1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah
jangka panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan
keperawatan sendiri ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti
bahwa perawat harus mau berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang
lebih baik. Dengan demikian, perawat harus berani menghadapi konsekuensi-
konsekuensi dan implikasi-implikasi guna menampilkan ciri profesi dalam
dirinya, yaitu sebagai perawat profesional.
Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi
pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi
dalam proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan
tindakan keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur,
tanpa adanya penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode
ilmiah yang bersifat logis dan sistematis. Sekarang keduanya berjalan seiring
yang dikenal sebagai proses keperawatan.
Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses
keperawatan saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan sangatlah penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi
keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari aspek etik maupun aspek
hukum. Dokumentasi merupakan suatu catatan yang memuat seluruh
informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosa keperawatan,
menyusun rencana keperawatan, melaksanakan, mengevaluasi tindakan yang
disusun secara sistematis, valid dan dapat dipertanggung jawabkan secara
moral dan hukum.
Pendokumentasian keperawatan tertulis (paper-based documentation) di
Indonesia saat ini dilaporkan mutunya masih rendah. Sebagian perawat
merasa terbebani dengan waktu yang dihabiskan dalam proses dokumentasi.
Dokumentasi keperawatan merupakan bagian yang penting. Namun pada
realitanya dilapangan, dokumentasi keperawatan yang dilakukan masih
bersifat manual dan konvensional, belum disertai dengan sistem /perangkat

1
 2

tehnologi yang memadai. Contohnya dalam hal pendokumentasian asuhan

keperawatan masih manual, sehingga perawat mempunyai potensi yang besar
terhadap proses terjadinya kesalahan dalam praktek. Dengan adanya
kemajuan teknologi informasi dan komunikasi, maka sangat dimungkinkan
bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian.

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Apa pengertian dokumentasi keperawatan?
1.2.2 Bagaimana manfaat dan pentingnya dokumenatsi keperawatan?
1.2.3 Apa prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan?
1.2.4 Bagaimana proses dokumentasi keperawatan?

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1 Tujuan Umum
Mengenalkan kepada peserta diskusi serta memahami mengenai
pentingnya dokumentasi keperawatan dalam penyediaan pelayanan
keperawatan. Penulisan dokumentasi keperawatan dan mengetahui standar
dokumentasi keperawatan.
1.3.2 Tujuan Khusus
1.3.2.1 Untuk mengetahui apa pengertian dokumentasi
1.3.2.2 Untuk memahami tujuan dokumentasi
1.3.2.3 Untuk mengetahui manfaat dan penting nya dokumentasi
1.3.2.4 Untuk mengetahui prinsip serta proses dokumentasi
1.3.2.5 Mengetahui tehnik pencatatan dokumentasi keperawatan
1.3.2.6 Untuk mengetahui standar dokumentasi keperawatan

2
 3

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi
bukti secara hukum. Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat
berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan
dapat dikumpulkan/dipakai kembali (thyredot) atau semua data. Otentik yang
dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai
dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien (Informed
Concent).
Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk
mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi
pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang
telah diberikan. (Kozier dan ERB)
Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan
tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan
kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. ( Fisbach, 1991 ).
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh
informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan
keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat
dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ).
Dari beberapa definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa
pendokumentasian adalah sebagai berikut.
2.1.1 Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang
terjadi pada setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara
menyeluruh.
2.1.2 Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis
keperawatan, pembuatan rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi
asuhan keperawatan dan menjadi umpan balik selanjutnya.

3
 4

2.1.3 Informasi disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang telah disetujui
dan dapat dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum.

2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan
klien, catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum
yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaannya. Tujuan utama dari
pendokumentasian adalah untuk:
2.2.1 Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan
klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan
mengevaluasi tindakan.
2.2.2 Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga
menyediakan:
2.2.2.1 Bukti kualitas asuhan keperawatan
2.2.2.2 Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien
2.2.2.3 Informasi terhadap perlindungan individu
2.2.2.4 Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
2.2.2.5 Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan
2.2.2.6 Pengurangan biaya informasi
2.2.2.7 Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan
2.2.2.8 Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan
2.2.2.9 Informasi untuk murid
2.2.2.10 Persepsi hak klien
2.2.2.11 Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan
mempertahankan kerahasiaan informasi klien
2.2.2.12 Suatu data keuangan yang sesuai
2.2.2.13 Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang
2.2.2.14 Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidaklengkapan informasi
dalam asuhan keperawatan
2.2.2.15 Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat
atau pihak lain melalui komunikasi tulisan.
2.2.2.16 Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan

4
 5

2.2.2.17 Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan

2.2.2.18 Perawat mendapat perlindungan secara hukum
2.2.2.19 Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah, dan
penyempurnaan standar asuhan keperawatan. (Zaidin Ali, 1999).

