Anda di halaman 1dari 67

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SITU
Jl. Angkrek Situ No. 21 Telp. 0261-204525 Sumedang Utara 45323
e mail : puskesmssitu@g.mail.com SMS/WA Center 085314440202

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS


Nomor : 001/Admin/PKM SITU/VII/2019
Lampiran : 1 berkas

TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,


KEPALA PUSKESMAS SITU,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektivitas administrasi


penyelenggaraan tata naskah dokumen akreditasi perlu penyeragaman
tata naskah dinas di Puskesmas Situ;

b. bahwa untuk mendukung terwujudnya pendokumentasin dokumen yang


tertib dan sesuai dengan standar akreditasi Puskesmasmaka perlu
ditetapkan pedoman penyusunan dokumen akreditasi di Puskesmas Situ;

c. bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud pada huruf a


dan b, perlu ditetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Situ.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran


Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
TambahanLembaran Negara RepublikIndonesia Nomor5063);

2. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;

3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Pedoman


Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat


Kesehatan Masyarakat;

5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 Tahun 2015 tentang


Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter
dan Tempat Praktik Dokter Mandiri Dokter Gigi

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Manajemen


Puskesmas ;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019

1
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;

8. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 54 Tahun 2008 tentang


Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Provinsi
Jawa Barat;

9. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 11 Tahun 2010 tentang


Penyelenggaraan Kesehatan (Lembaran Daerah Tahun 2010 Nomor 11
Seri E, tambahan Lembaran Daerah Nomor 77);

10. Peraturan Daerah Kabupaten Sumedang Nomor 11 tahun 2016 tentang


Urusan Pemerintahan Kabupaten Sumedang (Lembaran Daerah
Kabupaten Sumedang Tahun 2016 Nomor 3);

11. Peraturan Bupati Sumedang Nomor 110 Tahun 2009 tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumedang;

12. Peraturan Bupati Sumedang Nomor 38 tahun 2016 tentang Kedudukan,


Susunan Organisasi, Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Perangkat Daerah
(Berita Daerah Kabupaten Sumedang Tahun 2016 Nomor 38);

13. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang Nomor


440/1715/YANKES/IV/2018 tentang Perubahan Atas Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang Nomor
440/1099.1/YANKES/IV/2017 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Puskesmas Dilingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Sumedang.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SITU TENTANG PEDOMAN TATA


NASKAH AKREDITASI PUSKESMAS.

KESATU : Pedoman tata naskah dokumen akreditasi Puskesmas Situ sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Keputusan ini;

KEDUA Pedoman ini menjadi acuan dalam penyusunan dokumen akreditasi


Puskesmas Situ;

KETIGA : Ruang lingkup pedoman penyusunan tata naskah dinas kegiatan akreditasi
meliputi :
a. Surat Menyurat
b. Kebijakan Kepala Puskesmas
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)
d. Pedoman/Panduan
e. Manual Mutu
f. Kerangka Acuan
g. Daftar Tilik
h. Rencana 5 (Lima) Tahunan Puskesmas
i. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

2
j. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

KEEMPAT : Ketentuan lebih lanjut mengenai Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi


Puskesmassebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Keputusan ini;

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya;

DITETAPKAN DI : SUMEDANG
PADA TANGGAL : 17 JULI 2019

KEPALA PUSKESMAS SITU

DUDUNG SUPRIATIN

3
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMASSITU
NOMOR : 001/Admin/PKM SITU/VII/2019
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
DOKUMEN AKREDITASI

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS


DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS SITU

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi
Puskesmasadalah bagaimana mengatur sistem pengdokumentasian dokumen. Pengaturan
sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi Puskesmas dianggap penting
karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan,
program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi Puskesmas Situ.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan
fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai
dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.

Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi Puskesmassecara garis besar dibagi atas dua
bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk
membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan.
Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar operasional prosedur (SOP)
dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
(regulasi) eksternal yang berlaku.

Agar para pemangku kepentingan Akreditasi Puskesmas memiliki acuan dan memudahkan
dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Puskesmas Situ.

B. MAKSUD DAN TUJUAN


1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan dalam
melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi Puskesmas Situ.

4
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana
upaya kesehatan di Puskesmas Situ dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
b. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian re akreditasi di
Puskesmas Situ.

C. SASARAN
Kepala Puskesmas Situ, penanggungjawab, pelaksana dan Tim Mutu/Akreditasi Puskesmas
Situ.

5
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS SITU

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER


1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perorangan,
dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat Puskesmasperlu dibakukan
berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Situ. Regulasi
internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan
oleh Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi.

2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota
dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmasdalam menyelenggarakan
administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat. Dokumen-dokumen eksternal di Puskesmas sebagai dokumen
yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan
dalam penilaian akreditasi.

B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS


1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Situ.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar dalam
daftar distribusi dokumen terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak
di luar Puskesmasdigunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah penanggung
jawab manajemen mutu dan tercatat pada daftar distribusi dokumen tidak terkendali.

6
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”.Dokumen induk diidentifikasi
dan dokumen sisanya dimusnahkan.

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas Situ adalah sebagai berikut:


1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
c. Pedoman/manual mutu
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen
e. Standar operasional prosedur (SOP)
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

a. Kebijakan Kepala Puskesmas


b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan)
c. Standar operasional prosedur (SOP)
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK dan RPK.
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)


a. Kebijakan tentang pelayanan klinis
b. Pedoman Pelayanan Klinis
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis
d. Rencana tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien.

7
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. PENYUSUNAN KONSEP DAN PENGETIKAN


Setiap Naskah Akreditasi yang akan dibuat wajib dilakukan penyusunan konsep yang harus
memenuhi persyaratan sebagai berikut :
a. Konsep naskah dinas disusun/disiapkan oleh penanggung jawab/pelaksana dengan
menggunakan verbal konsep.
b. Setiap verbal konsep yang diajukan kepada pimpinan wajib terlebih dahulu diteliti oleh
pejabat tata usaha mengenai :
1) Isi sesuai dengan kebijakan yang digariskan oleh pimpinan dan dapat
dipertanggungjawabkan;
2) Redaksi sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar.
3) Bentuk sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pengetikan naskah Akreditasi :
1. Ukuran dan Jenis Kertas
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS putih (70 – 80 gram).
b. Penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk jenis
naskah dinas yang mempunyai nilai keamanan tertentu dan nilai kegunaan dalam
waktu lama.
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat, Kebijakan (Surat Ketetapan/SK),
Standar Operasional Prosedur (SOP), Daftar Tilik menggunakan kertas ukuran F4
(215 x 330 mm)
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk Pedoman/Panduan, Manual Mutu, Kerangka
Acuan Rencana Strategi Bisnis (RSB) Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK), makalah, piper dan laporan menggunakan kertas ukuran
A4 (210 x 297 mm)
2. Bentuk Huruf (Fonts)
Bentuk huruf yang digunakan dalam penulisan naskah dinas adalah :
a. Times New Roman ukuran 11 atau disesuaikan dengan kebutuhan
b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
3. Ruang Tepi (Margin)
1. Ruang tepi atas : 3 cm
2. Ruang tepi bawah sekurang-kurangnya 2,5 cm
3. Ruang tepi kiri sekurang-kurangnya 3 cm

8
4. Ruang tepi kanan 2,5 cm
Dalam pelaksanannya penentuan ruang tepi seperti tersebut diatas bersifat fleksibel,
disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas. Penentuan ruang tepi
(termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian
dan estetika.

2. PENOMORAN DOKUMEN
Penomoran dokumen terdiri atas :
a. Nomor urut dokumen minimal 3 digit
b. Koding yang menunjukan kode dokumen yang terdiri atas :
Admen = Administrasi dan Manajemen
UKM = Upaya Kesehatan Masyarakat
UKP = Upaya Kesehatan Perorangan
c. Nama Puskesmas= PKM SITU
d. Bulan yang ditulis dalam huruf romawi
e. Tahun
Model/Bentuk Penomoran dokumen sebagai berikut :
Nomor : 001/Admen/PKM SITU/I/2019

3. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS SURAT


Bentuk dan susunan naskah dinas surat terdiri dari :
a. Surat Edaran
1. Susunan
Surat Edaran terdiri atas :
a) Judul Surat Edaran
b) Batang Tubuh Surat Edaran
c) Penutup Surat Edaran
Ad. a. Judul Surat Edaran terdiri atas :
1) Kanan atas terdiri dari tempat, tanggal, bulan, tahun, Kepada Yth..........
(pejabat/alamat yang dituju)
2) Kiri atas terdiri dari Nomor, Sifat, Lampiran, Perihal, dan
3) Kata “SURAT EDARAN” ditempatkan ditengah lembar isi naskah
dinas.
Ad. b. Batang Tubuh Surat Edaran dituangkan/dirumuskan dalam bentuk uraian.
Ad. c. Penutup Surat Edaran terdiri atas :
1) Nama Jabatan
2) Tanda Tangan Pejabat
9
3) Nama dan NIP
4) Stempel Jabatan/Instansi
5) Tembusan
2. Penandatanganan
Surat Edaran ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmasdibuat diatas kertas ukuran
F4 dengan menggunakan kop naskah dinas Puskesmas Situ.
3. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Edaran sebagaimana tertera pada halaman berikut :

10
KOP PUSKESMAS

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SITU
Jl. Angkrek Situ No. 21 Telp. 0261-204525 Sumedang Utara 45323
e mail : puskesmssitu@g.mail.com SMS/WA Center 085314440202

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : Kepada
Sifat :
Yth. ...............................................
Lampiran :
.......................................................
Perihal : ......................................
di
......................................

SURAT EDARAN

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Kepala Puskesmas Situ

Tanda tangan

NAMA JELAS
NIP
Tembusan :
1. ............................................
2. ............................................

11
b. Surat Biasa
1. Susunan
Surat Biasa terdiri dari :
a) Judul Surat Biasa
b) Batang Tubuh Surat Biasa
c) Penutup Surat Biasa

Ad. a. Judul Surat Biasa Terdiri atas


Kanan atas terdiri atas :
1) Nama tempat
2) Tanggal, Bulan dan Tahun
3) Pejabat/alamat yang dituju
Kiri atas terdiri atas :
1) Nomor
2) Sifat
3) Lampiran
4) Perihal

Ad. b. Batang Tubuh Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.

Ad. c. Penutup Surat Biasa terdiri atas :


1) Nama Jabatan
2) Tanda tangan pejabat
3) Nama, dan NIP
4) Stempel jabatan/instansi
5) Tembusan

2. Penandatanganan
Surat Biasa ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmasdibuat diatas kertas ukuran
F4 dengan menggunakan kop naskah dinas Puskesmas

4. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Biasa sebagaimana tertera pada halaman berikut :

12
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SITU
Jl. Angkrek Situ No. 21 Telp. 0261-204525 Sumedang Utara 45323
e mail : puskesmssitu@g.mail.com SMS/WA Center 085314440202

.............................., .................20....

Nomor : Kepada
Sifat :
Yth. ...................................................
Lampiran :
...........................................................
Perihal : ................................................
................................................ di
......................................

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Kepala Puskesmas Situ

Tanda tangan

NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. ............................................
2. ............................................

13
c. Surat Keterangan
1. Susunan
a) Judul Surat Keterangan;
b) Batang Tubuh Surat Keterangan;
c) Penutup Surat Keterangan.

Ad.a. Judul Surat Keterangan terdiri atas :


a) Kata “SURAT KETERANGAN” ditempatkan dibagian tengah lebar naskah;
b) Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut kebutuhan.

Ad.b. Batang Tubuh Surat Keterangan terdiri atas :


a) Nama dan Jabatan yang menerangkan;
b) NIP, Pangkat/Golongan, Umur, Kebangsaan, Agama, Pekerjaan, Alamat dan
Identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan;
c) Maksud Keterangan.

Ad.c. Penutup Surat Keterangan terdiri atas :


a) Nama tempat;
b) Tanggal, Bulan dan Tahun;
c) Nama Jabatan;
d) Nama Jelas Pejabat;
e) Pangkat dan NIP;
f) Stempel Jabatan/Instansi;
g) Tembusan.
2. Penandatanganan
Surat Keterangan yang ditandatangani dibuat diatas kerta ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah Puskesmas Situ;
3. Bentuk Naskah Dinas Surat Keterangan sebagaimana tertera pada halaman
berikut :

14
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SITU
Jl. Angkrek Situ No. 21 Telp. 0261-204525 Sumedang Utara 45323
e mail : puskesmssitu@g.mail.com SMS/WA Center 085314440202

SURAT KETERANGAN
NOMOR:

Yang bertandatangan dibawah ini :


a. Nama : ...............................................
b. Jabatan : ...............................................

Dengan ini menerangkan bahwa :


a. Nama/NIP : .................................../NIP ............................................
b. Pangkat/Golongan : .................................../...................................................
c. Jabatan : .......................................................................................

Maksud : .........................................................................................
..........................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun


Kepala Puskesmas

Tanda tangan

NAMA
Pangkat
NIP

15
d. Surat Perintah
1. Susunan

Surat Perintah terdiri atas :

a) Judul Surat Perintah;

b) Batang Tubuh Surat Perintah;

c) Penutup Surat Perintah.

Ad. a. Judul Surat Perintah terdiri atas :


a) Tulisan “SURAT PERINTAH”
b) NOMOR

Ad. b. Batang Tubuh Surat Perintah memuat dasar dan pertimbangan perintah :
a) Nama Pejabat dan jabatan yang memberikan perintah;
b) Nama Pejabat yang diberikan perintah, jenis perintah khusus yang harus
dilaksanakan dan waktu pelaksanaan.

Ad. c. Penutup Surat Keterangan terdiri atas :


a) Nama tempat;
b) Tanggal, Bulan dan Tahun;
c) Nama Jabatan;
d) Tandatangan pejabat;
e) Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP;
f) Stempel Jabatan/Instansi

2. Penandatanganan
Surat Perintah yang ditandatangani dibuat diatas kerta ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah Puskesmas Situ;

3. Bentuk Naskah Dinas Surat Perintah sebagaimana tertera pada halaman


berikut :

16
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SITU
Jl. Angkrek Situ No. 21 Telp. 0261-204525 Sumedang Utara 45323
e mail : puskesmssitu@g.mail.com SMS/WA Center 085314440202

SURAT PERINTAH
NOMOR ..................................................

Nama (yang memberikan perintah) : .....................................................................


Jabatan : ......................................................................

MEMERINTAHKAN

Kepada :
a. Nama : ......................................................................
b. NIP : ......................................................................
c. Pangkat/Gol : ......................................................................
d. Jabatan : .......................................................................

Untuk :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Dikeluarkan di ........................................
Pada tanggal ...........................................

Kepala ........................................

Tanda tangan

Nama Lengkap
Pangkat
NIP

17
e. Surat Izin
1. Susunan
Surat Izin terdiri atas :
a) Judul Surat Izin;
b) Batang Tubuh Surat Izin;
c) Penutup Surat Izin.

Ad. a. Judul Surat Izin terdiri atas :


1) Tulisan “SURAT IZIN” yang ditempatkan ditengah lembar atas naskah
dinas;
2) NOMOR;
3) Tulisan “TENTANG”

Ad. b. Batang Tubuh Surat Izin terdiri atas :


1) Dasar;
2) Nama;
3) Jabatan;
4) Alamat;
5) Keperluan Izin;
Ad. c. Penutup Surat Izin terdiri atas :
1) Nama tempat dikeluarkan;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Nama Jabatan;
4) Tanda tangan;
5) Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP;
6) Stempel Jabatan/Instansi;
7) Tembusan.
4. Penandatanganan
Surat Izin yang ditandatangani dibuat diatas kerta ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah Puskesmas Situ;

5. Bentuk Naskah Dinas Surat Izin sebagaimana tertera pada halaman berikut:

18
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SITU
Jl. Angkrek Situ No. 21 Telp. 0261-204525 Sumedang Utara 45323
e mail : puskesmssitu@g.mail.com SMS/WA Center 085314440202

SURAT IZIN ..........................................


NOMOR ....................................................

TENTANG

......................................................................
......................................................................

Dasar : a. ........................................................................................................
.............................................................................
b. .........................................................................................................
................................................................................
MEMBERIKAN IZIN
Kepada :
Nama : .................................................................................
Jabatan : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
Untuk : .................................................................................

Ditetapkan di ..................................
Pada tanggal ...................................
Kepala ............................................

Tanda tangan

Nama
Pangkat
NIP

Tembusan :
1. ........................................
2. ........................................

19
f. Perjanjian Kerjasama
1. Susunan

Perjanjian Kerjasama terdiri atas :


a) Judul Perjanjian Kerjasama;
b) Batang Tubuh Perjanjian Kerjasama;
c) Penutup Perjanjian Kerjasama.

Ad. a. Judul Perjanjian Kerjasama terdiri atas :


1) Tulisan “PERJANJIAN KERJASAMA” ANTARA yang ditempatkan
ditengah lembar atas naskah dinas;
2) TENTANG;
3) NOMOR.

Ad. b. Batang Tubuh Perjanjian Kerjasama terdiri atas:


1) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2) Nama Jabatan berdasarkan keputusan, nomor, tanggal berkedudukan di
......................;
3) Hal-hal yang mendasari perjanjian :
a. Undang-Undang
b. Peraturan Pemerintah
c. Peraturan Daerah dan seterusnya ...................
4) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk
uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut
hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
5) Sanksi Hukum;
6) Penyelesaian-penyelesaian.

Ad. c. Penutup Perjanjian Kerjasama terdiri atas :


1) Tulisan “PIHA KE ................”
2) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
3) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
4) Materai;
5) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Stempel jabatan/instansi;
8) Saki-saki (nama jelas dan tanda tangan).

20
2. Penandatanganan
Perjanjian Kerjasama ditandatangani bersama oleh Kepala Puskesmasdan Pihak Ke 3
dibuat diatas kerta ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas
Puskesmasdengan lambang kedua belah pihak.

3. Contoh bentuk/Model Naskah Dinas Surat Perjanjian sebagaimana tertera pada


halaman berikut :

21
KESEPAKATAN BERSAMA
ANTARA
............................................................
DAN
............................................................
TENTANG
............................................................
NOMOR : ..................................
NOMOR : ..................................

Pada hari ini ........................ tanggal ................. bulan ................... tahun ............... yang
Bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Pihak Kesatu : nama jabatan berdasarkan Keputusan .....................................


Nomor ............. tanggal............ berkedudukan di ...................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama .........................
selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama Pihak Kedua : nama jabatan berdasarkan Keputusan .....................................


Nomor ............. tanggal............ berkedudukan di ...................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama .........................
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut PARA PIHAK.

Dengan terlebih dahulu memperhatikan hal-hal yang mendasari dibuatnya kesepakatan bersama ini,
sebagai berikut :
1. Undang-Undang .......................................;
2. Peraturan Pemerintah ...............................;
3. Peraturan Daerah ...................................dst

Selanjutnya PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan kesepakatan bersama tentang


........................... dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1
Maksud dan tujuan kesepakatan bersama ini adalah ..................................................................

BAB II
OBJEK PERJANJIAN KERJASAMA
Pasal 2
Objek kesepakatan bersama adalah .............................................................................................

BAB III
RUANG LINGKUP
Pasal 3
Ruang lingkup kesepakatan bersama meliputi :
a. ...........................................................................................................................................;
22
BAB ..........
...........................................................
Pasal ..........
(1) ...........................................................................................................................................;
(2) ...........................................................................................................................................;

BAB ......................
JANGKA WAKTU
Pasal ................
(1) Penanganan dan penyelesaian ..............................dilaksanakan oleh PARA PIHAK secara
.......................sejak ditandatanganinya kesepakatan bersama ini dan harus selesai pada tahun
................................
(2) Penanganan dan penyelesaian ...................... sebagaimana dimaksud pada ayat (1) akan
dievaluasi setiap .................................

BAB ................
PEMBIAYAAN
Pasal ..................
Pembiayaan pelaksanaan kesepakatan bersam ini bersumber dari :
a. .................................................................................................
b. .................................................................................................

BAB................
KETENTUAN PENUTUP
Pasal .............
Hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam kesepakatan bersama ini, akan diatur kemudian oleh
PARA PIHAK berdasarkan kesepakatan yang dituangkan dalam perjanjian tambahan (addendum)
sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama.
Demikian kesepakatan bersama ini dibuat dan ditandatangani di ............ pada hari dan tanggal
tersebut diatas dalam rangkap 3 (tiga) bermaterai cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NAMA NAMA

Saksi-Saksi :
1.......................................... ( tanda tangan )
2.......................................... ( tanda tangan )
3 dst....................................

23
g. Perjanjian Kerja Sama
1. Susunan
Perjanjian Kerjasama terdiri atas :
a) Judul Perjanjian Kerjasama;
b) Isi Perjanjian Kerjasama;
c) Penutup Perjanjian Kerjasama.
Ad. a. Judul Perjanjian Kerjasama terdiri atas :
1) Tulisan “PERJANJIAN KERJASAMA” yang ditempatkan ditengah lembar
atas naskah dinas;
2) ANTARA............ DAN ...............;
3) Tulisan TENTANG;
4) NOMOR.
Ad. b. Isi Perjanjian Kerjasama terdiri atas:
1) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta Tempat pembuatan;
2) Nama, Pangkat, NIP (bagi PNS), Pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian;
3) Hal-hal yang mendasari dibuatnya perjanjian :
a. Undang-Undang
b. Peraturan Pemerintah
c. Peraturan Daerah dan seterusnya ...................
4) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk
uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut
hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
5) Sanksi Hukum;
6) Penyelesaian-penyelesaian.
Ad. c. Bagian Akhir Perjanjian Kerjasama terdiri atas :
1) Tulisan “PIHA KE ................”
2) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
3) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
4) Materai;
5) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Stempel jabatan/instansi;
8) Saki-saki (nama jelas dan tanda tangan).

24
2. Penandatanganan
Perjanjian Kerjasama ditandatangani bersama oleh Kepala Puskesmasdan Pihak Ke 3
dibuat diatas kerta ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas
Puskesmasdengan lambang kedua belah pihak.

3. Contoh bentuk/Model Naskah Dinas Perjanjian Kerjasama sebagaimana tertera


pada halaman berikut :

25
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
...................................................
DAN
...................................................
TENTANG
...................................................................................
...................................................................................

NOMOR : ...........................................
NOMOR : ...........................................

Pada hari ini ............... tanggal ................. bulan ................... tahun .................. bertempat di
.............................................., kami yang bertanda tangan di bawah ini :

.................................................................................................................................................
............................................................................................. PIHAK KE I

.................................................................................................................................................
.............................................................................................. PIHAK KE II

Dengan terlebih dahulu memperhatikan hal-hal yang mendasari dibuatnya perjanjian kerjasama ini,
sebagai berikut :
1. Undang-Undang .......................................;
2. Peraturan Pemerintah ...............................;
3. Peraturan Daerah ...................................dst
Selanjutnya PARA PIHAK sepakat untuk saling mengikatkan diri dalam perjanjian kerjasama yang
saling menguntungkan kedua belah pihak tentang .......................... dengan ketentuan dan
Syarat-syarat sebagai berikut :

BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1

1. Maksud Kerjasama ini adalah ..........................................................................................


2. Tujuan Kerjasama ini adalah ............................................................................................

BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal 2

Kerjasama ini menyangkut ......................................................................................................

26
BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN
Bagian Kesatu
Hak
Pasal ..........

(1) Hak Pihak KESATU


aa. ....................................................
bb. ....................................................
cc. ....................................................

(2) Hak Pihak KEDUA


aa. .................................................
bb. .................................................
cc. ..................................................

Bagian Kedua
Kewajiban
Pasal..............

(1) Kewajiban Pihak KESATU


aa. ....................................................
bb. ....................................................
cc. ....................................................

(2) Kewajiban Pihak KEDUA


aa. .................................................
bb. .................................................
cc. ..................................................

BAB ............
....................................
Pasal..........

(1) .....................................................................................................................................
(2) .....................................................................................................................................

BAB ..........
........................................
Pasal ..........

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

BAB ............
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Pasal ...........
(1) Perjanjian ini berlaku selama ............................... tahun terhitung tanggal ..................... s/d
...........................
(2) Apabila dikehendaki perjanjian ini dapat diperpanjang sesuai dengan kesepakatan kedua belah
pihak.

27
BAB .............
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
Pasal................
(1) Dalam hal terjadinya peristiwa keadaan memaksa (force majeure) diluar kemampuan para
pihak untuk mengatasinya yang menyebabkan kerusakan pada kondisi dan fungsi objek
perjanjian, maka kerugian yang ditimbulkan tersebut tidak dapat dibebankan kepada salah satu
pihak.
(2) Yang dimaksud peristiwa keadaan memaksa (force majeure) adalah bencana alam, gempa,
banjir, kebakaran, perang, huru-hara, pemberontakan ataupun ditetapkannya suatu kebijakan
dari Pemerintah yang menyebabkan perjanjian ini tidak bisa dilaksanakan.
(3) Dalam hal terjadinya kondisi yang dikategorikan sebagai peristiwa keadaan memaksa (force
majeure) maka penyelesaian masalah sehubungan dengan perjanjian kerja sama ini
dilaksanakan secara musyawarah oleh pihak.

BAB ..............
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal..............
(1) Dalam hal terjadi perselisihan sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian kerjasama ini, para
pihak sepakat untuk menyelesaikannya secara musyawarah mufakat.
(2) Apabila musyawarah mufakat tidak tercapai, para pihak sepakat untuk menyelesaikannya
secara hukum dengan memilih domisili pada kantor ..........................

BAB .................
KETENTUAN PENUTUP
Pasal.................
Hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam kesepakatan bersama ini, akan diatur kemudian oleh
PARA PIHAK berdasarkan kesepakatan yang dituangkan dalam perjanjian tambahan (addendum)
sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari kesepakatan bersama ini serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

Demikian perjanjian kerja sama ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya diberi
materai secukupnya yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani dan dibubuhi cap stempel instansi kedua belah pihak.

PIHAK KE II PIHAK KE I
Materai
Nama Jelas Nama Jelas

Saksi-saksi :
1. ................................ (tanda tangan)
2. ................................ (tanda tangan)
3. dst..................................................

28
h. Surat Perintah Tugas

1. Susunan
Surat Perintah Tugas terdiri atas :
a) Judul Surat Perintah Tugas;
b) Batang Tubuh Surat Perintah Tugas;
c) Penutup Surat Perintah Tugas.
Ad. a. Judul Surat Perintah Tugas terdiri atas:

a) Tulisan “SURAT PERINTAH TUGAS”


b) NOMOR
Ad. b. Batang Tubuh Surat Perintah Tugas memuat dasar dan pertimbangan
perintah :

a) Nama Pejabat, NIP, Pangkat/Golongan dan Jabatan yang memberikan


perintah;
b) Nama Pejabat, NIP, Pangkat/Golongan dan Jabatan yang diberi perintah,
jenis perintah khusus yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan;

Ad. c. Penutup Surat Perintah Tugas terdiri atas :

a) Nama Tempat;
b) Tanggal, Bulan dan Tahun;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jabatan;
e) Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP;
f) Stempel Jabatan/Instansi.
2. Penandatanganan :

Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dibuat diatas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Puskesmas Situ.
3. Bentuk/Model naskah dinas Surat Perintah Tugas sebagaimana tertera pada
halaman berikut :

29
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SITU
Jl. Angkrek Situ No. 21 Telp. 0261-204525 Sumedang Utara 45323
e mail : puskesmssitu@g.mail.com SMS/WA Center 085314440202

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : .........................................

