Anda di halaman 1dari 14

ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL PADA NY.

N
HARI KE-1 P2A0 DI PUSKESMAS KARANGMALANG
Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Manajemen Asuhan
Keperawatan Maternitas
Dosen Pembimbing: Dwi Susilawati, M.Kep. Sp.Mat
Clinical Instructure: Rubinem, Amd. Keb., SKM

Disusun Oleh:
Anggi Dwi Nur Raspati
22020116140060
A-16.1

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2019
PENGKAJIAN IBU NIFAS
PADA NY.E DENGAN NIFAS HARI KE-1 P2A0 DI PUSKESMAS
KARANGMALANG SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 27 Juni 2019

A. DATA UMUM KESEHATAN


1. Initial Klien : Ny. N Umur : 27 tahun
2. Status Obstetrikus: Nifas hari ke 1 P2 A0
Tipe Jenis BB Keadaan Bayi Komplikasi Umur
No
Persalinan Kelamin Lahir Waktu Lahir Nifas Sekarang
1. Normal L 3,28 Kg Bugar, langsung Tidak ada 22 bulan
menangis
2 Normal P 3,4 Kg Bugar, langsung Tidak ada 1 hari
menangis

3. Genogram
4. Masalah kehamilan sekarang
a. Terdapat bengkak kaki pada usia kehamilan 26 minggu
b. Jarak kehamilan sekarang (kedua) dan sebelumnya (pertama) <5 tahun.
5. Riwayat persalinan sekarang
Ny. N mulai merasakan kontraksi pada pukul 07.00 WIB, lalu dibawa ke
RS Tugu setelah dilakukan pemeriksaan VT Ny. N mengalami pembukaan 1,
kemudian Ny. N dianjurkan pulang terlebih dahulu. Pada pukul 14.00 WIB Ny.
N kembali merasakan kontraksi sehingga dibawa ke puskesmas karangmalang.
Pada pukul 14.45 WIB, setelah dilakukan pengkajian ulang Ny. N sudah
mengalami pembukaan 3 dan kontraksi yang dirasakan Ny. N teratur, dengan
HIS 2-3x/10 menit, lama kontraksi sekitar 1 menit. Pada pukul 15.45 terjadi
pecah ketuban disertai darah warna merah gelap menggumpal sekitar 20 cc,
kontraksi Ny. N terjadi semakin sering dan kuat. Kemudian pada pukul 16.20
WIB terjadi pembukaan 4,5,6,7,8,9 dan pembukaan lengkap, selanjutnya Ny. N
mulai kontraksi kuat dan disertai mengejan. Pada pukul 16.30 WIB bayi lahir.
Pada pukul 16.45 WIB disuntikkan oksitosin untuk memacu pengeluaran
plasenta. Kemudian pada pukul 17.00 WIB plasenta berhasil dikeluarkan
dengan lengkap.
Setelah dikaji lebih lanjut, di area perineum mengalami sobekan yang cukup
dalam. Sesaat setelah plasenta keluar, mulai dilakukan penjahit pada Ny. N,
hingga pada pukul 18.00 WIB proses penjahitan di area perineum Ny. N selesai.
Kemudian setelah proses penjahitan selesai, Ny. N secepatnya meminta
bayinya, lalu bayinya didekatkan kepada Ibu untuk menciptakan hubungan
hangat sekaligus dilakukan IMD.

6. Riwayat KB
- Jenis kontrasepsi:
Ny. N mengatakan menggunakan kontrasepsi jenisnya pil, kemudian
menggantinya dengan suntik.
- Lama penggunaan:
Ny. N mengguanakan KB suntik sekali saja, kemudian Ny. N berhenti
memakai jenis alat kontrasepsi jenis tersebut
- Keluhan selama penggunaan:
Ny. N haid terus tidak pernah berhenti selama 6 bulan. Oleh karena itu Ny.
N memutuskan untuk tidak mengguanakan alat kontrasepsi jenis suntik dan
tidak menggunakan alat kontrasepsi lagi.

