Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KOTA TARAKAN

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU


Jalan Mulawarman Graha II Lt. 1 dan 2 Tarakan ( 77111 )
Telepon (0551) 32370 Faxs. (0551) 32081 SMS Gateway : 08115449776
E-mail : Perizinan@kppttarakan.id Website : http://www.kppttarakan.id

TANDA TERIMA BERKAS


(IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH / SIPAL)

Telah diterima berkas permohonan dari :


Nama : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
No. Telp / Hp : …………………………………………………………………….
Persyaratan Terdiri : BARU PERPANJANGAN
BARU
1. Mengisi Formulir Permohonan SIPAL (Ada / Belum)
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Yang Masih Berlaku (Ada / Belum)
3. Skets Lokasi Untuk Pembuangan Saluran (Ada / Belum)
4. Detail Desain IPAL ( Instalasi Pengola Air Limbah) (Ada / Belum)
5. Berita Acara Pengambilan Sampel Air Limbah (Ada / Belum)
6. Surat Hasil Uji Limbah dari Laboratorium yang Terakreditasi (Ada / Belum)

PERPANJANGAN
1. Mengisi Formulir Permohonan Perpanjangan SIPAL (Ada / Belum)
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Yang Masih Berlaku (Ada / Belum)
3. Asli Surat Izin yang Lama (Ada / Belum)
4. Skets Lokasi Untuk Pembuangan Saluran (Ada / Belum)
5. Detail Desain IPAL ( Instalasi Pengola Air Limbah) (Ada / Belum)
6. Berita Acara Pengambilan Sampel Air Limbah (Ada / Belum)
7. Surat Hasil Uji Limbah dari Laboratorium yang Terakreditasi (Ada / Belum)

Terima Berkas (Hari & Tanggal) : …………………………………………………………………….


Cek Lapangan (Hari & Tanggal) : …………………………………………………………………….
Selesai Proses (Hari & Tanggal) : …………………………………………………………………….

Tarakan, ..............................................

PETUGAS

(............................................................)
NIP.
Tarakan, .................................20.......

Kepada
Nomor : ....................................................
Lampiran : ................................................... Yth. Walikota Tarakan
Perihal : Permohonan Izin Usaha Pembuangan c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal
Limbah Cair dan IPAL (SIPAL) dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Tarakan
di-
Tarakan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................
Jabatan : ................................................................................
Perusahaan : ................................................................................
Alamat/Telpon : ................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Usaha Pembuangan Limbah Cair dan IPAL
(SIPAL) yang berlokasi di :
Desa / Kelurahan : ....................................................................
RT / RW : ….................................................................
Kecamatan : ....................................................................
Jumlah Sumur Bor : ....................................................................
Kedalaman Pemboran : ....................................................................

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan sebagai berikut :
1. Mengisi Formulir Permohonan SIPAL
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Yang Masih Berlaku
3. Skets Lokasi Untuk Pembuangan Saluran
4. Detail Desain IPAL ( Instalasi Pengola Air Limbah)
5. Berita Acara Pengambilan Sampel Air Limbah
6. Surat Hasil Uji Limbah dari Laboratorium yang Terakreditasi

Demikian permohonan ini kami buat atas persetujuan Bapak, diucapkan terima kasih.

Tarakan, ......................................20....
Pemohon

Materai Rp.6000

(................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang
PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jalan Mulawarman Graha II Lt. 1 dan 2 Tarakan ( 77111 )
Telepon (0551) 32370 Faxs. (0551) 32081 SMS Gateway : 08115449776
E-mail : Perizinan@kppttarakan.id Website : http://www.kppttarakan.id

Tarakan, ...............................20.......

Kepada
Nomor : ....................................................
Lampiran : ................................................... Yth. Walikota Tarakan
Perihal : Permohonan Izin Usaha Pembuangan c.q. Kepala Dinas Penanaman
Limbah Cair dan IPAL (SIPAL) Perpanjangan Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kota Tarakan
di-
Tarakan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................
Jabatan : ................................................................................
Perusahaan : ................................................................................
Alamat/Telpon : ................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Perpanjangan Izin Usaha Pembuangan Limbah Cair dan
IPAL (SIPAL) yang berlokasi di :
Desa / Kelurahan : ....................................................................
RT / RW : ….................................................................
Kecamatan : ....................................................................
Jumlah Sumur Bor : ....................................................................
Kedalaman Pemboran : ....................................................................

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan sebagai berikut :
1. Mengisi Formulir Permohonan Perpanjangan SIPAL
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Yang Masih Berlaku
3. Asli Surat Izin yang Lama
4. Skets Lokasi Untuk Pembuangan Saluran
5. Detail Desain IPAL ( Instalasi Pengola Air Limbah)
6. Berita Acara Pengambilan Sampel Air Limbah
7. Surat Hasil Uji Limbah dari Laboratorium yang Terakreditasi

Demikian permohonan ini kami buat atas persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Tarakan, ......................................20....
Pemohon
Materai Rp.6000

(................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang