Anda di halaman 1dari 3

Perihal : Permohonan Cuti Melahirkan Kepada Yth :

An. SOPIAH, SKM Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kampar


di –
Bangkinang
Melalui :
Kepala UPTD Puskesmas Kampar Kiri
Di
Lipatkain

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SOPIAH,SKM
NIP/NrPTT : 19640630 198812 2 001
Pangkat Gol. / Ruang : Penata Tingkat tk. I III / D
Jabatan : Staf Puskesmas Kampar Kiri
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Kampar Kiri

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Melahirkan anak ke 2 (Dua), terhitung mulai tanggal
03 Agustus 2016.
Demikianlah surat permohonan cuti ini saya buat untuk dapat diproses dan dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.
Lipatkain, 10 Mei 2016
Hormat Saya

SOPIAH,SKM
NIP. 19640630 198812 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam yang


bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Bersalin
4. Cuti Sakit
5. Cuti Karena Alasan Penting
SURAT PENGANTAR
Nomor : 440 / 851 / PKM-KK / 2016/...............

Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Kampar
di,
Bangkinang

No JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1 Surat Pengantar Permohonan Cuti 1 (Satu) lembar Dengan hormat,


Tahunan Bersama surat ini
An. SOPIAH,SKM terlampir kami
NIP. 19640630 198812 2 001 kirimkan kepada
Bapak untuk dapat
dimaklumi.

Lipatkain, 07 Juli 2015


Kepala UPTD Puskesmas Kampar Kiri

dr. PASNIWATI
NIP. 19750805 200904 2 001