7. Rencana KB
Ny. N mengatakan berencana menggunakan kontrasepsi jenis IUD setelah
melahirkan

B. DATA POSNATAL
1. Tanda vital
a. Suhu : 360 C
b. TD : 128/66 mmHg
c. Nadi : 95 x/menit
d. RR : 20 x/menit
2. Keadaan Umum : Composmentis, GCS E5M6V4
3. Payudara
a. Kesan Umum :
Payudara Ny. N terlihat simetris kanan kiri, payudara Ny. N tidak terlihat
bengkak, dan tidak lihat lesi ataupun luka
b. Putting Susu : Puting payudaranya menonjol keluar
c. Produksi ASI : Terlihat ASI Ny. N keluar langsung setelah melahirkan.
Sehingga setelahnya. Ny. N secepatnya melakukan Inisiasi Menyusui Dini
(IMD) kepada bayinya
4. Abdomen
a. Keadaan : perut Ny. N terlihat besar namun kencang ketika diraba
b. Diastasis rectus abdominalis : 20 cm
c. Fundus uteri :
1) Tinggi : 27 cm dari simfisis pubis
2) Posisi : sejajar umbilikus
3) Kontraksi : masih merasakan kontraksi (Ny. N mengatakan masih
merasakan mules)
5. Lokhea
a. Jumlah : 100 cc
b. Warna : merah gelap, terdapat gumpalan hitam
c. Konsistensi : Cair, dan terdapat gumpalan
d. Bau : Amis
6. Perineum
a. Keadaan : ruptur
b. Tanda REEDA ; Redness: - , Edema: - , Ekimosis: - , Dischargement (Cairan
yang keluar): ada, berwarna merah, Approximaty: terdapat jahitan pada area
perineum.
c. Kebersihan : Baik. Sampai pukul 07.00 WIB, Ny. N sudah ganti
pembalut sebanyak 4x
d. Hemoroid : ada hemoroid, namun berukuran kecil
7. Eliminasi
a. Kesulitan BAK :
Ny. N mengatakan bisa BAK setelah melahirkan, namun masih terasa perih
karena terdapat jahitan pada area perineum. Frekuensi BAK Ny. N sampai
jam 07.00 WIB yaitu sebanyak 3 kali, berwana kuning jernih, konsistensi
cair, dan tidak ada keluhan saat BAK.
b. Kesulitan BAB :
Ny. N mengatakan bahwa sampai jam 10.00 WIB tidak BAB
8. Ekstermitas
a. Varises :-
b. Tanda Homan : -
9. Pola tidur
Ny. N mengatakan bahwa semalaman Ny. N tidak bisa tidur karena Ny. N
menrasakan badannya sakit dan pegal seluruhnya

