Anda di halaman 1dari 35

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ” SR ”

DENGAN WAHAM KEBESARAN


DI RUANG SAHADEWA RSJ PROVINSI BALI DI BANGLI

Oleh :
Kelompok 2
Ilmu Keperawatan A Tingkat II

Ni Kadek Dian Rastika Dewi 17C10010


Putu Sri Prisilia Wikrama Wardani 17C10011
Anak Agung Istri Inggita Anggari 17C10012
Yoning Ayu Brahtyaswari 17C10013
Ni Luh Putu Diah Meinayanti 17C10014
Ni Luh Putu Megantari 17C10015
I Kadek Adi Artika Arimbawa 17C10017
Kadek Cintia Widyasari 17C10018
Kadek Vira Praftini 17C10019

ILMU KEPERAWATAN
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
TAHUN AJARAN 2019
1
BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Waham adalah keyakinan tentang suatu isi ikiran yang tidak sesuai dengan
kenyataannya atau tidak cocok dengan intelegensi dan latar belakang kebudayaannya,
walaupun dibuktikan kemustahilan hal tersebut (Maramis, 2004). Waham kebesaran: klien
yakin secara berlebihan bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuatan khusus, diucapkan
berulang kali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
Waham dapat terjadi jika seseorang merasa terancam oleh orang lain, atau dirinya
sendiri mempunyai pengalaman kecemasan dan timbul perasaan bahwa sesuatu yang tidak
menyenangkan akan terjadi, seseorang kemudian menyangkal ancaman tersebut dan
dilanjutkan dengan memproyeksikan pikiran dan perasaannya ke lingkungan sehingga
pikiran, perasaan dan keinginannya yang negative akan tidak dapat diterima sehingga
terlihat dari lur dirinya, kooping proyeksi ini membantu individu mengurangi tekanan
batin secara perlahan-lahan. Khayalnya menjadi menetap yang tidak sesuai dengan
kenyataan yang ada dan akhirnya berkembang menjadi waham.

BAB II
2
PEMBAHASAN
1. Definisi
Menurut Stuart dan Sundeen (1998), Waham terbagi atas beberapa jenis, yaitu:
Waham kebesaran: klien yakin secara berlebihan bahwa ia memiliki kebesaran atau
kekuatan khusus, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.

2. Psikopatologi
Waham dapat terjadi jika seseorang merasa terancam oleh orang lain, atau
dirinya sendiri mempunyai pengalaman kecemasan dan timbul perasaan bahwa
sesuatu yang tidak menyenangkan akan terjadi, seseorang kemudian menyangkal
ancaman tersebut dan dilanjutkan dengan memproyeksikan pikiran dan perasaannya
ke lingkungan sehingga pikiran, perasaan dan keinginannya yang negative akan tidak
dapat diterima sehingga terlihat dari lur dirinya, kooping proyeksi ini membantu
individu mengurangi tekanan batin secara perlahan-lahan. Khayalnya menjadi
menetap yang tidak sesuai dengan kenyataan yang ada dan akhirnya berkembang
menjadi waham.
Menurut Sturt dan Sundeen (1998), waham merupakan salah satu respon
persepsi paling meladaptif dalam rentang respon neurobiology. Rentang respon
tersebut dapat digambarkan, sebagai berikut:

Respon Adaptif Respon maladaptive

Pikiran logis Distorsi pikiran Gangguan isi pikir/


Persepsi akurat Ilusi delusi/halusinasi
Emosi konsisten Reaksi emosi Sukit berespon
dengan pengalaman berlebihan/kurang
Prilaku sesuai Prilaku aneh atau Prilaku disorganisasi
Tidak biasa

3
Berhubungan sosial Menarik diri Isolasi sosial

3. Etiologi
a. Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi dari gangguan proses pikir : waham kebesaran dapat diuraikan
sebagai berikut :
1. Faktor-faktor genetik diyakini berpengaruh dalam
perkembangan kelainan ini. Orang yang memiliki risiko lebih besar untuk
mengalami gangguan proses pikir : waham adalah mereka yang memiliki
anggota keluarga dengan kelainan yang sama (orang tua, saudara kandung,
sanak saudara lain).
2. Penelitian terbaru menyatakan bahwa kelainan skizofrenia
mungkin pada kenyataannya merupakan suatu kecacatan sejak lahir yang
terjadi pada bagian hipokampus otak. Pengamatan memperlihatkan suatu
kekacauan dari sel-sel pramidal di dalam otak dari orang-orang yang
menderita skizofrenia.
3. Teori biokimia menyatakan adanya peningkatan dari dopamin
neurotransmiter yang menghasilkan gejala-gejala peningkatan aktivitas yang
berlebihan.
4. Teori sistem keluarga Bawen dalam Lowsend (1998 : 147)
menggambarkan perkembangan skizofrenia sebagai suatu perkembangan
disfungsi keluarga. Contohnya konflik diantara suami istri dapat
mempengaruhi anak.
b. Faktor presipitasi dari perubahan proses pikir : waham, yaitu :
1. Biologis
Stressor biologis yang berhubungan dengan neurobiologis yang
maladaptif termasuk gangguan dalam putaran umpan balik otak yang
mengatur perubahan isi informasi dan abnormalitas pada mekanisme pintu
masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif
menanggapi rangsangan.

2. Stres lingkungan

4
Secara biologis menetapkan ambang toleransi terhadap stres yang
berinterasksi dengan sterssor lingkungan untuk menentukan terjadinya
gangguan prilaku.
3. Pemicu gejala
Pemicu yang biasanya terdapat pada respon neurobiologis yang
maladaptif berhubungan dengan kesehatan lingkungan, sikap dan prilaku
individu, seperti : gizi buruk, kurang tidur, infeksi, keletihan, rasa bermusuhan
atau lingkungan yang penuh kritik, masalah perumahan, kelainan terhadap
penampilan, stres gangguan dalam berhubungan interpersonal, kesepain,
tekanan, pekerjaan, kemiskinan, keputusasaan dan sebagainya.
4. Penatalaksanaan Medis
a. Farmakoterapi
1. Neuroleptika dengan dosis efektif rendah bermanfaat pada penderita
schizophrenia yang menahun, lebih baik bila diberikan dalam dua tahun
penyakit.
2. Neuroleptika dengan dosis efektif tingi bermanfaat pada penderita dengan
psikomotorik yang meningkat.
b. Terapi Elektro Konvulsi (TEK)
Digunakan untuk memperpendek serangan schizoprenia dan mempermudah
kontak dengan klien.
c. Psikoterapi dan rehabilitasi
1. Terapi aktivitas
a. terapi musik
Fokus pada: mendengarkan, memainkan alat musik, bernyanyi yaitu
menikmati dengan relaksasi jenis musik yang disukai klien.
b. terapi seni
Fokus untuk mengekspresikan perasaan melalui berbagai pekerjaan seni.
c. terapi menari
Fokus pada: ekspresi perasaan melalui gerakan tubuh.
d. terapi relaksasi
Belajar dan praktek relaksasi dalam kelompok untuk meningkatkan
partisipasi dan kesenangan klien dalam kehidupan.
2. Terapi sosial
5
Klien belajar bersosialisasi dengan klien lain, perawat dan lingkungan sekitar.
3. Terapi kelompok
a. Terapeutik group (kelompok terapeutik)
b. Adjuntive group avtivity therapy (terapi aktivitas kelompok)
4. Terapi lingkungan
Suasana rumah sakit dibuat seperti suasana didalam keluarga (home like
atmosphere).

5. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan


A. Pengkajian
a. Data subjektif
1. Klien mengatakan tidak mampu mengambil keputusan
2. Klien mengatakan mempunyai kekuatan super dan maha kuasa
3. Klien mengatakan merasa takut dan perasaan tidak nyaman
4. Klien mengatakan sulit untuk tidur
5. Klien mengatakan sering memendam masalahnya sendiri
b. Data objektif
1. Klien kadang-kadang tampak panik
2. Klien tidak mampu berkonsentrasi
3. Waham atau ide-ide yang salah
4. Ekspresi muka kadang sedih
5. Kadang-kadang gembira
6. Tidak mampu membedakan khayalan dengan kenyataan
7. Sering tidak memperlihatkan kebersihan diri
8. Gelisah dan tidak bisa diam (melangkah bolak-balik)
9. Mendominasi pembicaraan
10. Mudah tersinggung
11. Menolak makan dan minum obat
12. Menjalankan kegiatan agama secara berlebihan atau bahkan tidak
melakukannya
13. Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkunagn
14. Jarang mengikuti atau tidak mau mengikuti kegiatan sosial
15. Sering terbangun pada dini hari.
6
Berdasarkan pengkajian yang dilakuakn pada klien dengan waham, Townsend
(1998) mengatakan bahwa masalah yang lazim ditemukan pada klien dengan
gangguan isi pikir: waham kebesaran yaitu:
1. Risiko mencederai diri sendiri dan orang lain
2. Gangguan isi pikir: waham kebesaran
3. Kerusakan interaksi sosial: menarik diri
4. Gangguan konsep diri: harga diri rendah
5. Kerusakan komunikasi verbal
6. Gangguan pola tidur
7. Kurang perawatan diri
8. Ideal diri yang tidak realistis

Pohon masalah

Risiko
Kerusakan
mencederi Gangguan Kurang
Akibat komunikasi
diri sendiri pola tidur perawatan diri
verbal
dan orang

Core problem Gangguan isi pikir: waham


kebesaran

Etiologi Kerusakan interaksi sosial

7
Gangguan konsep diri: harga
diri rendah

Ideal diri yang tidak realistis

Sumber: Townsend (1998)

B. Diagnosa
Dari pohon masalah di atas, dapat ditegakkan diagnosa keperawatan yaitu:
1. Risiko mencederai diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan waham
kebesaran.
2. Gangguan isi pikir: waham kebesaran berhubungan dengan menarik diri.
3. Kerusakan interaksi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri
rendah.
4. Gangguan konsep diri: harga diri rendah berhubungan dengan ideal diri yang
tidak realistis.
5. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham kebesaran.
6. Gangguan pola tidur berhubungan dengan waham kebesaran.
7. Kurang perawatan diri berhubungan dengan waham kebesaran.

C. Perencanaan
a. Prioritas
Prioritas diagnosa keperawatan diambil berdasarkan masalah utama yang diperoleh
saat pengkajian, sebagai berikut:
1. Risiko mencederai diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan waham
kebesaran
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan waham kebesaran
3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham kebesaran
4. Kurang perawatan diri berhubungan dengan waham kebesaran
5. Gangguan isi pikir: waham kebesaran berhubungan dengan menarik diri
8
6. Kerusakan interaksi sosial: menarik diri behubungan dengan harga diri rendah
7. Gangguan konsep diri: harga diri rendah berhubungan dengan ideal diri yang
tidak realistis

b. Rencana keperawatan
a) Risiko mencederai diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan waham
kebesaran
Tupan:
Klien tidak melakukan tindakan yang dapat melukai diri sendiri dan orang
lain.
Tupen:
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Intervensi:
1) Beri salam terapeutik (perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi,
ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas)
2) Jangan membantah dan mendukung waham klien, yaitu:
a. Katakan perawat menerima keyakinan klien: ”saya menrima
keyakinan anda” disertai dengan ekspresi menerima.
b. Katakan perawat tidak mendukung ”sukar bagi saya untuk
mempercayainya”, disertai ekspresi wajah ragu.
c. Tidak membicarakan isi waham klien
3) Yakinkan klien berada pada lingkungan yang aman dan terlindungi
dengan cara:
a. Anda berada di tempat yang aman, kami akan menemani anda
b. Gunakan keterbukaan dan kejujuran
c. Jangan tinggalkan klien sendiri

b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki saat ini yang realistis
Intervensi:
a. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dimiliki saat ini yang
realistis
b. Tanyakan apa yang biasanya dilakukan klien dan minta klien untuk
melakukannya saan ini.
c. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis
d. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai
kebutuhan waham tidak ada. Perawat perlu memperlihatkan bahwa
klien penting.

c. Klien dapat mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi


Intervensi:
9
a. Observasi kebutuhan klien setiap hari
b. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah
maupun di rumah sakit
c. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien yang
memerlukan waktu dan tenaga
d. Atur situasi agar klien mempunyai waktu menggunakan wahamnya

d. Klien dapat berhubungan dengan realita


Intervensi:
a. Bicarakan dengan klien dalam konteks realitas
b. sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok
c. Berikan pujian atas kegiatan yang dilakukan klien
d. Kolaborasi dalam pemberian obat anti psikosis

e. Klien dapat dukungan keluarga


Intervensi:
a. Bina hubungan saling percaya dalam keluarga, beri salam terapeutik
b. Diskusikan dengan keluarga tentang gejala waham, penyebab, cara
perawatannya, akibat waham tidak ditanggapi dengan baik, dan cara
keluarga mengetahui tentang perawatan klien.
c. Libatkan dan dorong keluarga untuk memberi dukungan kepada klien
dan ikut dalam perawatan klien.
d. Bimbing keluarga untuk menghargai kemampuan dan hal positif yang
dimiliki.
f. Klien dapat memanfaatkan obat
Intervensi:
a. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan
manfaat minum obat.
b. Anjurkan klien minta obat sendiri dan rasakan manfaatnya
c. Diskusikan akibat berhenti minum obat
d. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 7 benar

b) Gangguan isi pikir: waham kebesaran berhubungan dengan menarik diri.


Tupan: Klien tidak mengalami gangguan isi pikir: waham kebesaran
Tupen:
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Intervensi:
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.

10
2. Klien dapat menyabutkan penyebab menarik diri yang berasal dari diri sendiri,
orang lain dan lingkungan
Intervensi:
a. Kaji pengetahuan klien tentang prilaku menarik diri dan tanda-tandanya
b. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya terutama
penyebab prilaku menarik diri
c. Berikan pujian terhadap kemampuan klien dalam mengungkapkan
perasaannya

3. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan


kerugian bila tidak mau berhubungan dengan orang lain
Intervensi:
a. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasannya tentang keuntungan
dan kerugian berhubungan dengan orang lain.
b. Diskusikan bersama klien tentang keuntungan dan kerugian berhubungan
dengan orang lain

4. Klien dapat melaksanakan hubungan sosil secara bertahap baik klien dengan
klien, klien dengan perawat, klien dengan keluarga, kelompok atau mesyarakat
Intervensi:
a. Kaji kemampuan klien dalam membina hubungan dengan orang lain
b. Dorong klien untuk berhubungan dengan orang lain secara bertahap
c. Beri reinforcement bila hubungannya berhasil
d. Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan

5. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubuyngan dengan orang lain


Intervensi:
a. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannnya
b. Diskusikan dengan klien manfaat berhubungan dengan orang lain
c. Beri reinforcement bila klien mampu mengungkapkan perasaannya setelah
berhubungan dengan orang lain

6. Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga


Intervensi:
a. Bina hubungan saling percaya dengan keluarga dengan cara menberi salam,
memperkenalkan diri, jelaskan tujuan dan buat kontrak
b. Diskusikan dengan anggota keluarga tentang prilaku menarik diri, penyebab
menarik diri, akibat dari menarik diri, dan cara menghadapi klien menarik diri.

11
c. Dorong keluarga untuk memberi dukungan kepada klien untuk berkomunikasi
dengan orang lain.
d. Beri reinforcement positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga

c) Kerusakan interaksi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah
Tupan: Klien dapat melakukan interaksi sosial
Tupen:
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Intervensi:
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.

2. Klien dapat menilai kemanpuan yang digunakan


Intervensi:
a. Diskusikan dan anjurkan klien untuk melakukan kegiatan sesuai kemampuan
yang masih dapat dipergunakan selama sakit

3. Klien dapat menerapkan aspek positif yang dimilikinya


Intervensi:
a. Ajarkan klien menerapkan aspek positif yang dimiliki klien
b. Beri pujian, dukungan, kenalkan kelebuhan klien bila klien sudah bisa
berhubungan dengan orang lain.

4. Klien dapat menetapkan dan merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan


yang dimiliki
Intervensi:
a. Minta klien untuk memilih kegiatan yang mau dilakukan klien di rumah sakit
b. Bantu klien melakukannya jika perlu beri contoh
c. Beri pujian atas keberhasilan klien
d. Diskusikan jadwal kegiatan harian atas kegiatan yang telah dilatih.

5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya.


Intervensi:
a. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan
b. Beri pujain atas keberhasilan klien
c. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah

d) Gangguan konsep diri: harga diri rendah berhubungan dengan ideal diri yang tidak
realistis
12
Tupan: Harga diri klien tinggi
Tupen:
1. Klien dapat mengenal masalahnya
Intervensi:
a. Identifikasi dengan klien tentang prilakunya yang maladaptif
b. Identifikasi bersama klien untuk cara pemecahan masalah

2. Klien mampu mengenal harapan yang nyata dengan tidak nyata


Intervensi:
a. Dorong individu untuk mengungkapkan harapan yang dimiliki
b. Beri tanggapan dan dengarkan harapan yang diungkapkan klien tanpa
membantah dan mendukung
c. Tunjukkan pada klien harapan yang nyata
d. Alihkan klien pada harapan yang tidak sesuai ke aktivitas sesuai hobi

D. Pelaksanaan
Pelaksanaan tindakan keperawatan dilakukan sesuai dengan rencana tindakan
keperawatan.

E. Evaluasi
Evaluasi adalh proses berkelanjutan untuk menilai respon dan efek dari tindakan
keperawatan pada klien. Evaluasi dilaksanakan secara terus menerus, membandingkan
respon klien dengan kriteria hasil yang telah ditentukan.

13
BAB III
TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ” SR ”


DENGAN WAHAM KEBESARAN
DI RUANG SAHADEWA RSJ PROVINSI BALI, DI BANGLI
TANGGAL 01-07-2018 S/D 02-07-2018

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan di Ruang Sahadewa RSJ Provinsi Bali di Bangli pada tanggal
01 Juli 2018, Pkl. 10.00 WITA, teknik yang digunakan yaitu wawancara, observasi, dan
rekam medis. Untuk menvalidasi data yang di dapat dari hasil pengkajian tersebut
didapatkan data sebagai berikut:
A. Pengumpulan data
1. Identitas Pasien Penanggung
Nama : SR : SD

14
Umur : 60 tahun : 35 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki : Laki-Laki
Pendidikan : SD : SMA
Suku / Bangsa : Indonesia : Indonesia
Agama : Hindu : Hindu
Status : Sudah Menikah :Sudah Menikah
No.Rekam Medik : 021417
Tanggal Dirawat : 25 Juni 2018
Hubungan Dengan Pasien : Anak
Alamat : Jalan Dewi Sri No. 20x, tegal kerta Denpasar Barat
Informant : Pasien dan Rekam medik.

2. Alasan dirawat
1) Keluhan Utama
a) Saat Masuk rumah sakit
Autoanamnesa
Pasien datang dengan keluhan kabur dari rumah sejak pagi hari, pasien
datang dengan menggunakan baju biru jaket tentara, serta celana panjang.
Saat ditanya nama, alamat, ini dimana, diantar dengan siapa dapat
dijawab dengan benar, roman muka sesuai dengan usia, saat ini pasien
bekerja sebagai tukang parkir, dan mengatakan dirinya seorang abri dan
masih berbakti hingga sekarang. Setelah ditanya kenapa lari dari rumah
pasien mengatakan wajib lapor sehingga pasien pergi ke karangasem
dengan sendiri. Saat ini pasien mengataan harus menjalankan tugas
dengan tepat waktu, saat ditanya apaah mengalami gangguan tidur
disangkal oleh pasien, saat ditanya apakah mempunyai masalah dengan
lingkungan sekitar disangkal oleh pasien, saat ditanya apakah pasien
mempunyai riwayat hiper tensi, diabetes mellitus disangkal oleh pasien.
Heteroanamnesa
Pasien dikeluhkan tidak pernah diam dan selalu keluar rumah sejak lebih
kurang dua minggu yang lalu. Sejak keluar dari RSJ Provinsi Bali, anak
pasien mengatakan pasien memang sering dirawat di RSJ Provinsi Bali
dengan keluhan yang sama. Untuk kebiasaan berbicara sendiri disangkal,
awalnya pasien dikatakan memang sering marah-marah, dan sering hiang
selama satu bulan dan semenjak saat itu pasien sering kabur dari rumah
15
tanpa memberitahu orang lain. Di rumah, pasien dikatakan tdak mau tidur
sejak 2 minggu yang lalu setelah keluar dari RS, dan tidak bisa diam dan
selalu keluar dari rumah pasien memiliki riwayat konsumsi obat clorilex.
b) Keluhan Saat pengkajian
Saat pengkajian pada tanggal 01 Juli 2018 pukul 10.00 wita pasien
mengatakan dirinya adalah petugas dinas perhubungan yang bertugas di
pura jagtnatha Denpasar. Pasien mengetahui dimana dia sekarang sejak
kapan dia disini, dan siapa yang mengantarnya.

2) Riwayat penyakit
a) Faktor predisposisi
Pasien sebelumnya sudah sering bolak-balik Rumah Sakit Jiwa dikatakan
oleh anak pasien dengan tidak pernah diam dan selalu keluar rumah.
Therapy : Clorilex. Riwayat putus obat (+) Pengalaman masa lalu yang tidak
menyenangkan disangkal oleh pasien. Riwayat gangguan jiwa pada keluarga
(-)
Masalah keperawatan : waham
b) Faktor Presipitasi
Faktor presipitasi yang merupakan faktor pencetus pasien mengalami
gangguan isi pikir adalah karena pasien pernah putus obat.