2.3 Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity,
Legibility, dan Accuracy (Carpenitto, 1991). Prinsip-perinsip tersebut di atas
dapat dijelaskan sebagai berikut.
2.3.1 Brevity
Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus
brevity, Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi
dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata-
kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak
sesuai. Misal:
2.3.1.1 Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)
2.3.1.2 Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di
sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak
brevity).
Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah
maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan
ruang dalam lembar yang tersedia.
2.3.2 Legidibility
Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi
keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau
profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian. Misal:
2.3.2.1 Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di
mengerti oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak
di pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di
diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.
2.3.3 Accuracy

5
 6

Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita
harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan
sesuai dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap
klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar
dengan klien lain. Misal:
2.3.3.1 Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak
boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada
Tn. C.
Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah:
1) Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama
dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan.
2) Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang
informasi / data yang penting tentang keadaannya.
3) Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat.
4) Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat,
dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada
saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi.
5) Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut :
adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien
terhadap bimbingan perawat.
6) Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien
adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.
7) Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan
yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat.
8) Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan
menggunakan pensil agar tidak mudah dihapus.
9) Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret
dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani.
10) Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan
nama jelas penulis.
11) Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain
sebelum menulis data terakhir.

6
 7

12) Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap.

2.4 Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat
dari berbagai aspek:
2.4.1 Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi
dan bernilai hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang
berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai
pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi
diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan
sebagai barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus
diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh
tenaga kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya
penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah.
2.4.2 Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan)
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan member
kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien
dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan
seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui
catatan yang akurat, Hal ini akan membantu meningkatkan mutu
pelayanan keparawatan.
2.4.3 Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap
masalah yang berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain
akan bisa melihat catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan
pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
2.4.4 Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua tindakan keperawatan
yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat

7
 8

dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan

bagi klien.

2.4.5 Pendidikan
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya
menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau
profesi keperawatan.
2.4.6 Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang
terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai
bagian atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
2.4.7 Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana
peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada
klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat
keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna
pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi
peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapi
tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

2.5 Model Dokumentasi Keperawatan

Aspek komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar dokumentasi
merupakan tiga aspek penting dalam pendokumentasian. Perawat harus
memahami aspek tersebut dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan
demi upaya meningkatkan kualitas pendokumentasian keperawatan.
2.5.1 Komunikasi
Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada rekan sejawat atau tenaga kesehatan lainnya
tentang apa yang sudah, sedang dan yang akan dilakukan.
2.5.2 Dokumentasi Keperawatan

8
 9

Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian,perumusan

diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Proses keperawatan
merupakan metode yang tepat dan memberi kontribusi yang positif bagi
pasien jika dilaksanakan dengan baik dan benar.
2.5.3 Standar Dokumentasi
Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk mengukur
kualitas dan kuantitas dokumentasi keperawatan. Standar ini juga bisa
dimanfaatkan sebagai pedoman praktik dalam memberikan tindakan
keperawatan.
Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana
data-data klien dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur
dengan tepat yang dapat memberikan gambaran perawatan secara lengkap
dan akurat. Dalam catatan ini dapat diketahui secara jelas siapa yang
mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan catatan
dibuat dan dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat.
Sedangkan teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan
dokumentasi keperawatan kedalam proses keperawatan.
2.5.4 Model dokumentasi keperawatan terdiri dari 7 komponen, yaitu:
2.5.4.1 Model Dokumentasi SOR (source oriented record)
Model dokumentasi SOR (source-oriented-record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini
menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim
kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua
hasil dokumentasi dikumpulkan menjadi satu. Sehingga masing-masing
anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa bergantung
dengan anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan
dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli
gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi,
lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan
menggunakan catatankebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai
catatan masing-masing. Model ini dapat diterapkan pada pasien rawat