Nama (yang memberikan perintah) : ................................................................................


NIP : ................................................................................
Pangkat/Golongan : ................................................................................
Jabatan : ................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
a. Nama : .................................................................................
b. NIP : .................................................................................
c. Pangkat/Golongan : .................................................................................
d. Jabatan : .................................................................................

Untuk :
.............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
..............................................................................

..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.................................................................................

Dikeluarkan di .....................................
Pada Tanggal .......................................

Kepala ..................................................

Nama Lengkap
Pangkat
NIP

30
i. Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Susunan

Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :

a) Judul Surat Perintah Perjalanan Dinas;


b) Batang Tubuh Surat Perintah Perjalanan Dinas;
c) Penutup Surat Perintah Perjalanan Dinas.

Ad. a. Judul Sura Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :

1) Tulisan “ Lembar Ke” disebelah kanan atas;


2) Tulisan “Kode No .................”;
3) Nomor....................................;
4) Tulisan “ SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)”;

Ad. b. Batang Tubuh Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :

1) Kuasa Pengguna Anggaran;


2) Nama/NIP Pejabat/Pegawai yang diberi perintah;
3) Pangkat/Golongan, Jabatan/Instansi, dan Tingkat Biaya Perjalanan Dinas;
4) Maksud Perjalanan Dinas;
5) Alat angkutan yang digunakan;
6) Tempat berangkat dan tempat tujuan;
7) Lama perjalanan Dinas, Tanggal berangkat, Tanggal harus kembali/tiba
ditempat baru;
8) Pengikut (nama dan tanggal lahir);
9) Pembebanan Anggaran;
10) Keterangan lain-lain.
Ad. c. Penutup Surat Perinta Perjalanan Dinas terdiri atas
1) Nama Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2) Kuasa Pengguna Anggaran;
3) Tandatangan Kuasa Pengguna Anggaran
4) Nama, Pangkat dan NIP Kuasa Pengguna Anggaran;

31
2. Penandatanganan

Surat Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dibuat diatas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas yang disesuaikan dengan
sumber anggaran.

3. Bentuk/Model naskah dinas Surat Perjalanan Dinas sebagaimana tertera pada


halaman berikut :

32
Lembar ke : .....................................
Kode No : .....................................
Nomor : .....................................

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)


1. Kuasa Pengguna Anggaran

2. Nama/NIP Pegawai yang


melaksanakan Perjalanan Dinas

3. a. Pangkat/Golongan
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud perjalanan dinas

5. Alat angkutan yang digunakan

6. a. Tempat berangkat

b. Tempat tujuan

7. a. Lama perjalanan dinas


b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali/tiba di
tempat baru

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Tanggal Lahir

1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :

Instansi
Akun
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di ....................................
Pada tanggal .......................................
Kuasa Pengguna Anggaran,

Nama lengkap
Pangkat
NIP

33
34
j. Surat Undangan
1. Susunan
Surat Undangan terdiri atas :
a) Judul Surat Undangan;
b) Batang Tubuh Surat Undangan;
c) Penutup Surat Undangan.
Ad. a. Judul Surat Undangan terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas;
2) Alamat undangan yang dituju;
3) Nomor, sifat, lampiran dan hal diketik secara vertikal, ditempatkan
sebelah kiri atas.
Ad. b. Batang Tubuh Surat Undangan terdiri atas :
1) Maksud dan tujuan;
2) Hari penyelenggaraan
3) Tanggal, waktu dan tempat penelenggaraan;
4) Acara yang akan diselenggarakan;
5) Tulisasn penutup;
Ad. c. Penutup Surat Undangan terdiri atas :
1) Nama Jabatan;
2) Tanda tangan pejabat;
3) Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP;
4) Stempel jabatan/Instansi;
5) Catatan yang dianggap perlu.
2. Penandatanganan
Surat Undangan yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Puskesmas.
3. Bentuk/Model naskah dinas Surat Undangan sebagaimana tertera pada halaman
berikut :

35
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SITU
Jl. Angkrek Situ No. 21 Telp. 0261-204525 Sumedang Utara 45323
e mail : puskesmssitu@g.mail.com SMS/WA Center 085314440202

Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun

Nomor : ................................. Kepada


Sifat : ................................. Yth.
Lampiran : ................................. .............................................................
Hal : .................................
di
...............................

UNDANGAN

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Hari : ......................................................................................................
Tanggal : ......................................................................................................
Waktu : ......................................................................................................
Tempat : ......................................................................................................
Acara : .......................................................................................................

...........................................(nama jabatan)

tanda tangan

Nama Pejabat
pangkat
NIP
Catatan :
1. ..................................
2. ..................................

36
k. Daftar Hadir
1. Susunan
Memo terdiri atas :
a) Judul Daftar Hadir;
b) Batang Tubuh Daftar Hadir;
c) Penutup Daftar Hadir;
Ad. a. Judul Daftar Hadir terdiri atas :
1) Tulisan “DAFTAR HADIR” ditempatkan ditengah lembar naskah;
2) Hari, Tanggal, Waktu dan Acara;
Ad. b. Isi Daftar Hadir memuat pemberitahuan atas sesuatu ungkapan
permasalahan :
1) Kolom nomor urut;
2) Kolom Nama;
3) Nama jabatan;
4) Kolom tanda tangan L = Laki-laki, P = Perempuan;
Ad. c. Penutup Daftar Hadir terdiri atas :
1) Nama Jabatan Penanggung Jawab Kegiatan
2) Tanda tangan pejabat;
3) Nama Pejabat, NIP;
2. Penandatanganan
a. Daftar hadir untuk rapat-rapat dibuat di atas kertas ukuran F4, dengan
menggunakan kop naskah dinas Puskesmas Situ
b. Daftar hadir ditandatangani oleh pejabat penanggung jawab;
c. Daftar hadir tidak perlu dibubuhi stempel.
3. Bentuk/Model naskah dinas Daftar hadir, sebagaimana tertera pada halaman
berikut :

37
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SITU
Jl. Angkrek Situ No. 21 Telp. 0261-204525 Sumedang Utara 45323
e mail : puskesmssitu@g.mail.com SMS/WA Center 085314440202

DAFTAR HADIR

Hari : ..........................................................
Tanggal : ..........................................................
Waktu : ..........................................................
Tempat : ..........................................................
Acara : ..........................................................