3. Pemeriksaan fisik
a) Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36,50C
Respirasi : 20 x/mnt
b) Ukuran
BB : 63 kg
TB : 163 cm
c) Keluhan fisik : Pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan tubuhnya
sekarang.

16
4. Psikososial
1) Genogram

Keterangan Genogram
: laki laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

2) Konsep Diri
1. Citra Diri
Saat ditanya tentang persepsinya mengenai citra tubuhnya pasien
mengatakan merasa sehat sehat saja
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
2. Identitas Diri
Pasien mampu menyebutkan nama lengkap, nama panggilan, jenis
kelamin, dan umurnya. Pasien mampu mengenali anaknya.
Masalah keperawatan : Tidak ada
3. Peran diri
Saat pengkajian pasien mengatakan dirinya sekarang adalah seorang
pegawai dinas perhubungan.
Masalah keperawatan : waham kebesaran
4. Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin segera pulang dan menunggu anaknya.
17
Masalah keperawatan : Tidak Ada
5. Harga Diri
Pasien merasa tidak ada masalah dalam berhubungan dengan orang lain.
Pasien juga mengatakan mengenal baik teman-teman di ruangannya.
Masalah keperawatan : tidak ada
3) Hubungan Sosial
a. Orang Terdekat
Pasien mengatakan orang terdekatnya adalah anaknya.
Masalah keperawatan : tidak ada.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok
Pasien mengatakan saat di rumah ia sering ikut kegiatan yang ada di
banjarnya
Masalah keperawatan : tidak ada.
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain
Pasien tidak memiliki hambatan dengan orang lain atau dengan pasien
lain di rumah sakit jiwa. Pasien sangat dekat dengan teman-temannya
yang lain.
Masalah Keperawatan : tidak ada
d. Spiritual
a) Nilai dan Keyakinan : Pasien mengatakan dirinya beragama
Hindu
b) Kegiatan Ibadah : Pasien mengatakan sering sembahyang dan
ngaturang canang di rumah, namun setelah di rawat di RSJ pasien
tidak pernah melaksanakan ibadah.
Masalah Keperawatan : tidak ada.
5. Status Mental
a. Penampilan.
Saat pengkajian pasien menggunakan baju kaos berwarna biru berkerah dan
celana panjang hitam, nampak sudah disisir rapi. Baju yang digunakan
pasien belum pernah diganti dari saat masuk RSJ.
Masalah keperawatan : defisit perawatan diri
b. Pembicaraan
Pada saat pengkajian pasien menggunakan bahasa daerah Bali, pasien dapat
menjawab semua pertanyaan perawat dengan baik \ dan cepat dalam
memberikan jawaban. Pasien berbicara ketika ditanya dan menjawab
pertanyaan perawat namun sesekali pasien bercerita yang jauh dari topik
pembicaraan. Pembicaraan pasien mudah beralih ke topic lainnya.
Masalah keperawatan : tidak ada
c. Aktifitas Motorik
Saat pengkajian pasien duduk. Sehari-hari pasien sering keluar ruangan.
Kontak mata dengan perawat sangat baik
Masalah keperawatan : tidak ada.
18
d. Alam Perasaan
Saat pengkajian pasien tampak tenang dalam berkomunikasi, pasien tidak
merasa sedih atau gembira yang berlebihan
Masalah Keperawatan : tidak ada
e. Afek
Ekspresi wajah pasien baik setiap menjawab pertanyaan perawat. Dari hasil
observasi afek yang ditunjukkan pasien sesuai dengan stimulus yang
diberikan.
Masalah keperawatan : tidak ada
f. Interaksi selama wawancara
Pasien cukup kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diberikan saat
wawancara, pasien mendominasi pembicaraan, bila ditanya jawabannya
kadang lebih dari porsi pertanyaan. Pasien tampak defensif (mempetahankan
pendapat dan kebenaran dirinya). Kontak mata pasien dengan perawat baik
Masalah keperawatan : tidak ada.
g. Persepsi
Pasien mengatakan selama ini tidak pernah mendengar suara-suara dan tidak
pernah melihat bayangan-bayangan ( objek ) yang aneh.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
h. Isi Pikir.
Pasien mengatakan bahwa ia adalah seorang petugas dinas perhubungan
yang bertugas di jagatnatha denpasar, tetapi kenyataannya pasien adalah
seorang petugas parkir.
Masalah waham kebesaran
i. Tingkat Kesadaran
Saat pengkajian pasien sadar baik, compos mentis. Pasien dapat
menyebutkan nama, alamat,. Pasien tahu orang yang diajak bicara adalah
perawat, pasien juga mengetahui dimana dia berada saat ini dan pasien tidak
mengalami disorientasi waktu.
Masalah Keperawatan : tidak ada
j. Memori
Pasien tidak mengalami gangguan memori, dia ingat baik siapa yang
mengantarnya ke RSJ yaitu anaknya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
k. Tingkat Konsentrasi dan berhitung.
Pasien tidak mengalami gangguan kemampuan pada tingkat konsentrasi dan
berhitung dan pasien mampu menjawab pertanyaan perawat.
Masalah Keperawatan : tidak ada
l. Kemampuan Penilaian
Saat pengkajian pasien mampu memberikan suatu keputusan dan
kemampuan penilaian pasien cukup baik jika diberi pilihan yaitu ”makan
19
dulu apa cuci tangan dulu?”, pasien menjawab ”cuci tangan dulu baru
makan karena biar tangannya bersih dan tidak sakit perut, setelah makan
cuci tangan kembali”.
Masalah Keperawatan : tidak ada
m. Daya Tilik
Pasien tahu dirinya di RSJ namun mengatakan dirinya sehat sehat saja.
Masalah Keperawatan : Tidak ada.