9
 10

inap, yang didalamnya terdapat catatan pesan Dokter yang ditulis oleh
Dokter, dan riwayat keperawatan yang ditulis oleh perawat. Namun
demikian, secara umum catatan ini berupa pesan Dokter. Catatan-catatan
dalam model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengolah pendokumetasian.
Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik,
format pemberian obat, format catatan perawat termasuk riwayat penyakit
klien, riwayat perawatan perawatan dan perkembangan pasien,
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostik, formulir masuk
Rumah sakit dan formulir untuk tindakan operasi yang ditandatangani oleh
pasien dan keluarga. Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompnen,
yaitu:
1) Lembar penerimaan berisi biodata.
2) Lembar instruksi Dokter.
3) Lembar riwayat medis atau penyakit.
4) Catatan perawat.
5) Catatan dan laporan khusus.
2.5.4.2 Model dokumentasi POR (Problem-oriented-record)
Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan
model dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini
berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence
Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi
masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan
perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas
kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Komponen-
komponen model dokumentasi POR:
1) Data dasar
Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi
semua informasi-informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali
masuk Rumah Sakit. Data dasar ini meliputi: riwayat klien tentang
keadaan umum klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit yang dialami

10
 11

pasien, tindakan keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik,

dan data-data penunjang (laboratorium dan diagnostik).

2) Daftar Masalah
Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil
analisis dari perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai
yang tidak normal dari data yang didapat dengan menggunakan urutan
prioritas yang dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan pada
setiap pergantian shift. Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah:
- Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan
tanggal identifikasi masalah.
- Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali
bertemu dengan klien ataupun orang yang diberi tanggungjawab untuk
menuliskannya.
- Daftar ini berada pada bagian depan status klien.
- Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama
perawat yang menemukan masalah tersebut.
2.5.4.3 Model dokumentasi POR (progress-oriented-record)
Model dokumentasi POR (progress-oriented-record) merupakan
model dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan
klien. Dibawah ini merupakan jenis-jenis catatan yang dapat digunakan
dalam model keperawatan POR (progress-oriented-record) yaitu:
1) Catatan Perawatan
Catatan perawat biasanya ditulis tiap 24 jam, yang meliputi:
- Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang keadaan
klien.
- Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri.
- Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian.
- Evaluasi keberhasilan setiap asuhan keperawatan.
- Tindakan yang dilakukan Dokter, yang mempengaruhi asuhan
keperawatan.

11
 12

- Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan.

2) Lembar alur, meliputi:
- Hasil observasi yang dilakukan perawat, pengukuran yang dilakukan
secara berulang, dan yang tidak perlu ditulis secara naratif.
- Catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan
pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan.
- Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan. Penulisan dokumentasi
pemulangan klien, meliputi:
- Masalah kesehatan yang masih terjadi.
- Pengobatan terakhir.
- Penanganan yang masih harus diteruskan.
- Kebiasaan makan dan istiharat.
- Kemampuan untuk asuhan sendiri.
- Jaringan dukungan.
- Pola atau gaya hidup.
- Agama.
Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan pemulangan klien adalah:
- Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan klien
selanjutnya, mencakup:
- Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada
klien.
- Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
- Uraian mengenai keadaan klien.
- Penjelasan tantang keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan.
- Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.
- Informasi untuk klien, mencakup:
- Penggunaan bahasa yang jelas dan mudah dipahami.
- Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.
- Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan
klien ketika melakukan asuhan keperawatan mandiri.
- Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan klien
jika dialami klien nantinya.

12
 13

- Pemberian daftar nama dan nomor telpon tenaga kesehatan yang bisa
dihubungi klien.
2.5.4.4 Model dokumentasi CBE (charting by exeption)
Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah sistem
dokumentasi yang hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang
dari keadaan normal tubuh. Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini
menyangkut keadaan yagn tidak sehat yang menganggu kesehatan klien.
1) Komponen Model dokumentasi CBE (charting by exeption), meliputi:
- Dokumentasi berupa kesimpulan dari penemuan-penemuan penting dan
menjabarkan indikator pengkajian. Dalam hal ini penemuan tersebut
termasuk instruksi dari Dokter atau Perawat, serta catatan pendidikan dan
penemulangan klien.
- Dokumentasi ini dilakukan berdasarkan standart praktik keperawatan.
2) Keuntungan Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :
- Tersusun standart minimal untuk pengkajian dan investasi keperawatan.
- Data yang tidak nomal tampak jelas.
- Data yang tidak normal mudah ditandai.
- Menghemat waktu ataupun lembar pendokumentasian.
- Pendokumentasian duplikasi atau ganda dapat dikurangi.
3) Kerugian Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :
- Pendokumentasian sangat tergantung pada check list yang dibuat.
- Kemungkinan adanya kejadian yang tidak didokumentasikan.
- Pendokumentasikan yang bersifat rutin sering terabaikan.
- Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu yang lain.
4) Pedoman penulisan Model dokumentasi CBE (charting by exeption)
adalah:
- Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien dan disimpan sebagai
catatan yang permanen.
- Daftar diagnosis keperawatan ditulis ketika klien pertama kali masuk
Rumah sakit dan menyediakan daftar isian untuk semua diagnosis
keperawatan.
- Ringkasan pulang klien ditulis untuk setiap diagnosis.

