Ada / Belum)
7. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) (Ada / Belum)
8. Pas Photo uk. 3x4 cm berwarna sebanyak 2 (dua) lembar. (Ada / Belum)
9. Daftar jenis, merk, jumlah dan kadar alkohol/ethanol minuman (Ada / Belum)
beralkohol yang akan diedarkan/diperjualbelikan
10. Surat Keterangan Persetujuan Tetangga (Ada / Belum)
11. Surat Pernyataan :
a. memiliki satuan pengamanan Swakarsa
b. untuk tidak menyediakan Pekerja Seks Komersial
c. untuk tidak menerima tamu yang membawa minuman (Ada / Belum)
beralkhohol dari luar tempat penjualan
d. kesanggupan untuk menjaga keamanan dan ketertiban di
tempat penjualan
e. tidak menjual minuman beralkohol kepada anak dibawah umur
dan pelajar
12. Fotocopy SKCK yang dilegalisir (Ada / Belum)
13. Sket Lokasi Tempat Usaha (Ada / Belum)
14. IUTPMB Asli (untuk perubahan/perpanjangan) (Ada / Belum)
15. Fotocopy Bukti pembayaran Retribusi IUTPMB dan Pajak Hiburan (Ada / Belum)

Terima Berkas (Hari & Tanggal) : …………………………………………………………………….


Cek Lapangan (Hari & Tanggal) : …………………………………………………………………….
Selesai Proses (Hari & Tanggal) : …………………………………………………………………….

Tarakan, ..............................................

PETUGAS

(............................................................)
NIP.
FORMULIR PERMOHONAN
IZIN TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL

Nomor : Tarakan, .........................20....


Lampiran :

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Tarakan
di-
Tarakan

Perihal : Permohonan Izin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Tempat Penjualan Minuman
Beralkohol berdasarkan Peraturan Daerah Kota Tarakan Nomor 03 Tahun 2012 tentang
Retribusi Perizinan Tertentu untuk :
1. Permohonan Izin Baru
2. Memperpanjang Izin
3. Mengubah data
Di Kota Tarakan Provinsi Kalimantan Utara dengan data sebagai berikut:
Nama Perusahaan :
..................................................................................................
Penanggungjawab :
..................................................................................................
Jenis Usaha :
..................................................................................................
Alamat Usaha :
..................................................................................................
..................................................................................................
Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan sebagai berikut :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab;
2. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan berbadan hukum;
3. Fotocopy Izin Gangguan/SITU
4. Fotocopy Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP)
5. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
7. Pas Photo uk. 3x4 cm berwarna sebanyak 2 (dua) lembar.
8. Daftar jenis, merk, jumlah dan kadar alkohol/ethanol minuman beralkohol yang akan
diedarkan/diperjualbelikan
9. Surat Keterangan Persetujuan Tetangga
10. Surat Pernyataan :
a. memiliki satuan pengamanan Swakarsa
b. untuk tidak menyediakan Pekerja Seks Komersial
c. untuk tidak menerima tamu yang membawa minuman beralkhohol dari luar tempat
penjualan
d. kesanggupan untuk menjaga keamanan dan ketertiban di tempat penjualan
e. tidak menjual minuman beralkohol kepada anak dibawah umur dan pelajar
f. Fotocopy SKCK yang dilegalisir

Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai Rp.6000

(…………………………………)
Cap Perusahaan, Tanda Tangan dan Nama Terang
PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jalan Mulawarman Graha II Lt. 1 dan 2 Tarakan ( 77111 )
Telepon (0551) 32370 Faxs. (0551) 32081 SMS Gateway : 08115449776
E-mail : Perizinan@kppttarakan.id
SURAT PERNYATAAN Website : http://www.kppttarakan.id

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ................................................................................
Nama Usaha : ................................................................................
Jenis Usaha : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
Bahwa dalam rangka pengajuan/perpanjangan Izin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol (ITPMB)
dan proses kegiatan Penjualan Minuman Beralkhohol untuk langsung diminum ditempat , maka dengan ini
saya menyatakan sebagai berikut :
1. Bersedia dan sanggup memiliki satuan pengamanan Swakarsa
2. Tidak akan menyediakan Pekerja Seks Komersial di Tempat Usaha;
3. Tidak menerima tamu yang membawa minuman beralkhohol dari luar tempat penjualan;
4. Bersedia dan sanggup untuk menjaga keamanan dan ketertiban di tempat penjualan dan sekitar
lingkungan tempat usaha;
5. Tidak menjual minuman beralkohol kepada anak dibawah umur dan Pelajar;
6. Bersedia dan sanggup mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari saya melanggar poin tersebut diatas dan meresahkan masyarakat atau
mengganggu ketertiban umum dengan adanya kegiatan saya, maka saya siap untuk menerima sanksi
sebagaimana aturan/ketentuan perundang-undangan yang berlaku..
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan disertai
rasa tanggung jawab serta berdedikasi tinggi dalam melaksanakan ketentuan peredaran Minuman
Beralkhohol.

Tarakan,......................................20.....
Pemilik/Penanggungjawab,

Materai Rp.6000

(..........................................................)

Mengetahui,
Camat Tarakan ......................... Kelurahan .......................................

( ................................................ ) ( ................................................ )
NIP. NIP.
SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN TETANGGA ( SKPT )
Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing adalah tetangga yang berdekatan yaitu :

1. Sebelah Utara :....................................................................

2. Sebelah Selatan : ...................................................................

3. Sebelah Timur : ...................................................................

4. Sebelah Barat : ...................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami sebagai tetangga terdekat tidak keberatan
kepada saudara :
Nama lengkap : ...................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ...................................................................

Kewarganegaraan : ...................................................................

Pekerjaan : ...................................................................

Nomor KTP : ...................................................................

Alamat Tempat Tinggal : ................................................................... ....

Untuk keperluan : ....................................................................

Untuk Berusaha / membuka usaha dan mendapat Izin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol dari
Instansi yang berwenang :
Jenis Usaha : ..................................................................................................

Nama Perusahaan / Usaha : ..................................................................................................

Letak Tempat Usaha : ..................................................................................................

Demikian Surat Keterangan Persetujuan Tetangga (SKPT) ini kami buat dengan sebenar-benarnya
dalam pikiran yang sehat tanpa ada paksaan dari siapapun juga, selanjutnya untuk memperkuatkan surat
pernyataan ini kami bubuhkan tanda tangan sebagai tertera dibawah ini.

Tarakan,...................................20....

Yang Membuat Pernyataan

1 ...................................................... 2 .....................................................

3 ...................................................... 4 ....................................................

Mengetahui :
Nomor : .................................................
Ketua RT.......Kelurahan...........................

............................................................
PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jalan Mulawarman
DAFTAR JENIS, MERK, JUMLAH DAN Graha II Lt. 1ALKOHOL/ETHANOL
KADAR dan 2 Tarakan ( 77111 ) MINUMAN
Telepon (0551) 32370 Faxs. (0551) 32081 SMS Gateway : 08115449776
BERALKOHOL YANG AKAN DIEDARKAN/DIPERJUALBELIKAN
E-mail : Perizinan@kppttarakan.id Website : http://www.kppttarakan.id

KADAR
No. JENIS ALKOHOL MERK JUMLAH
ALKOHOL/ETHANOL

Tarakan, .................................20........
Penanggung Jawab
............................................................

Materai Rp.6000

(..........................................................)
Cap Perusahaan, Tanda Tangan dan Nama Terang