10. Asupan nutrisi


- Frekuensi makan: Ny. N mengatakan makannya sampai pukul 07.00 WIB
yaitu sebanyak 3 kali sehari.
- Jenis makanan: Ny. N mengatakan makanan yang dikonsumsi yaitu,
makanan dari rumah sakit yaitu nasi, tempe bacem, sayur bayam, pada
malam hari. Pagi harinya yaitu nasi, sayur sawi, dan telur.
- Minum : Ny. N mengatakan minum air putih dan teh. Air putih yang
diminum terlihat kurang dari 1,5 liter, dan untuk tehnya hanya beberapa
teguk saja
- Nafsu makan: Ny. N mengatakan nafsu makannya meningkat setelah
melahirkan.
11. Penyesuaian dengan bayi : Ny. N tampak langsung menggendong bayi setelah
proses penjahitan perineum selesai.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Antropometri
a. TB : 155 cm
b. BB sebelum hamil : 60 kg
c. BB selama hamil : 75 kg
d. BB setelah melahirkan : 74,1 kg
2. Head to toe
a) Kepala
- Inspeksi: Tidak ada lesi, penyebaran rambut rata, rambutnya warna
hitam, tidak ada ketombe, bentuk kepala mesocepal.
- Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan,
b) Wajah
- Inspeksi : simetris, tidak pucat.
c) Mata
- Inspeksi: Konjungtiva tidak anemis, matanya simetris kanan dan
kiri, kantung mata klien terlihat sedikit hitam.
- Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
d) Hidung
- Inspeksi: Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, tidak ada
sekret,nafas dan teratur.
- Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
e) Telinga
- Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada cairan
keluar,warna sama dengan kulit lain, tidak memakai alat bantu
dengar.
- Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
f) Mulut
- Inspeksi: Bentuk bibir simetris, bibir tampak lembab, tampak
kemerahan, tidak terdapat karies gigi.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembengkakan.
g) Leher
- Inspeksi: Tidak ada gangguan menelan, tidak ada lesi, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid
- Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid.
h) Dada
- Inspeksi: Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris kanan dan
kiri, tidak ada lesi, pengembangan dada simetris.
- Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
i) Payudara
Terlihat payudara Ny. N simetris kanan dan kiri, pengeluaran ASI nya
lancar, payudaranya terlihat tidak bengkak, puting payudaranya
menonjol keluar, areolarnya menyebar dan tidak terdapat lesi.
j) Abdomen
- Inspeksi : terdapat garis strechmark
- Palpasi : Tinggi fundus uteri berada sejajar pada umbilicus
k) Ekstermitas atas
- Inspeksi: Warna kulit kuning langsat, pada tangan kiri terpasang
infus sebanyak 20 tpm
- Palpasi : Akral teraba hangat, tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedem,
kekuatan otot 5-5-5-5 baik dekstra maupun sinistra, CRT < 2 detik.
l) Ekstermitas bawah
- Inspeksi: Warna kulit kuning langsat, kedua kaki dapat digerakkan
normal, tidak terdapat varises pada kaki, dan tidak terdapat tanda
homan.
- Palpasi : Akral teraba hangat, tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedem
dan tidak terjadi varises, kekuatan otot 5-5-5-5 baik dekstra maupun
sinistra, dan CRT < 2 detik.
m) Genetalia :
Tanda – tanda REEDA; Redness: - (tidak ada), Edema: - , Ekimosis: - ,
Dischargement (Cairan yang keluar): ada, berwarna merah,
Approximaty: terdapat jahitan pada area perineum.
n) Anus
Ny. N mengatakan memiliki hemoroid, namun berukuran kecil, dan
tidak mengganggu ketika duduk ataupun beraktivitas.
ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi

1. DS : Nyeri Agens cedera


(00132) biologis
Ny. N mengeluh nyeri perut dan (kembalinya posisi
masih terasa kontraksi. uterus pasca
melahirkan)
DO :
- Pengkajian PQRST
P: Nyeri karena kembalinya
posisi uterus karena
melahiran
Q: Menusuk-nusuk
R: Perut
S: Nyeri skala 4
T: Hilang timbul
Ny. N terlihat menahan sakit
2. DS : Insomnia Ketidaknyamanan
- Ny. N mengatakan tidak (00095) fisik
bisa tidur semalaman
- Ny. N mengatakan
badannya pegal pegal pasca
melahirkan

DO :

Terdapat kantung mata

PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri b.d Agens cedera biologis (kembalinya posisi uterus pasca melahirkan)
(00132)
2. Insomnia b.d Ketidaknyamanan fisik (00095)
RENCANA KEPERAWATAN
Waktu / Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Tanggal Keperawatan
1. 27 Juni Nyeri b.d Agens Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen nyeri (1400)
2019 cedera biologis 1x24 jam, diharapkan nyeri dapat berkurang
1. Pemeriksaan Vital Sign (TTV)
(kembalinya dengan kriteria hasil:
2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
posisi uterus Level nyeri (2102)
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
pasca melahirkan) 1. Klien mengatakan tidak ada keluhan nyeri.
kualitas dan faktor ketidaknyamanan.
(00132) 2. Ekspresi wajah tenang
3. Kurangi faktor penyebab atau yang menyebabkan
3. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
nyeri timbul.
menggunakan manajemen nyeri
4. Ajarkan teknik nonfarmakologi (ex: teknik nafas
4. Penurunan skala nyeri 3 menjadi 1.
dalam dan melatih terapi menelan) bermanfaat
Mengontrol nyeri (1605) untuk mengurangi rasa nyeri klien

Klien mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab


nyeri, mampu menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri)
2. 27 Juni Insomnia b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Terapi Relaksasi (6040)
2019 ketidaknyamanan 1x24 jam, diharapkan insomnia dapat teratasi 1. Jelaskan alasan untuk relaksasi dan manfaat,
fisik (00095) dengan kriteria hasil: batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia (mis:
Tingkat Ketidaknyamanan (2109) : teknik nafas dalam, teknik musik).
1. Klien mengatakan tidak ada keluhan nyeri dan 2. Menempatkan individu pada posisi yang
dapat beristirahat dengan tenang. nyaman.
2. Klien dapat mengembalikan pola tidur seperti
Peningkatan Tidur [1850]
biasa
1. Modifikasi lingkungan yang nyaman
Tidur [0004] : (Pencahayaan, kebisingan, suhu, kasur, dan
tempat tidur) untuk meningkatkan tidur.
1. Kualitas tidur meningkat dari skala sangat
terganggu mejadi sedikit terganggu.
2. Merasa segar sesudah tidur dan beristirahat.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari / Tindakan TTD
NO Dx Respon
Tanggal Keperawatan
1. Senin, 24 1,2 Pemeriksaan Vital Sign S : Ny. N mengatakan nyeri
Juni 2018 (TTV) bagian perut dan tidak bisa
tidur karena pegal pasca
persalinan.
O:
TD : 128/86mmHg
RR : 20x/menit
HR : 90x/menit

06.30 1 Lakukan pengkajian S : Ny. N mengatakan nyeri


WIB nyeri secara hilang timbul dan seperti di
komprehensif termasuk tusuk-tusuk.
lokasi, karakteristik, O : Pengkajian PQRST
durasi, frekuensi, P: Nyeri karena
kualitas dan faktor kembalinya posisi uterus
ketidaknyamanan. karena melahiran
Q: Menusuk-nusuk
R: Perut
S: Nyeri skala 4
T: Hilang timbul

06.40 1 Kurangi faktor S : Ny. N mengatakan nyeri


WIB penyebab atau yang semakin terasa jika berbaring.
menyebabkan nyeri O : Ny. N terlihat kurnag
timbul. rileks.
06.42 1 Ajarkan teknik S : Ny. N mengatakan nyeri
WIB nonfarmakologi (ex: berkurang saat melakukan
teknik nafas dalam dan teknik nafas dalam.
melatih terapi menelan) O : Ny. N terlihat paham
bermanfaat untuk bagaimana cara melakukan
mengurangi rasa nyeri teknik nafas dalam.
klien.

06.45 2 Jelaskan alasan untuk S : Ny. N mengatakan mampu


WIB relaksasi dan manfaat, melakukan teknik nafas
batasan, dan jenis dalam dan teknik music
relaksasi yang tersedia membantunya lebih rileks.
(mis: teknik nafas dalam O : Ny. N terlihat lebih rileks.
dan teknik musik).

06.47 2 Menempatkan individu S : Ny. N mengatakan nyeri


WIB pada posisi yang berkurang saat miring ke kiri.
nyaman. O : Ny. N terlihat mampu
mengatur posisi dengan baik.

06.50 2 Modifikasi lingkungan S : Ny. N mengatakan jika


WIB yang nyaman lampu mati membantu dirinya
(Pencahayaan, untuk tidur.
kebisingan, suhu, kasur, O : Ny. N terlihat paham
dan tempat tidur) untuk dengan lingkungan yang
meningkatkan tidur. mendukungnya untuk tidur.
EVALUASI
No Hari Tanggal Evaluasi Ttd

1 Selasa, 28 S :Ny. N mengatakan nyeri perut kadang terasa


Juni 2018 kontraksi dan tidak bisa tidur.
06.50 WIB O : 128/86mmHg, Hari pertama nifas.
A : Masalah Nyeri b.d Agens cedera biologis
(kembalinya posisi uterus pasca melahirkan) belum
06.55 WIB teratasi
P :Lanjutkan intervensi Ajarkan teknik
nonfarmakologi (ex: teknik nafas dalam dan melatih
terapi menelan) bermanfaat untuk mengurangi rasa
nyeri klien
2 S : Ny. N mengatakan mengerti cara untuk
mengurangi nyeri dengan teknik nafas dalam dan
07.00 WIB berbaring menghadap kiri
O : Ny. N terlihat memperagakan cara teknik nafas
dalam
A : Masalah Nyeri b.d Agens cedera biologis
(kembalinya posisi uterus pasca melahirkan) teratasi
P : Intervensi dihentikan
3 S : Ny. N mengatakan dengan mematikan lampu
kamar membantunya untuk tidur
O : Ny. N terlihat lebih rileks
A : Masalah Insomnia b.d ketidaknyamanan fisik
teratasi
P : Hentikan semua intervensi