13
 14

- SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi

yang akan diberikan kepada klien .
- Data diagnosis keperawatan dan rencana tindakan dapat dikembangkan.

2.5.4.5 Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)

Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) merupakan
suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi keperawatan dengan
penekanan pada masalah keperawatan, intervensi dan evaluasi
keperawatan.
1) Karakteristik Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)
adalah:
- Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke Rumah sakit,
diikuti dengan pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada setiap pergantian
dinas.
- Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu yang
lama dan juga untuk masalah yang kronis.
- Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam flow sheet.
- Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik.
- Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol “P (problem)”.
- Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan simbol
“I (intervention)”.
- Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat denga simbol “E
(evaluation)”.
- Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam.
2) Keuntungan Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)
adalah:
- Memungkinkan dalam penggunaan proses keperawatan.
- Intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
- Memungkinkan dalam pemberian asuhan keperawatan yang kontinu.
- Perkembanganklien selama dirawat dapat digambarkan.

14
 15

- Pendokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan.

2.5.4.6 Model dokumentasi POS (process-oriented-system)
Model dokumentasi POS (process-oriented-system) yang disebut juga
dengan model dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang
berorientasi pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan data klien,
diagnosis keperawatan (masalah yang muncul), penyebab masalah, atau
definisi karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.
Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan
menggunakan format DAR, yaitu:
1) Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.
2) Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan.
3) Response (R), yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan
keperawatan yang telah diberikan kepada klien.
- Keuntungan Model dokumentasi POS (process-oriented-system)
- Model dokumentasi Process-Oriented-System ini lebih luas dan lebih
positif.
- Sifatnya fleksibel.
- Catatan rancana asuhan keperawatan model dokumentasi process-
oriented-system ini memudahkan data untuk dikenali.
- Waktu pendokumentasian lebih singkat.
- Mudah dipergunakan dan dimengerti.
2.5.4.7 Sistem Dokumentasi Core
Sistem dokumentasi core merupakan sistem dokumentasi pusat yang
merupakan bagian terpenting dari sistem dokumentasi dalam proses
keperawatan. Catatan perkembangan pada Model Dokumentasi Core,
ditulis dengan menggunakan Format DAE, yaitu:
1) Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.
2) Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan.
3) Evaluation (E) : evaluasi untuk melihat respon klien terhadap tindakan
medis dan tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada klien.

15
 16

- Komponen Sistem dokumentasi core adalah:

- Pengkajian (data awal klien).
- Flow sheet.
- Masalah keperawatan
- Catatan keperrawatan atau catatan perkembangan (DAE: datum,
action, evaluation)
- Ringkasan (informasi mengenai diagnosis, konseling, kebutuhan
untuk followup).

16
 17

BAB 3

PENUTUP

3.1 Simpulan
Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk
mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi
pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang
telah diberikan. Model dokumentasi keperawatan terdiri dari 6 komponen,
yaitu:
1. Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).
2. Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
3. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).
4. Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
5. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).
6. Model dokumentasi POS (process-oriented-system).

3.2 Saran
Penulis berharap kepada mahasiswa keperawatan harus belajar
memahami tentang model-model dokumentasi keperawatan dan dapat
mengaplikasikannya dalam pendokumentasian keperawatan, agar tidak
terjadinya kesulitan serta kesalahan dalam pendokumentasian keperawatan.

17
 18

DAFTAR PUSTAKA

Aditama, Tjandra Yoga. 2004. Manajemen Administrasi Rumah Sakit. Jakarta :

UIP
Ali, Zaidin. 2001. Dasar – Dasar Keperawatan Profesional. Jakarta : Widya
Medika
http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/04/28/dokumentasi-keperawatan/
http://sosyamonaseprianti..com/2011/06/prinsip-prinsip-dokumentasi-proses.html
http://tongkal09.wordpress.com/2010/04/18/dokumentasi-keperawatan/
Konsorsium Rumah Sakit Islam Jateng - DIY
http://kmbpoltekkes.com/2013/10/model-dokumentasi-keperawatan.html
Sabarguna dan Sumarni. 2003. Sumber Daya Manusia Rumah Sakit. Yogyakarta :
Konsorsium Rumah Sakit Islam Jateng - DIY

18