Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS KHAIRUN
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGAMBDIAN KEPADA MASYARAKAT (LPPM)
Jln. PertaminaKel.Gambesi, Kampus II UnkhairKotakPos 53 Kota Ternate Selatan
Telp./Fax. (0921) 3110901 – 3110903 Email :lppm.unkhair@gmail.com/p2km.unkhair@gmail.com

SURAT IZIN ORANG TUA/ WALI

Nama Lengkap : WIWIN MEGAH A RAHMAN


Tempat/TglLahir : Jailolo, 21 Juni 1971
Pekerjaan : PNS/guru
Alamat : Desa gufasa
No Tlp/HP : 085240611974
Adalah Orang Tua/ Wali Dari :
Nama Lengkap : Ari wahyudi tamrin
Tempat/Tgl Lahir : Jailolo, 28 Maret 1998
Fakultas/Program Studi : Pendidikan Kedokteran
Alamat : Kelurahan tubo

Dengan ini memberikan ijin kepada Putra/Putri kami untuk mengikuti KUBERMAS (Kuliah Berkarya dan

Bermasyarakat) Angkatan II Tahun 2018/2019 Universitas Khairun

Ternate,….…,……..…………2018

Yang Membuat

(…………………………………….)