Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA TARAKAN

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU


Jalan Mulawarman Graha II Lt. 1 dan 2 Tarakan ( 77111 )
Telepon (0551) 32370 Faxs. (0551) 32081 SMS Gateway : 08115449776
E-mail : Perizinan@kppttarakan.id Website : http://www.kppttarakan.id

TANDA TERIMA BERKAS


(IZIN PEMOTONGAN DAN PENATAAN BUKIT / IPPB )

Telah diterima berkas permohonan dari :


Nama : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
No. Telp / Hp : …………………………………………………………………….
Persyaratan Terdiri :

1. Mengisi Formulir Permohonan IPPB dan Fotocopy 1 Lembar (Ada / Belum)


2. Fotocopy KTP Pemohon yang Masih Berlaku 2 Lembar (Ada / Belum)
3. Fotocopy Bukti Kepemilikan Tanah yang Sah 2 Lembar (Ada / Belum)
4. Surat Persetujuan Tetangga (HO) dan Fotocopy 1 Lembar (Ada / Belum)
5. Photo Areal Yang Dimohon Beserta Copynya 1 Lembar (Ada / Belum)
6. Gambar Rencana Pemotongan Dan Penataan Bukit Beserta Copynya (Ada / Belum)
7. Sket Lokasi Dan Fotocopynya 1 Lembar (Ada / Belum)
8. Peta Lokasi Yang Dimohon Dengan Skala 1:100 atau 1:1000
dan Fotocopynya 1 Lembar (Ada / Belum)
9. Rekomendasi AMDAL/UKL-UPL/SPPL (Ada / Belum)
10. Dana Jaminan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Ada / Belum)

Terima Berkas (Hari & Tanggal) : …………………………………………………………………….


Cek Lapangan (Hari & Tanggal) : …………………………………………………………………….
Selesai Proses (Hari & Tanggal) : …………………………………………………………………….

Tarakan, ..............................................

PETUGAS

(............................................................)
NIP.
Tarakan, .................................20.......

Kepada
Nomor : ....................................................
Lampiran : ................................................... Yth. Walikota Tarakan
Perihal : Permohonan Izin Pemotongan c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
dan Penataan Bukit (IPPB) Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Tarakan
di-
Tarakan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................
Jabatan : ................................................................................
Perusahaan : ................................................................................
Alamat/Telpon : ................................................................................

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Pemotongan dan Penataan Bukit (IPPB) untuk
............................................................................................................yang berlokasi di :
Desa / Kelurahan : ....................................................................
RT / RW : ….................................................................
Kecamatan : ....................................................................
Luas Areal yang akan dipotong : .................................................................

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan sebagai berikut :
1. Mengisi Formulir Permohonan IPPB dan Fotocopynya 1 Lembar
2. Fotocopy KTP Pemohon yang Masih Berlaku 2 Lembar
3. Fotocopy Bukti Kepemilikan Tanah Yang Sah 2 Lembar
4. Surat Persetujuan Tetangga (HO) dan Fotocopynya 1 Lembar
5. Photo Areal yang Dimohon Beserta Copynya 1 Lembar
6. Gambar Rencana Pemotongan dan Penataan Bukit dan Fotocopynya 1 Lembar
7. Sket Lokasi Pemotongan dan Penataan Bukit dan Fotocopynya 1 Lembar
8. Peta Lokasi yang Dimohon Dengan Skala 1:100 atau 1:1000 dan Fotocopynya 1 Lembar
9. Dokumen AMDAL / UKL-UPL / SPPL dan Fotocopynya 1 Lembar
10. Dana Jaminan Pengelolaan Lingkungan Hidup
Demikian permohonan ini kami buat atas persetujuan Bapak, diucapkan terima kasih.

Tarakan, ......................................20....
Pemohon
Materai Rp.6000

(................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang