Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Kepada Yth :

An......................................
Bapak / Ibu Kepala Puskesmas Kampar Kiri
Di
Lipatkain

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
NIP/NrPTT :
Pangkat Gol. / Ruang :
Jabatan :
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Kampar Kiri
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan kepada Bapak, terhitung mulai tanggal
.................................. s/d ................................ 2016. Sebelum saya cuti , saya akan menyelesaikan
seluruh pekerjaan/tugas yang dibebankan kepada saya.
Dan adapun alamat saya selama menjalankan cuti adalah di .............................. No. HP yang bisa
dihubungi .................................................dan selama saya menjalankan cuti, saya melimpahkan tugas
saya kepada saudara/i:......................................Nip/Nrptt:...............................Alamat.................................
Demikianlah permohonan cuti ini saya buat untuk dapat proses dan dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

.........................................
NIP.

TANDA TANGAN DAN ACC YANG BERWENANG.