Lampiran 2.

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadiantidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

Pasien coma karena salah minum obat

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA dr. Andri

Anggota 1 dr. Slamet

(pastikan semua area 2 Musdhalipha S.Farm. A.Pt (Apoteker )
terkait terwakili) 3. Tenaga teknis kefarmasian ( Laras Widjayanti )
4. Sulastri ( CS)
5. Retno ( CS)
6. Jusmadil (Petugas pendaftaran )

Petugas pencatat Irawati S.Kep

(notulis)
7. Tanggal pelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai

03 Juni 2016 15 Juli 2016

8. Pengumpulan data dan informasi.

a. Observasi langsung:

Pasien dalam keadaan coma di rawat di ruang ICU selama 2 minggu, resep yang tertukar antara ny. Ani saputra dan ani Sutrisna,
observasi keadaan di tempat kejadian ( Apotik) pada hari kamis / pasaran di kec. X

b. Dokumen:

Resep , rekam medic, lembar rujuk balik.

c. Wawancara:

Wawancara di lakukan pada keluarga pasien, dokter yang menangani, petugas apoteker, tenaga teknis kefarmasian, petugas loket /
pendaftaran
d. Waktu (kronologi)kejadian (isi table di bawahini):

Waktu

19 mei 2016 19 mei 2016 19 mei 2016 19 mei 2016 19 mei 2016 02 juni 16` 02 juni 16` 02 juni 16
09.00 10.30 10.33 12.15 08.30 08.45 09.30
Kejadian Ny. Ani Ny. Ani di dr. Slamet Retno ( CS ) Ny. Ani coma
pasien periksa oleh merepkan salah selama 2
berobat di dr. Slamet obat memberikan minggu
puskesmas dengan prednisolon obat kepada
diagnosis 3x sehari ny. Ani
Rhinitis
Informasi Ny. Ani Retno Padatnya
tambahan pasien rujuk memberikan pasien di hari
balik dr Rs obat gliklazid kamis / hari
berobat di 80 mg 3x1 pasaran dan
puskesmas keluarga
pasien ( anak
Ny. Ani)
berulang kali
menanyakan
obat ibunya
Good RS Kepala Dr. Andri
Practice melaporkan puskesma membentuk
(kalauada) bahwa s di tim RCA
pasien Atas panggil
nama ny. oleh
Ani 65 th kepala
 mengalami dinas
coma kesehatan
kab

Masalah Petugas Kelengkapan

Pelayanan tidak identitas
kompeten pasien
dalam
melayani /
memberikan
obat dan
terbatasnya
petugas
farmasi di
puskesmas X

e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf pelaku Waktu

19 Mei 2016 19 mei 2016 19 Mei 2016 19 Mei 2016
1. Petugas Musdhalipa S.Farm.Apt
apoteker
2. Tenaga tekhnis Laras Widjayanti
kefarmasian
3. Cleaning service Sulastri

4. Cleaning service Retno

 f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien :

Masalah
1. Kesalahan pemberian obat (manusia)
2. Penulisan nama yang tidak lengkap di resep(metode)
3. Petugas yang memberikan obat bukan petugas farmasi/
apoteker ( petugas yang tidak kompeten)
4. Keadaan yang tidak mendukung , no antrian yang lama dan
pasien yang padat pada hari kamis
Penjelasan
Pasien THT yang salah di berikan obat Gliklazid 80 mg
Resep hanya di tulis dengan nama depan saja
Yang memberikan obat petugas CS
Hari kamis bertepatan dengan hari pasaran sehingga pasien di
hari kamis biasanya lebih dari 200

9. Analisis sebab masalah.

Tehnik mengapa
Masalah: Kesalahan pemberian obat

Mengapa Resep yang tertukar (obat ny. Ani saputra penderita Diabet 70 thn dan Ny. Ani sutrisna penderita Rhinitis
65th)

Mengapa Karena identitas di resep yang tidak lengkap

Mengapa Petugas yang memberikan obat bukan apoteker

Mengapa Terbatasnya petugas

Masalah: Penulisan nama yang tidak lengkap di resep

Mengapa Belum ada kebijakan. pedoman dan prosedur pelayanan yang di susun dan di sahkan

Mengapa Puskesmas masih persiapan akreditasi

Mengapa

Masalah: Petugas yang memberikan obat bukan petugas farmasi/ apoteker ( petugas yang tidak kompeten)

Mengapa Karena petugas yang memberikan obat seorang CS yang belum mendapat pelatihan penyediaan obat

Mengapa

Masalah: Keadaan yang tidak mendukung ,

Mengapa no antrian yang lama

pasien yang padat pada hari kamis

Mengapa Hari kamis biasanya lebih 200 pasien

Mengapa Hari kamis merupakan hari pasaran

Mengapa
a. AnalisisPenyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP

Penulisan resep harus

sesuai SOP Tidak sesuai SOP ( nama pasien di tulis
Ya, resep hari itu tidak lengkap
( tidak menentukan 2 hanya nama depan )
Identitas pasien )

Petugas yang memberikan

Apoteker melaksanakan tugas tapi
obat harus petuga Apotik /
Petugas yang memberikan obat tenaga
Apoteker / Tenaga farmasi Ya
CS yang belum di latih dalam penyediaan
/petugas yang sudah pernah
obat
di latih dalam penyediaan obat
b. Analisis pertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier)apa saja yang sudah Apakah Pertahanan (barrier)tersebut Mengapa Pertahanan (barrier)gagal, dan
ada terkait masalah ini ada/dilakukan apa dampaknya

