Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA TARAKAN

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU


Jalan Mulawarman Graha II Lt. 1 dan 2 Tarakan ( 77111 )
Telepon (0551) 32370 Faxs. (0551) 32081 SMS Gateway : 08115449776
E-mail : perizinan@kppttarakan.id Website : http://www.kppttarakan.id

TANDA TERIMA BERKAS


(IZIN PEMASANGAN REKLAME)

Papan Nama/Bilboard Cahaya Selebaran Suara


Megatron Kain Berjalan (Kendaraan) Film
Baliho Stiker Udara Peragaan

Telah diterima berkas permohonan dari :


Nama : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
No. Telp / Hp : …………………………………………………………………….
Persyaratan Terdiri : BARU PERPANJANGAN

BARU
1. Mengisi Formulir Permohonan Izin Reklame (Ada / Belum)
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Yang Masih Berlaku (Ada / Belum)
3. Fotocopy Izin Gangguan/Tempat Usaha (Ada / Belum)
4. Fotocopy PBB Terakhir (Ada / Belum)
5. Sket Lokasi Pemasangan Reklame (Ada / Belum)

PERPANJANGAN
1. Mengisi Formulir Permohonan Izin Reklame (Ada / Belum)
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Yang Masih Berlaku (Ada / Belum)
3. Asli Surat Izin Pemasangan Reklame Yang Telah Berakhir Masa Berlakunya (Ada / Belum)
4. Fotokopi Bukti Pembayaran Pajak Reklame Terakhir (Ada / Belum)

Terima Berkas (Hari & Tanggal) : …………………………………………………………………….


Cek Lapangan (Hari & Tanggal) : …………………………………………………………………….
Selesai Proses (Hari & Tanggal) : …………………………………………………………………….

Tarakan, ..............................................

PETUGAS

(............................................................)
NIP.
PERMOHONAN PEMASANGAN REKLAME

Kepada
Lampiran : 1 ( Satu ) berkas Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perihal : Permohonan Pemasangan Reklame Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Baru / Perpanjangan *) Kota Tarakan
di –
TARAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Pemohon : .......................................................................................................
Nama Perusahaan : .......................................................................................................
Nama Pengusaha : .......................................................................................................
Jenis Usaha : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
.......................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Pemasangan Reklame untuk atas nama :
a. Nama Pemilik / Instansi / Perusahaan : ...................................................................
b. Alamat : ...................................................................
: ...................................................................
c. Telepon : ...................................................................
Berupa : **)
a. Papan Nama/Bilboard g. Selebaran
b. Megatron h. Berjalan ( Kendaraan )
c. Baliho i. Udara
d. Cahaya j. Suara
e. Kain k. Film
f. Stiker l. Peragaan

Ukuran Reklame : Panjang : .............meter


Lebar : .............meter
Jumlah : .............buah
Bahan Reklame : .....................................................................................................
Materi / Isi Reklame : .....................................................................................................
.....................................................................................................
Lokasi Pemasangan : .....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Lamanya Pemasangan : .......... ( Hari / Minggu / Bulan ) *)
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan :
a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) 1 Lembar
b. Foto copy Surat Izin Tempat Usaha ( SITU ) 1 Lembar
c. Surat Izin Pemasangan Reklame yang telah berakhir 1 Lembar
d. Foto copy Bukti Pembayaran Pajak Reklame 1 Lembar

Tarakan, ......................................20....
Yang memohon

Materai Rp.6000

(................................................)
*) coret yang tidak perlu Tanda Tangan dan Nama Terang
**) centang/silang pilihan