SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama :
NIP . : 19650306 198412 1 003
Pangkat/Gol : Pembina Tkt 1. 1V/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tanggal Lahir : Lero,06 Maret 1965
Unit Kerja : SD Negeri Tolole
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Desa Tolole Raya.

Menyatakan bahwa :
Nama : MASNUN,S.Pdi
NIP : 19680601 199008 2 001
Pangkat/Gol : Penata Tingkat 1.III/d
Jabatan : Guru PAI

Sebagai Guru PAI yang memiliki Pengalaman Mengajar lebih dari 6 ( enam ) tahun dan aktif
melaksanakan tugas sampai saat ini.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tolole Raya, 13 Agustus 2019

Yang Menyatakan
√√

NAHAR,S.Pd
19650306 198412 1 003
 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : NAHAR,S.Pd
NIP . : 19650306 198412 1 003
Pangkat/Gol : Pembina Tkt 1.1V/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tanggal Lahir : Lero,06 Maret 1965
Unit Kerja : SD Negeri Tolole
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Desa Tolole Raya.

Menyatakan bahwa :
Nama : MASNUN,S.Pdi
NIP : 19680601 199008 2 001
Pangkat/Gol : Penata Tingkat 1.III/d
Jabatan : Guru PAI

Sebagai Guru PAI yang aktif melaksanakan tugas mengajar dan tidak sedang menjadi tersangka
atau tidak pernah menjadi terpidana sampai saat ini

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tolole Raya, 13 Agustus 2019

Yang Menyatakan
Kepala SD Negeri Tolole

NAHAR,S.Pd
19650306 198412 1 003
 REKOMEDASI PENGAWAS SEKOLAH

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : AZAN,S.Pd.,M.Pd
NIP . : 19690915 198910 1 001
Jabatan : Koordinator UPTD Satuan Pendidikan Kec.Ampibabo
Unit Kerja : UPT Dinas Pendidikan Kec.Ampibabo
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Desa Ampibabo Utara

Menyatakan bahwa :
Nama : ERFIN, S.Pd
NIP : 1974081120080101012
Pangkat/Gol : Penata Tkt I, III/d
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Inpres Tolole
Alamat : Jl.Trans Sulawesi Desa Toga

Berapa Lama saudara mengenal pelamar ?

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………...
Petunjuk Pengisian :

Berilah tanda cek (√ ) dalam kotak didepan skala penilaian pada setiap kompetensi

1. KOMPETENS KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat

Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian saudara :

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….

2. KOMPETENSI MANAJERAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat

Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian saudara :

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………...

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat

Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian saudara :

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
 4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat

Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian saudara :

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat

Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian saudara :

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

PENGEMBANGAN KE PROFESIAN

Silahkan berikan komentar tentang pengembangan ke profesian pelamar saat ini yang di anggap
berkontribusi pada peningkatan kegiatan – kegiatan profesional pelamar.

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan Penilaian Profesional saya,pelamar telah menunjukkan hasil yang :

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat

Memuaskan

Dalam hal pengembangan kompetensi umtuk melaksanakan tugas tambahan sebagai Kepala
Sekolah.

Demikian Rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak
manapun.

Ampibabo,09 September 2019

Pengawas Sekolah

AZAN,S.Pd.,M.Pd
Nip.19690915 198910 1 001