Anda di halaman 1dari 3

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO LEMBAGA


PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Jalan Jenderal Sudirman Nomor 6 Kota Gorontalo
Telepon (0435) 821152 Faximile (0435) 821725
Laman www.ung.ac.id

BIODATA MAHASISWA PESERTA


KKN REVOLUSI MENTAL
TAHUN 2019

DENGAN TEMA “GERAKANINDONESIA MANDIRI DAN 3x4


GERAKAN INDONESIA BERSATU DI KABUPATEN
GORONTALO”

Nama Keluarga yg bisa dihubung

:Nur Nama : Iw
Fadlia
Mounte Alamat :De
Paguyaman,
NIM Ka

: Hubungan Keluarga :
4114160 Ayah
79
Jurusan/ No. Handphone
Prodi :08

:Matema 5240517296
tika/Pen
didikan
Matemat
ika
Fakultas

:
Matemat
ika dan
IPA
Tempat, Tgl Lahir : Paguyaman,16 Desember 1997

Jenis Kelamin : Perempuan


Agama :Islam
Alamat saat ini :Jl. KH. Adam Zakaria,
Kel Dembe Jaya, Kec. Kota Utara
IPK :3,24
SKS :129
Semester :7 (Tujuh)
No. Handphone : 082210215062
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO LEMBAGA
PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Jalan Jenderal Sudirman Nomor 6 Kota Gorontalo
Telepon (0435) 821152 Faximile (0435) 821725
Laman www.ung.ac.id

Gorontalo, Juni 2019

(…………………………)
BIODATA MAHASISWA PESERTA
KKS PENGABDIAN TAHAP II
TAHUN 2019

3x4
Nama :
NIM :
Jurusan/Prodi :
Fakultas :
Tempat, Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat saat ini :
IPK :
SKS :
Semester :
No. Handphone :
Keluarga yg bisa dihubungi :
Nama :
Alamat :
Hubungan Keluarga :
No. Handphone :
Gorontalo, Juni 2019

(……………………………)