Sudah ada SOP Tidak Karena SOP belum di susun dan di sahkan
sehingga kesalahan dalam prosedur kerja
petugas,belum sosialisasi

Sudah ada tenaga farmasi dan Apoteker Tidak Karena petugas sibuk mengerjakan tugas
lainnya ( obat racikan ) sehingga
penyediaan obat di lakukan oleh CS yang
be;lum di latih
c. Analisis dengan diagram tulang ikan:

Lingkungan : manusia :
Keadaan yang tidak mendukung
No.antrian yang lama kesalahan dalam pemberian obat
pasien padat di hari kamis resep yang tertukar
Hari kamis ( hari pasaran) identitas di resep yang tidak lengkap
Hari kamis biasanya lebih 200 pasien petugas yang memberikan obat bukan apoteker
Pasien
Terbatasnya petugas apoteker
coma
karena
salah
minum obat

Sarana dan Prasarana Metode :

 Penulisan nama di resep yang tidak lengkap

Belum ada kebijakan. pedoman dan prosedur pelayanan di susun dan di sahkan
Puskesmas masih persiapan akreditasi
d. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1). Faktor di luar fasilitas Hari kamis merupakan hari pasaran di kecamatan X
kesehatan
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)

2). Faktor organisasi dan

manajemen

a). Organisasi dan Menejemen kurang terarah

manajemen

b). Kebijakan internal Kebijakan belum di sahkan

c). Prosedur (SOP) SOP belum di sahkan

d). Administrasi `-

e). Budaya keselamatan Masih belum di terapkan

f). Sumber daya manusia Masih kurang

g). Pendidikan/pelatihan/ Belum di lakukan pelatihan penyediaan obat bagi petugas

kompetensi

3). Faktor Lingkungan Kerja

a). Bangunan Kamar mandi licin

b). Lingkungan Jumlah kunjungan pada hari kamis lebih dari 200

c). Peralatan/perlengkapan `-

4). Faktor kontributor:

Tim Kesehatan yang
melayani langsung

a). Supervisi dan konsultasi `-

b). Konsistensi pelaksanaan Pelayanan di farmasi di lakukan langsung oleh petugas apotik
tugas

c). Kepemimpinan dan Pemimpin bertanggung jawab dalam kejadian kesalahan pemberian obat
tanggung jawab

d). Ketanggapan terhadap Petugas cepat tanggap saat kejadian di laporkan karena setelah kejadian kepala puskesmas langsungf
kejadian membentuk TIM RCA

5). Faktor kontributor:

Staf

a). Kompetensi Petugas apoteker masih kurang dan CS belum di latih dalam penyediaan obat

b). Stressor fisik Petugas sibuk melayani obat racikan yang banyak yang di resepkan pada hari itu

c). Stressor mental Pasien yang padat dan keluarga pasien yang berulang kali bertanya obatnya

6). Faktor kontributor:

Tugas
a). Ketersediaan SOP SOP belum tersedia

b). Ketersediaan dan akurasi `-

hasil test

c). Faktor penunjang dalam `-

validasi/kalibrasi alat medis

d). Disain tugas `-

7). Faktor kontributor:

Pasien

a). Kondisi pasien Coma

b). Faktor personal Anak pasien pekerja di pabrik garment dan masuk kerja jam 13.00
(kepribadian, bahasa, kondisi
sosial, keluarga, dsb)

c). Pengobatan Pasien sudah di rawat di RS

d). Riwayat penyakit Pasien menderita Rhinitis

e). Hubungan interpersonal Kurang baik

staf dan pasien

8). Faktor kontributor:

Komunikasi

a). Komunikasi lisan Kurang jelas

b). Komunikasi tertulis Kurang lengkap

10. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut.

Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya yang Bukti Paraf
pelaksana jawab dibutuhkan Penyelesaian
Resep yang Lebih teliti dalam Ruang Kepala Ruang 03 Juni Penambahan tenaga
tertukar pembacaan resep dan Apotik Apotik 2016 Apotik
mengkonfirmasi
kembali identitas
pasien sebelum
memberikan obat
identitas di Menelaah SOP dalam Di Ruangan Kepala Ruangan 03 Juni
resep yang peresepan khususnya pelayanan polik 2016
tidak lengkap kelengakapan
penulisan minimal 2
identitas ( nama
lengkap dan TTL)
petugas yang Petugas penyediaan Ruang Kepala Ruangan 03 Juni Petugas Apotik
memberikan obat harus petugas Apotik Apotik 2016
obat bukan apoteker
apoteker
Terbatasnya Merekomendasikan Ruang Kepala Ruangan 03 Juni Petugas Apotik
petugas petugas pustu untuk Apotik Apotik 2016
apoteker membantu pelayanan
di hari tertentu
misalnya pada hari –
 hari padat pasien
Belum ada Menyusun kembali dan Administrasi KTU dan Kepala
kebijakan. mengesahkan SOP, ( TU ) dan Ruangan Apotik
pedoman dan pedoman dan Ruang
prosedur kebijakan Apotik
pelayanan di
susun dan di
sahkan

11. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini
tidak boleh di foto copy.