Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 170406010919P000346

170406010919P000346
FKTP : KERTAK HANYAR(17040601)

Kabupaten / Kota :
KAB. BANJAR(0283)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RS Islam Banjarmasin

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SALASIAH Umur : 56 Tahun : 08-Aug-1963

No. Kartu BPJS : 0002885196036 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Benign neoplasm of stomach (D13.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 12 September 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 14-Sep-2019

Jadwal Praktek : Sabtu : 19:00 - 21:00

Dr. ERLYNDA OCTAVERRA NOOR
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 10-Dec-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SALASIAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)