Sidoarjo, 14 Oktober 2019

Nomor :
Perihal : Permohonan Peminjaman Peralatan
Lampiran : 1 lembar

Yth.
....................................
Di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) oleh
Mahasiswa Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo yang akan diselenggarakan pada :
hari : Rabu
tanggal : 16 Oktober 2019
waktu : Ba’da maghrib s/d selesai
tempat :

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami memohon bantuan Pihak

............................................untuk meminjamkan peralatan yang kami butuhkan pada kegiatan
tersebut (sebagaimana terlampir).
Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Pelaksana

Lydia Rosi Pratiwi

NIM P27820417005
Lampiran

DAFTAR PERLENGAKAPAN MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA

DESA X
Rabu, 16 Oktober 2019

Nama Barang Jumlah

Sound 1 set
Mikrofon 3 buah
Kabel Olor 3 buah
Meja Besar 2 buah
Meja Kecil 1 buah
Tikar 13 buah

Ketua HIMA Ketua Pelaksana

Abrial Fatikhatus Intan Refanti Lailatul Afifah Hidayati

NIM.P27820415005 NIM.P27820415025

Menyetujui, Mengetahui,
Ketua Prodi DIII Keperawatan Sidoarjo Pengadministrasi Kemahasiswaan

Suprianto, S.Kep.Ns, M.Psi Muh. Afif Hilmi, S.Kep.Ns

NIP. 19730616 199803 1 002 NIP. 19730616 199803 1 002