Anda di halaman 1dari 16

Prakte Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Fakultas Keperawatan - UNAND 2019

DATA DASAR PENERIMAAN PASIEN

1. DATA KLINIS
Nama : __________________ No. Rek. Medis : __________________
Usia ____ Tinggi Badan ______BB ________ (Aktual/Perkiraan) IMT ________
LILA___________
Suhu________
Nadi ________ Kuat _____ Lemah _____ Teratur _____ Tak teratur
Tekanan Darah: Lengan Kanan _____ Lengan Kiri _____Duduk _____Berbaring
Tanggal______________Waktu Kedatangan _______ Pengkajian_____________
Orang yang dihubungi ___________Telepon :_____________________________
Catatan kedatangan: _________ Kursi roda ________Ambulans ________Brankar

ALASAN DIRAWAT DIRUMAH SAKIT:


___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Risky Firmansyah, S.Kep


Prakte Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - UNAND 2019

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :


__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

OBAT-OBATAN
DOSIS DOSIS TERAKHIR FREKUENSI
(Resep/Obat Bebas)

GENOGRAM :

POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN


Persepsi terhadap penyaki:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Risky Firmansyah, S.Kep


Prakte Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - UNAND 2019

PENGGUNAAN:
Tembakau: ( ) Ya ( ) Tidak Berhenti (Tanggal) ________________ ( ) Pipa (
) Cerutu ( ) <1bks/hari ( ) 1-2 bks/hari ( ) >2 bks/hari Riwayat
bks/tahun________________
Alkohol : ( ) Ya ( ) Tidak Jenis/Jumlah _____/Hari _____/minggu
______/bulan
Obat lain : ( ) Ya ( ) Tidak , Jenis ____________ Penggunaan ______________
Alergi : ( ) obat-obatan, ( ) makanan, ( ) plester, ( ) zat warna
Reaksi _____________________________________________________________
Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : __________________________________
___________________________________________________________________

POLA NUTRISI/METABOLISME
Diet/Suplemen Khusus : _______________________________________________
Instruksi Diet Sebelumnya: ( ) Ya ( ) Tidak
Napsu makan : ( ) Normal ( ) Meningkat ( ) Menurun ( ) Penurunan Sensasi
Kecap ( ) Mual ( ) Muntah ( ) Stomatitis
Perubahan Berat Badan 6 Bulan Terakhir: ( ) Ada ( ) Tidak Ada._______kg
Peningkatan/Penurunan
Kesulitan Menelan (Disfagia): ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Makanan Padat
( ) Makanan Cair
Gigi:______Atas (___Parsial___ Lengkap) ______Bawah (___Parsial
____Lengkap)
Riwayat Masalah Kulit/Penyembuhan ( ) Ada ( ) Tidak Ada
Penyembuhan AbNormal ( ) Ruam ( ) Kering ( ) Keringat berlebihan
Gambaran diet pasien dalam sehari
WAKTU DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

PAGI

SIANG

MALAM

Risky Firmansyah, S.Kep


Prakte Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - UNAND 2019

Pantangan/Alergi:

POLA ELIMINASI
Kebiasaan defekasi : _____Defekasi/hari_______Tgldefekasi
terakhir_________DBN
_________Konstipasi _____Diare _____Inkontinensia_______Ostomi ______Jenis
______Alat_________karakter stoma
Kebiasaan Berkemih : ______DBN _____Frekuensi _____ Disuria _____Nokturia
________Hematuria _____Retensi
Inkontinensia : ( ) Ya ( ) Tidak_____Total _____Siang Hari _____Malam Hari
___Kadang-kadang___ Kesulitan menahan berkemih ___ Kesulitan mencapai toilet
Alat Bantu ________ Kateterisasi intermitten________ Kateter indwelling
_______ Keteter Eksternal ______Jenis implantasi penis
Lain-lain____________________________________________________________

POLA AKTIVITAS /OLAH RAGA


Kemampuan Perawatan Diri:
0 = Mandiri 2 = Bantuan dari orang lain 4 = tergantung/tdk mampu
1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain
0 1 2 3 4
Makan/Minum
Mandi
Berpakaian/berdandan
Toileting
Mobilisasi di Tempat Tidur
Berpindah
Berjalan
Menaiki Tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah

Risky Firmansyah, S.Kep


Prakte Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - UNAND 2019

ALAT BANTU: ___Tdak ada _____Kruk _____Pispot ditempat tidur


________Walker____Tongkat ______Belat/Mitela ________Kursi roda

Kekuatan Otot :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Keluhan saat beraktifitas :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

POLA ISTIRAHAT TIDUR


Kebiasaan : ______jam/malam _______ tidur siang ______ Tidur sore
Merasa segar setelah tidur ( ) Ya ( ) Tidak
Masalah-masalah: _____Tidak ada _____Terbangun _____Terbangun dini
_____Insomnia _____ Mimpi buruk
Lain-lain____________________________________________________________