6. Kebutuhan Persiapan Pulang.


a) Makan dan minum
Pasien mengatakan makan tiga kali sehari mandiri dengan menu yang telah
disediakan dari RSJ. Pasien makan dengan rapi tidak ada yang berantakan,
pasien biasanya mencuci tangan sebelum dan sesudah makan. Pasien
biasanya minum air putih yang telah disediakan di RSJ sembil makan dan
jika pasien merasa haus.
b) BAB/BAK
Pasien mengatakan biasa BAB satu kali sehari dan BAK 4-5 kali sehari
setelah BAB dan BAK selalu di siram.
c) Mandi
Pasien mengatakan biasa mandi 2 kali sehari pagi dan sore.
d) Berpakaian
Pasien belum pernah mengganti pakaiannya sejak masuk RSJ.
e) Istirahat tidur
Pasien mengatakan biasa terbangun pada pukul 06.00 WITA dan pada
malam hari pasien tidur mulai pukul 21.00 WITA.
f) Penggunaan obat
Pasien mengatakan obat yang diberikan padanya selalu di minum, pasien
mengatakan minum obat 2 x sehari pagi dan sore. Pasien mengatakan
mendapat 1 jenis obat yang diberikan oleh dokter.
g) Pemeliharaan kesehatan
Pasien rajin meminum obat.
h) Aktifitas di dalam rumah
Pasien mengatakan dirumah dia suka membersihkan rumah.
f) Aktifitas diluar rumah.
Pasien mengatakan sehari-hari menjadi petugas parkir di pagihari dan
mempunyai hayalan membantu petugas satpol pp di malam hari.

7. Mekanisme koping.
Mekanisme koping pasien maladaptif dimana pasien mengalami perubahan isi
pikir yang tidak sesuai dengan realita (waham kebesaran), reaksi berlebihan, kuat
mempertahankan pendapatnya, pasien banyak bicara kepada orang lain.
20
Masalah Keperawatan : Mekanisme koping tidak efektif.

8. Masalah Psikososial dan lingkungan.


Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan teman sekamar, pasien akrab
dan biasa berbicara dengan teman sekamarnya. Pasien mengatakan tidak ada
masalah dengan lingkungan, pasien selalu keluar kamar dan sering juga
mengobrol dengan perawat. Pasien mengatakan mengetahui pelayanan kesehatan
yang ada di RSJ.

9. Pengetahuan
Pasien mengatakan merasa sehat sehat saja. Pasiem masih bisa berhitung dan
mengingat hari.
Masalah Keperawatan : Tidak ada.
10. Aspek Medik
Diagnosa Medik : Skhizofrenia Paranoid
Therapy Medik :
 Clorilex 2 x 25mg
 Diazepam k/p
II. DIAGNOSA
A. Daftar Masalah
1. Waham kebesaran
2. Defisit perawatan diri
3. Mekanisme koping tak efektif
4. Regimen terapeutik inefectif

B. Pohon Masalah
akibat Risiko Prilaku Kekerasan
Orang lain dan lingkungan

Core problem Perubahan proses pikir :


Defisit perawatan diri
Waham Kebesaran (CP)

Penyebab Regimen terapeutik inefectif Kurangnya perhatian


keluarga

C. Diagnosa Keperawatan
1. Waham kebesaran
2. Deficit perawatan diri
21
3. Koping tidak efektif

22
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
PASIEN DENGAN WAHAM KEBESARAN
TANGGAL 01 JULI – 02 JULI 2018

Nama Pasien : “SR” Diagnosa Medis : Skizofrenia Hiberfrenik


No RM : 021417 Ruangan : Sahadewa

Tgl No Diagnosa Perencanaan


Tujuan Kriteria hasil Intervensi
Diagnosa Keperawatan
05 1 Gangguan isi TUM :
Mei pikir : waham Pasien dapat berpikir
2014 secara realita.

TUK 1 :
Pasien dapat membina Setelah diberikan askep selama 1. Bina hubungan saling percaya
hubungan saling 15 menit dengan 2 kali dengan menggunakan prinsip
percaya dengan pertemuan pasien diharapkan: komunikasi terapeutik:
a. Mau menerima kehadiran a. Beri salam
perawat
b. Perkenalkan diri, tanyakan
perawat di sampingnya
b. Mengatakan mau nama serta nama panggilan
menerima bantuan perawat yang disukai

23
c. Tidak menunjukkan tanda- c. Jelaskan tujuan interaksi
d. Yakinkan pasien dalam
tanda curiga
d. Mengijinkan duduk keadaan aman dan perawat
disamping siap menolong dan
mendampinginya
e. Yakinkan bahwa kerahasiaan
pasien akan tetap terjaga
f. tunjukkan sikap terbuka
dan jujuran
g. Perhatikan kebutuhan dasar
dan beri bantuan untuk
memenuhinya
2. Beri kesempatan untuk
mengungkapkan perasaannya
3. Sediakan waktu untuk
mendengarkan pasien

