Daftar Periksa Inspeksi K3 Rumah

Sakit

TANGGA

YA TIDAK N/A
1. Bebas hambatan ✔
2. Permukaan tangga tdk licin ✔
3. Keramik utuh/baik ✔
4. Tangga dan hand rel dalam kondisi baik ✔
5. Pintu darurat ditutup ✔ Tidak
terdapat

KORIDOR DAN LANTAI

YA TIDAK N/A
6. Bebas dari gangguan/penghalang ✔
7. Lantai utuh/tdk rusak ✔
8. Dalam kondisi baik ✔
9. Tidak licin ✔

PENCAHAYAAN

YA TIDAK N/A
8. Pencahayaan mencukupi ✔
9. Warna lampu alami ✔
10. Pencahayaan tdk silau ✔
11. Lampu dan stop kontak bersih ✔
12. Lampu emergency berfungsi baik ✔

JENDELA

YA TIDAK N/A
13. Jendela tertutup ✔
14. Jendela dalam kondisi baik ✔
15. Daun jendela bersih tdk berdebu ✔ Tidak
semua
16.

PENYIMPANAN

YA TIDAK N/A
17. Tempat penyimpanan barang mencukupi ✔
18. Barang-barang tersimpan rapi ✔
19. Akses memadai ✔
20. Tersedia tangga utk mengambil barang ✔
ditempat yg tinggi
21. Rak-rak penyimpanan tdk berdebu dan kotor ✔

RUANG KANTOR
 YA TIDAK N/A
22. Kursi kantor Ergonomis ✔
23. Terdapat ruang untuk kaki ✔
24. Terdapat tangan kursi dan kondisi baik ✔
25. Tinggi kursi bisa diubah/disesuaikan ✔
26. Ruang kerja mencukupi bagi semua staff ✔
27. Pintu lemari penyimpanan dokumen tertutup ✔
28. Pencahayaan mencukupi ✔
29. Terdapat ventilasi udara ✔
30. Suhu ruangan mencukupi ✔

PEMBUANGAN SAMPAH/LIMBAH

YA TIDAK N/A
31. Kemasan pembuangan tersedia sesuai ✔
standar:
(i) Sampah domestik. ✔
(ii) Sampah Benda Tajam ✔
(iii) Sampah Medis ✔
32. Sampah/limbah dibuang sesuai tempatnya ✔
33. Kemasan menggunakan warna standar ✔
34. Terdapat label pada kemasan sampah/Limbah ✔
35. Sampah/limbah dibuang secara teratur/ ✔
kemasan tdk penuh
36 Terdapat troli/alat pengangkut sampah/limbah ✔
37. Troli/alat pengangkut sampah/limbah dalam ✔
kondisi baik dan bersih
38. Terdapat tempat penyimpanan sampah/limbah ✔
sementara
39. Tempat penyimpanan limbah sementara ✔
dalam kondisi bersih dan rapi
40. Tempat penyimpanan limbah sementara ✔
tertutup
41. Semua kemasan limbah diberi label yang jelas ✔

TABUNG OKSIGEN

YA TIDAK N/A
42. Tersedia troli pengangkut tabung ✔
43. Terdapat pengikat/penstabil tabung oksigen ✔
44. Tabung kosong dipisahkan dan diberi label ✔ Langsun
g diganti
45. Tanda peringatan Gas bertekanan tersedia ✔
46. Terdapat indicator isi tabung ✔
47. Terdapat penutup kepala tabung ✔

BAHAN BERBAHAYA

YA TIDAK N/A
48. Tersedia MSDS/LDKB bagi setiap bahan kimia ✔
yang digunakan
49. MSDS/LDKB mudah didapat ✔
50. Tersedia Alat Pelindung Diri yang tepat ✔
51. Bahan kimia mudah terbakar disimpan ✔
didalam lemari tahan api
52. Ruang penyimpanan bahan kimia memiliki ✔
ventilasi yang memadai

BAHAYA LISTRIK

YA TIDAK N/A
53. Stop kontak dalam keadaan baik ✔
54. Kabel-kabel dalam keadaan baik ✔
55. Terdapat tray untuk kabel ✔
56. Alat-alat dalam perbaikan diberi label/dikunci ✔

TOILET UMUM/STAFF

YA TIDAK N/A
57. Ruang toilet bersih dan tidak berbau ✔
58. Tersedia sabun pencuci tangan ✔
59. Tersedia tissue ✔
60. Urinase/closet bersih dan berfungsi baik ✔

JALUR EVAKUASI

YA TIDAK N/A
61. Terdapat tanda jalur evakuasi ✔
62. Terdapat denah jalur evakuasi disetiap area ✔
63. Jalur evakuasi bebas hambatan ✔
64. Terdapat lampu emergency di jalur evakuasi ✔
 FORM REKOMENDASI PERBAIKAN HASIL INSPEKSI K3 RUMAH SAKIT
POINT TEMUAN TINDAKAN PERBAIKAN PIC DEAD LINE
5 RS tidak memiliki pintu Merencanakan pengadaan pintu darurat setiap Tim K3RS Desember 2019
darurat ruangan sesuai kebutuhan
15 Daun jendela berdebu Dilakukan edukasi kepada petugas setiap unit untuk Tim K3RS Setiap inspeksi
menjaga kebersihan lingkungan
44 Tabung kosong tidak Membembuat pelabelan pada tabung yang kosong Tim K3RS Desember 2019
dipisahkan dan diberi label
45 Tidak terdapat tanda Rencana dianggarkan untuk pembuatan tanda Tim K3RS Desember 2019
peringatan gas bertekanan
55 Tidak terdapat tray untuk Rencana dianggaran untuk pengadaan tray Tim K3RS Desember 2019
kabel
56 Tidak diberikan label pada Dianggarkan perencanaan label pada alat Tim K3RS Desember 2019
alat yang diberikan
64 Tidak terdapat lampu Rencana dianggarkan lampu pada tempat yang
emergency di jalur evakuasi memerlukan sesuai kondisi