POLA KOGNITIF –PERSEPSI


Status mental: _____Sadar _____Afasia reseptif _____Mengingat cerita buruk
_____Terorientasi _____Kelam Pikir _____Kombatif _____Tak
responsif
Bicara: _____Normal _____Tak Jelas _____Gagap _____Afasia ekspresif
Bahasa sehari-hari: ______Indonesia ______Daerah ______Lain-
lain__________________
Kemampuan membaca bahasa Indonesia: ( ) Ya ( ) Tidak
Kemampuan Berkomunikasi:( ) Ya ( ) Tidak
Kemampuan Memahami:( ) Ya ( ) Tidak
Tingkat Ansietas: ( ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat ( ) Panik
Keterampilan Interaksi: ( ) Tepat ( ) Tidak tepat
Lain-lain ___________________________________________________________
Pendengaran : ( ) DBN ( ) Kerusakan (Kanan_Kiri) ( )Tuli (Kanan_Kiri) ( )
Alat bantu dengar ( ) Tinnitus

Risky Firmansyah, S.Kep


Prakte Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - UNAND 2019

Penglihatan : ( ) DBN ( ) Kacamata ( ) Lensa Kontak


( ) Kerusakan (Kanan_Kiri) ( ) Buta (kanan_kiri)
( ) Katarak (Kanan_Kiri) ( )Glaukoma
( ) Protesis (Kanan_Kiri)
Vertigo: ( ) Ya ( ) Tidak
Ketidaknyamanan/Nyeri:( ) Ya ( ) Tidak ( )Akut ( ) Kronik
Deskripsi : __________________________________________________________
Penatalaksanaan Nyeri:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
POLA PERAN HUBUNGAN
Pekerjaan:
___________________________________________________________________
Status Pekerjaan: ______ Bekerja ______ Ketidakmampuan jangka pendek
______ Ketidakmampuan jangka panjang ______ Tidak Bekerja
Sistem Pendukung: ______ Pasangan ______Tetangga/Teman _____Tidak ada
_______ Keluarga serumah ______ Keluarga tinggal berjauhan
Lain-lain____________________________________________________________
Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sakit:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Kegiatan sosial :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
lain-lain:____________________________________________________________

POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI
Tanggal Menstruasi Akhir (TMA): _____________________________
Masalah Menstruasi: ( ) Ya ( ) Tidak
Pap Smear Terakhir: __________________________________________________
Pemeriksaan Payudara/Testis Mandiri Bulanan:( ) Ya ( ) Tidak
Masalah Seksual B/D Penyakit: _________________________________________
lain-lain:____________________________________________________________

Risky Firmansyah, S.Kep


Prakte Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - UNAND 2019

POLA KOPING-TOLERANSI STRES


Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit (finansial,
perawatan diri):
___________________________________________________________________
Kehilangan/perubahan besar di masa lalu: ( ) Ya ( ) Tidak
Hal yang dilakukan saat ada masalah:_____________________________________
Penggunaan obat untuk menghilangkan stres:_______________________________
Keadaan emosi dalam sehari hari:( ) santai ( ) tegang
lain-Lain:___________________________________________________________

POLA KEYAKINAN-NILAI
Agama: ( ) Islam ( ) Katolik Roma ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Budha
Pantangan Keagamaan: ( ) Ada ( ) Tidak Ada (uraikan)_____________________
Pengaruh agama dalam kehidupan:_______________________________________
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini:( ) Ya ( ) Tidak

Risky Firmansyah, S.Kep


Prakte Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - UNAND 2019

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnostik :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Interprestsi
Pria Wanita
Hb 14-18’ 12-16’
Leukosit 5000-10.000
Trombosit 150.000-400.000
Hematoktrit 40-48 37-43

Risky Firmansyah, S.Kep


Prakte Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - UNAND 2019

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital TD : S:

N: P:
Kulit

Leher
- Trakea

- Karotid Bruit

- Vena

- Kelenjar

- Tiroid

- Lainnya
Dada

Jantung
- Auskultasi
- Ritme
- PMI

Risky Firmansyah, S.Kep


Prakte Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - UNAND 2019

Abdomen

Muskuloskeletal/Sendi

Nodus Limfe

Neurologi
- Status Mental/GCS

- Saraf Kranial

- Motoris

- Sensoris

- DTR

- Lainnya
Ekstremitas

Vaskuler Perifer

Risky Firmansyah, S.Kep


Prakte Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - UNAND 2019

Payudara

Genitalia

Rectal

PERENCANAAN PEMULANGAN
Rencana Tindak Lanjut:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Terapi Farmakologi:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Risky Firmansyah, S.Kep


Prakte Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - UNAND 2019

ANALISA DATA

No Data Penyebab/ Etiologi Diagnosa Keperawatan

Risky Firmansyah, S.Kep


Prakte Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - UNAND 2019

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN :
DIAGNOSA MEDIS :
RUANG RAWAT :

No NANDA (Diagnosa NOC NIC


Keperawatan)

Risky Firmansyah, S.Kep


Prakte Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - UNAND 2019

No NANDA (Diagnosa NOC NIC


Keperawatan)

Risky Firmansyah, S.Kep


Prakte Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - UNAND 2019

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN :
DIAGNOSA MEDIS :
RUANG RAWAT :

Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Risky Firmansyah, S.Kep


Prakte Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - UNAND 2019

Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Risky Firmansyah, S.Kep