TANDA TANGAN
NO NAMA JABATAN
L P
1.
2.
3.
4.
5.
dst

Nama Jabatan Penanggung jawab

Nama Pejabat
Pangkat
NIP

38
l. Notulen
1. Susunan
Notulen terdiri atas :
a. Judul Notulen;
b. Batang Tubuh Notulen;
c. Penutup Notulen.
Ad. a. Judul Notulen terdiri atas :
1) Kegiatan;
2) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun
3) Lamanya Pertemuan;
4) Tempat.
Ad. b. Batang Tubuh Notulen, terdiri atas :
1) Kata Pembukaan;
2) Pembahasan;
3) Kata Penutup.
2. Penandatanganan
a. Notulen dibuat di atas kertas ukuran F4, dengan menggunakan kop naskah dinas
Puskesmas Situ;
b. Notulen ditandatangani oleh ;
3. Bentuk/Model naskah dinas Notulen, sebagaimana tertera pada halaman
berikut :

39
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SITU
Jl. Angkrek Situ No. 21 Telp. 0261-204525 Sumedang Utara 45323
e mail : puskesmssitu@g.mail.com SMS/WA Center 085314440202

NOTULEN

Kegiatan : ......................................................................
Hari/Tanggal : ......................................................................
Tempat : ......................................................................

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Notulis,

(nama lengkap)
NIP.

40
4. KEBIJAKAN
a. Ciri-ciri :
Materi yang bersifat penetapan dituangkan dalam diktum KESATU, KEDUA dan
seterusnya, ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Situ.
b. Susunan
Keputusan Kepala Puskesmasterdiri atas :
a) Judul;
b) Pembukaan;
c) Batang Tubuh;
d) Penutup;
e) Lampiran (bila perlu).
Ad.1) Judul Keputusan Kepala Puskesmasterdiri atas :
(a) Tulisan “KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SITU”;
(b) Nomor dan Lampiran
(c) Nama Peraturan yang ditulis “TENTANG ……………….”
Ad.2) Pembukaan Keputusan Kepala Puskesmasterdiri atas :
(a) Tulisan
“DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA”
“KEPALA PUSKESMAS SITU…………….”;
(b) Konsideran diawali kata “Menimbang”;
(c) Dasar Hukum diawali kata “Mengingat”
(d) Diktum terdiri atas kata
- MEMUTUSKAN :
- Menetapkan :
Ad.3) Batang Tubuh Keputusan Kepala Puskesmasterdiri atas :
Dirumuskan dalam Diktum KESATU……….KEDUA……..KETIGA……dst;
Ad.4) Penutup Keputusan Kepala Pusakesmas terdiri atas :
(a) Penandatanganan pengesahan atau penempatan Keputusan Kepala
Puskesmasditulis “tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan dan tanda
tangan pejabat tanpa gelar dan pangkat”
(b) Salinan;
(c) Akhir Bagian Penutup.
Ad.5) Lampiran
(a) Peraturan Kepala Puskesmasdapat memuat lampiran jika diperlukan;
(b) Lampiran tersebut merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan
Kepala Puskesmasyang bersangkutan;

41
(c) Akhir lampiran harus dicantumkan nama dan tanda tangan pejabat yang
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmasyang bersangkutan;
c. Penandatanganan
Keputusan Kepala Puskesmasyang ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dibuat dengan
menggunakan KOP SURAT PUSKESMAS SITU;
d. Bentuk/Model naskah dinas Keputusan Kepala Puskesmas sebagaimana tertera pada
halaman berikut :

42
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SITU
Jl. Angkrek Situ No. 21 Telp. 0261-204525 Sumedang Utara 45323
e mail : puskesmssitu@g.mail.com SMS/WA Center 085314440202

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SITU


Nomor : ……………………
Lampiran : ……………………

TENTANG

…………………………………………………………….

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA


KEPALA PUSKESMAS SITU

Menimbang : a. bahwa…………………………………………………..
b. bahwa…………………………………………………..
c. dan seterusnya

Mengingat : 1. Undang-Undang ………………………………………


1. Peraturan Pemerintah .…………………………………
2. Peraturan Menteri………………………………………
3. Peraturan Daerah ………………………………………
4. dan seterusnya

MEMUTUSKAN

Menetapkan : …………………………………………………………

KESATU : …………………………………………………………

KEDUA : …………………………………………………………

KETIGA : …………………………………………………………

Ditetapkan di : …………………..
Pada tanggal : …………………..
KEPALA PUSKESMAS SITU…………..

NAMA
(tanpa gelar dan NIP)
SALINAN :

1. Yth………………..
2. Yth………………..

43
.................................................................
(Judul Lampiran)

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

KEPALA ...................................................

............................................................
(nama tanpa gelar)

44
5. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

a. KOP/Heading SOP Puskesmas Situ


Judul
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

Nama Kepala
Puskesmas Situ Tandatangan Kepala Puskesmas Situ Puskesmas
NIP.

b. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat
tanpa menyertakan KOP/heading.
c. Komponen SOP
Komponen SOP terdiri atas :
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah-langkah
6. Diagram Alir (jika diperlukan)
7. Unit terkait
8. Dokumen terkait
9. Rekaman historis perubahan

Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah nama Puskesmasdan logo,
judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas Situ,
sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah dan unit terkait,
dan dokumen terkait boleh tidak diberi tabel/kotak.
d. Petunjuk Pengisian SOP
1) Logo
Logo yang dipakai adalah logo pemerintah Kabupaten Sumedang dan lambang
Puskesmas Situ.
2) Kotak KOP/Heading
a) Heading hanya dicetak pada halaman pertama.

45
b) Kotak Judul diberi nama judul atau nama SOP sesuai proses kerjanya.
c) Nomor Dokumen diisi dengan ketentuan penomoran yang berlaku di
Puskesmasdan dibuat sistematis agar ada keseragaman.
d) Nomor Revisi diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. (Contoh :
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan menggunakan angka misalnya untuk
dokumen baru dapat diberi angka 0, sedangkan untuk revisi pertama diberi angka
1, dan seterusnya).
e) Tanggal Terbit diisi dengan tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
f) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misal 1/5). Namun, disetiap halaman selanjutnya dibuat footer,
(misalnya pada halaman kedua 2/5 dan seterusnya).
g) Ditetapkan Kepala Puskesmasdiberi tanda tangan Kepala Puskesmasdan nama
jelas serta NIP.
e. Isi SOP
Isi SOP setidaknya adalah sebagai berikut :
a) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan
multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk……..”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmasyang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut, (misal untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan : Keputusan
Kepala PuskesmasNomor 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak).
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah/prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
g) Dokumen terkait : berisi dokumen-dokumen yang berkaitan dengan SOP tersebut.
h) Diagram Alir/ Bagan Alir (flow Chart) :
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir untuk memudahkan dalam

46
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses
yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol, yaitu symbol balok :

(2) Diagram alir mikro, menunjukan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk symbol sebagai berikut :
 Awal Kegiatan :

 Akhir Kegiatan :

 Simbol Keputusan :
Ya

Tidak

 Penghubung :

 Dokumen

 Arsip

i) Syarat Penyusunan SOP


1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
3) SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan
mengapa.

47
4) SOP tidak boleh menggunakan kalimat majemuk (Subjek, predikat dan objek SOP
harus jelas)
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien.
Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
j) Evaluasi SOP
1) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang
dilakukan oleh masing-masing unti kerja.
2) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan ilmu dan teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan prganisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilitasi,
3) Peraturan Kepala Puskesmastetap berlaku meskipun terjadi pergantian Kepala
Puskesmas Situ.