TUK 2: Setelah 2 x interaksi pasien: 1. Bantu pasien untuk


Pasien dapat Pasien menceritakan ide-ide dan mengungkapkan perasaan dan
mengidentifikasi perasaan yang muncul secara pikirannya
a. Diskusikan dengan pasien
perasaan yang muncul berulang dalam pikirannya
pengalaman yang dialami
secara berulang dalam
24
pikiran pasien selama ini termasuk hubungan
dengan orang yang berarti,
lingkungannya kerja,
sekolah,dsb.
b. Dengarkan pernyataan pasien
dengan empati tanpa dukungan
atau menentang pernyataan
wahamnya.
c. Katakana perawat dapat
memahami apa yang diceritakn
pasien.
TUK 3: Setelah 2 x interaksi pasien : 3. Bantu pasien untuk
Pasien dapat a. Dapat menyebutkan mengidentifikasi kebutuhan yang
mengidentifikasi kejadian-kejadian sesuai tidak terpenuhi serta kejadian yang
stressor atau pencetus dengan urutan waktu serta menjadi factor pencetus wahamnya
wahamnya(triggers harapan/ kebutuhan dasar a. diskusikan dengan pasien
factor) yang tidak terpenuhi seperti tentang kejadian-kejadian
: harga diri, rasa aman, dsb. traumatic yang menimbulkan
b. Dapat menyebutkan rasa takut, ansietas, maupun
hubungan antara kejadian perasaan tidak dihargai
traumatis/ kebutuhan tidak b. Diskusikan kebutuhan/harapan

25
terpenuhi dengan yang belum terpenuhi
wahamnya. c. Diskusikan dengan pasien
cara-cara mengatasi kebutuhan
yang tidak terpenuhi dan
kejadian yang traumatic.
d. Diskusikan dengan pasien
apakah ada halusinasi yang
meningkatkan pikiran/
perasaan yang terkait
wahamnya.
e. Diskusikan dengan pasien
antara kejadian-kejadian
tersebut dengan wahamnya.
TUK 4: Setelah 2 x interaksi pasien: 1. Bantu pasien mengidentifikasi
Pasien dapat menyebutkan perbedaan keyakinanya yang salah tentang
mengidentifikasi pengalaman nyata dengan situasi yang nyata (bila pasien
wahamnya pengalaman wahamnya. sudah siap)
a. Diskusikan dengan pasien
pengalaman wahamnya
tanpa berargumentasi
b. Katakan kepada pasien akan
26
keraguan perawat terhadap
pernyataan pasien
c. Diskusikan dengan pasien
respon perasaan terhadap
wahamnya
d. Diskusikan frekuensi,
intensitas, dan durasi
terjadinya waham
e. Bantu pasien membedakan
situasi nyata dengan situasi
yang dipersepsikan salah
oleh pasien
TUK 5: Setelah 2 x interaksi: pasien 1. Diskusikan dengan pasien
pengalaman-pengalaman yang
Pasien dapat menjelaskan gangguan fungsi
tidak menguntungkan sebagai
mengidentifikasi hidup sehari-hari yang akibat dari wahamnya seperti :
a. Hambatan dalam berinteraksi
konsekuensi dari diakibatkan ide-ide/fikirannya
dengan keluarga
wahamnya yang tidak sesuai dengan
b. Hambatan dalam berinteraksi
kenyataan seperti:
dengan orang lain
a. Hubungan dengan keluarga c. Hambatan dalam melakukan
b. Hubungan dengan orang
aktivitas sehari- hari
lain d. Perubahan dalam prestasi
c. Aktivitas sehari-hari
kerja/ sekolah
27
d. Pekerjaan 2. Ajak pasien melihat bahwa waham
e. Sekolah
tersebut adalah masalah yang
f. Prestasi,dsb
membutuhkan bantuan dari orang
lain
3. Diskusikan dengan pasien orang/
tempat ia minta bantuan apabila
wahamnya timbul/ sulit
dikendaliakn
TUK 6 : Setelah 2 x interaksi pasien: 1. Diskusikan hobi/ aktivitas yang
Pasien dapat pasien melakukan aktivitas yang disukainya
melakukan tekhnik konstruktif sesuai dengan 2. Anjurkan pasien memilih dan
distraksi sebagai cara minatnya yang dapat melakukan aktivitas yang
menghentikan pikiran mengalihkan focus pasien dari membutuhkan perhatian dan
yang terpusat pada wahamnya keterampilan fisik
wahamnya 3. Ikutsertakan pasien dalam aktivitas
fisik yang membutuhkan perhatian
sebagai pengisi waktu luang
4. Libatkan pasien dalam TAK
orientasi realita
5. Bicara dengan pasien topic-topik
yang nyata
28
6. Anjurkan pasien untuk
bertanggung jawab secara personal
dalam mempertahankan/
meningkatkan kesehatan dan
pemulihannya
7. Beri penghargaan bagi setiap
upaya pasien yang positif
TUK 7 : 1. Setelah 1 x interaksi 1. Diskusikan pentingnya peran serta
Pasien mendapat keluarga dapat menjelaskan keluarga sebagai pendukung untuk
dukungan keluarga tentang : mengatasi waham
a. Pengertian waham 2. Diskusikan potensi keluarga untuk
b. Tanda dan gejala
membantu pasien mengatsi waham
waham
3. Jelaskan pada keluarga tentang :
c. Penyebab dan akibat
a. Pengertian waham
waham
d. Cara merawat pasien b. Tanda dan gejala waham
waham c. Penyebab dan akibat waham
2. Setelah 1 x interaksi d. Cara merawat pasien waham
keluarga dapat 4. Latih keluarga cara merawat pasien
mempraktekan cara merawat waham
pasien waham 5. Tanyakan perasaan keluarga setelah

