Anda di halaman 1dari 1

DEPARTEMEN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I.

dibuat rangkap 4

DIREKTORAT JENDERAL
HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL
Formulir Permintaan
Pemeriksaan Substantif Paten
Diisi oleh petugas
Tanggal pengajuan :
Dengan ini saya/kami 1) :
Diisi oleh petugas
(71) Nama : Universitas Negeri Malang [ ]
Alamat 2) : Jln. Semarang 05 Malang 65145

Warga Negara : Indonesia


Telepon : 0341-551312
NPWP (jika ada) :

yang telah mengajukan permintaan paten


sendiri/melalui Konsultan HKI :
(74) Nama Konsultan HKI :- [ ]
Nomor Konsultan HKI :- [ ]

dengan :
(65) Nomor Permintaan Paten :
(22) Tanggal penerimaan [ ]
permintaan paten :
(54) Judul penemuan : [ ]
Mesin Pengaduk dan Pembagi Adonan Roti Dengan Sistem [ ]
Pneumatic

mengajukan permintaan pemeriksaan substantif untuk


permintaan paten tersebut di atas. [ ]

bersama ini, saya/kami sampaikan :


[ ] biaya pemeriksaan substantif paten sebesar Rp. 350.000……………….
(tiga ratus lima puluh ribu rupiah) [ ]
[ ] biaya klaim yang belum dibayar ………… buah @ Rp. ……………………
sejumlah Rp. …………………………………………………………………
( ……………………………………………………………………………...)
[ ] kekurangan-kekurangan lain yang rincian ringkasnya tersebut
Dalam lampiran formulir ini.
Yang mengajukan permintaan
a.n. Rektor,
Ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat UM

Dr. Markus Diantoro, M.Si


NIP 196612211991031001
Form No. 017 / P / HAKI / 1999