48
Contoh SOP
INJEKSI INTRA MUSKULAR
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

Puskesmas Situ Tandatangan Kepala Puskesmas Situ Dudung Supriatin


NIP. 197311231994031003
1. Pengertian Injeksi intra maskular adalah : pemberian obat dengan cara memasukan obat
ke dalam jaringan otot meggunakan spuit injeksi dilakukan pada otot pangkal
lengan atau otot paha bagian luar (yaitu 1/3 tengah paha sebelah luar)
2. Tujuan Sebagai acuan/pedoman dalam melakukan tindakan injeksi intra muskular.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No.007/ PKM SITU-UKP/I/2019 tentang
Pelayanan Klinis
4. Referensi Buku pedoman Perawatan Dasar Depkes RI Tahun 2018
5. Prosedur/Langkah- 1. Petugas mencuci tangan,
langkah 2. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan dalam bak instrumen steril,
3. Petugas memberi tahu maksud tindakan kepada pasien,
4. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit injeksi,
5. Petugas mengatur posisi pasien,
6. Petugas memilih area penyusunan yang bebas dari resi dan peradangan,
7. Petugas membersihkan area penusukan mengguanakan kapas alkohol,
8. Petugas membuka tutup jarum,
9. Petugas menusukan jarum ke daerah penusukan dengan sudut 90 derajat,
kira-kira ampai jaringan otot,
10. Petugas melakukan aspirasi spuit,
11. Petugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit,
12. Jika ada darah tarik kembali jarum dari kulit,
13. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol,
14. Petugas mengganti penusukan ke tempat lain,
15. Jika tidak ada darah, masukan obat pelahan-lahan hingga habis,
16. Petugas mencabut jarum,
17. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol,
18. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai,
19. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya,
20. Petgas mencatat tindakan dalam rekam medis,
21. Petugas merapikan alat dan bahan,
22. Petugas mencuci tangan,

49
6. Bagan Alir
Menyiapkan alat & Memberi tahu
Cuci bahan dalam bak maksud kepada
Tangan instrument steril pasien

Mengatur posisi Melakukan aspirasi


pasien obat sesuai dosen

Memilih area Memberikan area


penusukan pemasukan

Membuka tutup
Menusukkan jarum jarum

Melakukan aspirasi
spuit

Ya Menekan tempat
Ada penusukan dengan
darah Tarik kembali jarum
alkohol
Tidak

Menekan tempat
Masukan obat perlahan
penusukan dengan
hingga habis Mencabut jarum
alkohol

Membuang sampah
medis Memberitahu pasien

Mencatat dalam
rekam medis

Merapikan alat dan


bahan

Cuci Tangan

7. Hal-hal yang perlu Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap reaksi obat
diperhatikan
8. Unit terkait 1. Klinik Umum
2. Klinik Gigi
3. Rawat Inap
4. Immunisasi
5. Ruang KIA, KB
6. PuskesmasPembantu
9. Dokumen terkait 1. Rekam Medis
2. Catatan tindakan

50
10. Rekam historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan

6. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/panduan adalah kumupulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan.Panmduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan paraturan atau keputusan
Kepala Puskesmasuntuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmastetap berlaku meskipun terjadi pergantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementrian Kesehatan telah menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka penyusunan pedoman/panduan Puskesmaswajib
mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementrian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman/panduan yang digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas Situ
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas Situ
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas Situ
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan

51
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan


BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

52
7. MANUAL MUTU
Manual mutu merupakan dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun
keluar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan dan dipelihara oleh
organisasi. Adapun format manual mutu adalah sebagai berikut :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenag dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan Sumber Daya
Kepala Puskesmasberkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Situ. Penyediaan sumber daua meliputi :
(baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis).

53
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
Penyediaan sumber daya manusia, proses rekuitmen, proses kridensial, proses
pelatihan dan peningkatan kompetensi.
C. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan insfrastruktur yang harus dilakuan).
D. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman,
hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan).
VI. Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :
1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran.
c. Komunikasi dengan sasaran.
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisa data
e. Peningkatan berkeanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

54
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
a. Perencanaan Pelayanan Klinis
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
1) Proses pembelian
2) Verifikasi barang yang dibeli
3) Kontrak dengan pihak ketiga
d. Penyelenggaraan pelayanan klinis
1) Pengedalian proses pelayanan klinis
2) Validasi proses pelayanan
3) Identifikasi dan ketelusuran
4) Hak dan kewajiban pasien
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
6) Manajemen resiko dan keselamatan pasien
e. Penigkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pe;aporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tidak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran :
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Penegndalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

55
8. KERANGKA ACUAN
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Situ. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan
secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan
tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas
dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/kegiatan.
b. Latar Belakang
Latar belakang merupakan justifikasi atau alas an mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat
lebih kuat.
c. Tujuan
Tujuan ini merupakan tujuan program/kegiatan.Tujuan umum adalah tujuan secara garis
besar, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan.Oleh karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara Melaksanakan Kegiatan dan Sasaran
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit dan lain-lain. Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik
dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasran program/kegiatan
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisasikan tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program harus memenuhi “SMART” yaitu “
1) Spesific :
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan kesalahan
interpretasi/tidak multi tafsir dan menjawab masalah.

56
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun kualitatif, yaitu dua
atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai kesimpulan yang sama.
3) Achievable :
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting dan harus berguna untuk
menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
5) Efective :
Data/informasi yang berkaitan dengan indikator kinerja yang bersangkutan dapat
dikumpulkan, diolah, dan dianalisis dengan biaya yang tersedia.
6) Sensitive :
Harus cukup fleksibel dan sensitive terhadap perubahan/penyesuaian pelaksanaan dan
hasil pelaksanaan kegiatan.
7) Time Spesific :
Jelas kapan harus tercapai tujuan yang ditetapkan (target bulanan, triwulan, tahunan,
dsb).

f. Jadwal Kegiatan
Jadwal merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.

g. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan


Monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar
tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan
kapan laporan tersebut harus dibuat.

h. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan


Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.Pelaporan
adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan
kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.Evaluasi kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan program/kegiatan secara menyeluruh.

57
Contoh Kerangka Acuan

KERANGKA ACUAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS

I. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan
seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli
terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di
rumah sakit.Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti di seluruh jajaran
yang ada di Puskesmas Situ, Kepala Puskesmas Situ, penanggung jawab pelayanan klinis,
dan seluruh karyawan. Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan
keselamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan pada tahuin 2020.

II. LATAR BELAKANG


A. Puskesmasterletak di pinggir jalan raya antar dua kota, dengan kejadian kecelakaan
lalu lintas cukup tinggi rata-rata tiap hari terjadi 2 sampai 3 kasus kecelakaan yang
dibawa ke Puskesmas Situ.
B. Kejadian kematian ibu di wilayah Puskesmascukup tinggi, rata-rata terjadi 3-4
kematian ibu setiap tahun, sementara di PuskesmasY dan Z pada tahun 2013 dan tahun
2014 tidak terjadi kematian.
C. Dari monitoring bulan Agustus s.d Oktober 2014 dijumpai kesalahan pemberian obat
pada pasien antara 2 sampai 3 kali dalam sebulan.
D. Pilihan prioritas :
Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien di Puskesmasadalah :
a. Pelayanan rawat darurat.
b. Pelayanan ANC dan pertolongan persalinan.
c. Pelayanan obat.