29
mencoba cara yang telah dilatihkan
6. Beri pujian kepada keluarga atas
keterlibatannya merawat pasien di
Rumah Sakit
TUK 8 : 1. Setelah 2 x interaksi pasien 1. Diskusikan dengan pasien tentang
Pasien dapat menyebutkan, manfaat dan kerugian tidak minum
memanfaatkan obat a. Manfaat minum obat obat, nama, warna, dosis, cara,
dengan baik b. Kerugian tidak minum efek terapi dan efek samping
obat penggunaan obat
c. Nama, warna, dosis, efek 2. Pantau pasien saat penggunaan
terapi dan efek samping obat
obat a. Beri pujian jika pasien
2. Setelah 1x iteraksi pasien menggunakan obat dengan
mendemonstrasikan benar
penggunaan obat dengan 3. Diskusikan akibat berhenti minum
benar obat tanpa konsultasi dengan
3. Setelah 1 x interaksi pasien dokter
menyebutkan akibat berhenti a. Anjurkan pasien untuk
minum obat tanpa konsultasi konsultasi kepada dokter/
dokter perawat jika terjadi hal-hal

30
yang tidak diinginkan

31
IV. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/ No.
No. Tindakan Keperawatan Respon Pasien Paraf
Jam TUK
1 Senin, Membina hubungan saling S : “selamat pagi pak, wastan
01/Juli/2018 percaya dengan pasien, tiang Wayan Sudarma”
Pk. 10.00 dengan cara :
a. Mengucapkan salam O : Pasien mau membalas
“Selamat pagi Pak” dan salam, mau berjabat tangan,
mengulurkan tangan. ada kontak mata. perawat
b. Perkenalkan diri dengan memanggil pasien dengan
pasien panggilan kesukaannya pak
c. Memanggil pasien “wayan” saja sesuai dengan
dengan sebutan yang permintaan pasien.
disukainya
d. Menjelaskan tujuan
dengan jelas dan
membuat kontrak
dengan pasien
e. Meyakinkan pasien
bahwa ia bisa bercerita
dan rahasianya akan
terjaga
f. Mempertahankan kontak
mata dengan pasien saat
berbicara.
I Memberi kesempatan pada S : “tiang sesai nulungun
pasien untuk satpol pp petengne, tiang
mengungkapkan dados petugas dinas
perasaannya, berikan pujian perhubungan di pura
terhadap kemampuan jagatnatha”
pasien
O : pasien fokus bercerita,
ekspresi wajah serius, tenang
dalam berbicara, suara jelas.
I Melakukan perpisahan dan S : “nggih nggih, suksema

32
kontrak dengan pasien pak”
“sekarang mengobrolnya
kita cukupkan dulu sampai O : pasien melanjutkan
disini, bapak sudah baik aktivitas (jalan jalan)
mau menceritakan perasaan
bapak kepada saya,
silahkan bapak melanjutkan
aktivitas, besok pukul 10.00
kita mengobrol lagi yaa
pak”
2 Selasa, II Salam terapeutik “selamat S : “ nggih rahajeng semeng,
02/Juli/2018 pagi pak wayan, masih kari, pak wayan”
PK.10.00 ingat dengan saya ?
bagaimana perasaan bapak O : pasien nampak sedikit
saat ini ?” tersenyum, sambil berjabat
tangan

II Berdiskusi dengan pasien S : pasien mengatakan “


mengenai pengalamannya tiang sareng anak lan
selama ini dengan orang kurenan tiangne ”
terdekatnya, saat bekerja,
dsb O : Pasien tidak malu dan
mau menceritakan masa
lalunya
II Memberi kesempatan pada S : pasien tidak bisa
pasien untuk mengungkapkan hal tersebut,
mengungkapkan pasien menjawab ke hal hal
penyebab/faktor pencetus lain.
timbulnya waham
O : kontak mata pasien ada,
pasien berbicara tampak
serius, suara keras.
II Menanyakan apakah pasien S : “ unging, ring rumah sakit
tau ini dimana dan apa jiwa bangli,”
kegiatan sehari-hari pasien

33
d RS O : pasien tidak mengingkari
dirinya sakit.
II Mengakhiri percakapan dan S : “nggih pak, astungakara”
melakukan kontrak waktu
yang akan datang dengan O : pasien kembali
pasien, “hari ini sudah mengobrol dengan temannya.
selesai kita mengobrolnya
untuk besok saa terakhir
disini untuk merawat
bapak, bapak baik baik yaa,
ikuti perawatan disini agar
cepat pulang kerumah”

V. EVALUASI
Hari, tgl Waktu Dx/ TUK Evaluasi
selasa, Pk. 13.00 TUK I S : “selamat pagi pak, wastan tiang Wayan
02/Juli/2018 Sudarma”
O : pasien mau membalas salam, mau berjabat
tangan, kontak mata ada. perawat
memanggil pasien dengan panggilan
kesukaannya bapak “wayan” saja sesuai
dengan permintaan pasien
A : TUK I tercapai
P : Lanjutkan TUK 2

S : Pasien mau menceritakan ide-ide dan


perasaan yang muncul secara berulang
dalam pikirannya pasien mengatakan
“tiang sesai nulungun satpol pp petengne,
tiang dados petugas dinas perhubungan di
pura jagatnatha”
O : saat salam terapeutik pasien sudah mau
berjabat tangan dengan perawat. pasien
mau bercerita mengenai ide-ide dan
perasaannya, ekspresi wajah pasien
34
nampak serius, ada kontak mata dengan
perawat. Pembicaraan pasien mudah untuk
beralih.
A : TUK I tercapai, TUK II tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien, akhiri konrak
kontrak dengan pasien

35