III. TUJUAN
A. Tujuan umum : meningkatklan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Situ.
B. Tujuan khusus :

58
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN


V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN
A. Cara Melaksanakan Kegiatan :
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Check Action (PDCA)
B. Sasaran :
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan.
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien.
3. 100% insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindaklanjuti.
4. Manajeman resiko diterapkan pada tahun 2015 di pelayanan labolatorium obat dan
makanan.
5. Tidak terjadi kematian ibu pada tahun 2015.
6. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana.
7. Tidak terjadi keselahan pemberian obat.
8. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium.
VI. JADWAL KEGIATAN ( Gambarkan dalam bagan gant untuk rencana satu tahun)
2014 2015
No Kegiatan
Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

1 Memilih dan X
menetapkan
indicator kinerja
pelayanan klinis
2 Menyusun X
pedoman penilaian
kinerja pelayanan
klinis
3 Mencatat data X X X X X X X X X X X X
indicator melalui
sensus harian
4 Mengumpulkan X X X X X X X X X X X X
data indicator
penialaian kinerja
pelayanan klinis
5 Analisis kinerja X X X X
pelayanan klinis
6 Dst….

59
VII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

VIII. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN


Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan tiap bulan.
Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap-tiapo unit kerja.
Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga bulan oleh
ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas Situ, dan didistribusikan kepada unit-unit terkaiy
untuk ditindaklanjuti.
Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh ketua
PMKP kepada Kepala Puskesmas Situ.

9. DAFTAR TILIK

a. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti
dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan dan diberi tanda
Chek-list.
b. Daftar tilik merupakan bagian dari system manajemen mutu untuk mendukung standarisasi
suatu proses pelayanan.
c. Daftar tilik dapat digunakan untuk mengevaluasi penerapan/kepatuhan terhadap langkah-
langkah dalam SOP, tetapi tidak dapat dgunakan untuk SOP yang kompleks.
d. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP,
bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e. Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut.
b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan.
c) Sususn urutan kerja yang harus dilakukan.
d) Masukan dalam daftar tilik sesuai format tertentu.
e) Lakukan uji coba.
f) Lakukan perbaikan daftar tilik.
g) Standarisasi daftar tilik.
f. Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah kegiatan,
dengan rumus sebagai berikut :

60
Compliance rate (CR) = ∑ Ya x 100%
∑ Ya + Tidak

61
10. RENCANA 5 (LIMA) TAHUNAN PUSKESMAS SITU

No Upaya Tujuan Indikator Cara Target Rincian Kegiatan kebutuhan Anggaran


Kesehatan Kinerja Perhitungan 1 2 3 4 5
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESENSIAL
1. Dst.
UKM PENGEMBANGAN
1. Dst.
UKP
1. Dst.
PELAYANAN KEFARMASIAN
1. Dst.
PELAYANAN PERKESMAS
1. Dst.
PELAYANAN LABORATORIUM
1. Dst.

62
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan indikator kegiatan prioritas yang dilakukan Puskesmasdi
dalam menyelesaikan masalah kesehatan di wilayah kerjanya untuk lima tahun ke depan. Target
indikator prioritas pada contoh formulir diatas dapat ditambah berdasarkan hasil perumusan
prioritas masalah Puskesmasdiwilayah kerjanya.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak
mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan
kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas Situ.
4. Kolom (3). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap upaya kesehatan.
5. Kolom (4). Indikator Kinerja diisi dengan indikator pencapaian upaya kesehatan. Indikator
kinerja ditentukan berdasarkan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas Situ,
dimana pencapaiannya dapat didukung oleh beberapa upaya yang dilaksanakan Puskesmas Situ,
sehingga tidak setiap upaya harus mempunyai indikator sendiri, mengingat prinsip integrasi
program dalam pendekatan siklus kehidupan.
6. Kolom (5). Cara Perhitungan diisi dengan cara perhitungan masing-masing target indikator
kinerja yang telah ditetapkan.
7. Kolom (6). Target diisi dengan target pencapaian setiap indikator kinerja yang telah ditetapkan.
8. Kolom (7). Rincian Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang
harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan. Rincian kegiatan akan
menjadi bahan dalam penyusunan Rencana Tahunan Puskesmas Situ.
9. Kolom (8). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk
melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.

63
11. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS SITU

No Upaya Kegiatan Tujuan Sasaran Target Penanggung Kebutuhan Mitra Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
Kesehatan Sasaran Jawab Sumber Kerja Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1. Dst.
UKM PENGEMBANGAN
1. Dst.
UKP
1. Dst.
PELAYANAN KEFARMASIAN
1. Dst.
PELAYANAN PERKESMAS
1. Dst.
PELAYANAN LABORATORIUM
1. Dst.

64
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas Situ. Target
indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan
masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmasberdasarkan hasil analisa dan
mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas Situ.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak
mengurangi variabel kolom yang ada.3.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian,
keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di
Puskesmas Situ.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang
harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup
dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan
oleh Puskesmas Situ, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber
daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas Situ.
9. Kolom (8). Kebutuhan sumber daya diisi sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat
melaksanakan kegiatan, diluar pembiayaan (Man, Method, Material, Machine).
10. Kolom (9). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk mendukung
pelaksanaan kegiatan.
11. Kolom (10). Waktu Pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.
12. Kolom (11). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk
melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
13. Kolom (12). Indikator Kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung oleh
pelaksanaan kegiatan tersebut.
14. Kolom (13) Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta,JKN, masyarakat
atau sumber pendanaan lain yang sah.

65
12. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN PUSKESMAS SITU

No Upaya Kegiatan Tujuan Sasaran Target Penanggung Volume Jadwal Rincian Lokasi Biaya
Kesehatan Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESENSIAL
1. Dst.
UKM PENGEMBANGAN
1. Dst.
UKP
1. Dst.
PELAYANAN KEFARMASIAN
1. Dst.
PELAYANAN PERKESMAS
1. Dst.
PELAYANAN LABORATORIUM
1. Dst.

66
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas Situ. Target
Indikator kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan
dengan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmassesuai RUK Puskesmasyang
telah disetujui
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak
mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKPa, pelayanan kefarmasian,
keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di
Puskesmas Situ.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang
harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup
dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan
oleh Puskesmas Situ, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber
daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas Situ.
9. Kolom (8). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1
(satu) tahun.
10. Kolom (9). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu)
tahun.
11. Kolom (10). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang
disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
12. Kolom (11). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
13. Kolom (12). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang
telah dirumuskan.

KEPALA PUSKESMAS SITU

DUDUNG SUPRIATIN

67