LAPORAN KASUS

”FISTULA ENTEROKUTANEOUS”

1
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : L.Putra
Umur : 52 tahun
Alamat : Lotim
Nomor RM : 082932
MRS : 7 Mei 2009
Pemeriksaan : 19 Mei 2009

II. KELUHAN UTAMA

Keluar cairan berwarna kuning kehijauan dari luka bekas operasi

III. ANAMNESA
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh keluar cairan berwarna kuning kehijauan dari luka bekas operasi yang
terjadi sejak 3 hari yang lalu. Sebelumnya, pada tanggal 7 Mei 2009 pasien menjalani
operasi hernia dan setelah operasi pasien disuruh puasa selama 7 hari. Setelah 7 hari
puasa, flatus (+), BAB (-), BAK normal, lalu pasien mulai mencoba mengkonsumsi
makanan dan minuman sedikit-sedikit. Dua hari setelah makan-minum, pasien merasa
keluar cairan dari luka bekas operasi dan jahitan pada luka operasi terputus sehingga
luka operasi terbuka. Cairan yang keluar merupakan cairan yang sedikit kental dan
disertai bau yang tidak enak. Cairan ini keluar sedikit-sedikit beberapa saat setelah
pasien makan dan minum. Cairan ini terus menerus keluar hingga sekarang.
Pasien juga mengeluh belum pernah BAB sejak selesai operasi hingga sekarang. Pasien
juga merasa keluar udara (seperti kentut) dari luka bekas operasi. Mual (-) muntah (-)
demam (-)

Riwayat Penyakit Dahulu : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : (-)
Riwayat Alergi : (-)

2
IV. PEMERIKSAAN FISIK (19 Mei 2009)
1. Tanda vital
Tensi : 110/60 mmHg Suhu : 36,7’C
Nadi : 76x/mnt Resp : 18x/mnt

2. Pemeriksaan fisik umum

a. Kepala-leher
Anemis (-/-) ikterus (-/-) pembesaran KGB (-)

b. Thorax-cardiovaskular
Cor : S1S2 tunggal-regular, murmur (-) gallop (-)
Pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-)

c. Abdomen-pelvic-inguinal
Inspeksi : distensi abdomen (-), luka bekas operasi (+) pada regio inguinalis
sinistra, luka bekas operasi terbuka Ø ± 6x3 cm, terdapat cairan kuning
kehijauan yang keluar dari luka bekas operasi, jahitan operasi terbuka.
Auskultasi : BU(+) Normal
Palpasi : nyeri pada daerah sekitar luka operasi (+), defans muskuler (-)
Perkusi : Timpani

d. Uro-genital
Dalam batas normal
e. Anal-perianal
Dalam batas normal
f. Extremitas atas-axilla
Dalam batas normal
g. Extremitas bawah
Dalam batas normal

3
 h. Pemeriksaan fisik lokal (status lokalis)
Abdomen-pelvic-inguinal
Inspeksi : distensi abdomen (-), luka bekas operasi (+) pada regio inguinalis sinistra,
luka bekas operasi terbuka Ø ± 6x3 cm, terdapat cairan kuning kehijauan yang keluar
dari luka bekas operasi, jahitan operasi terbuka.
Auskultasi : BU(+) Normal
Palpasi : Nyeri pada daerah sekitar luka operasi (+), defans muskuler (-)
Perkusi : Timpani

V. RESUME
1. Anamnesis
Pasien mengeluh keluar cairan kuning kehijauan dari luka bekas operasi sejak terjadi
sejak 3 hari yang lalu, Cairan yang keluar merupakan cairan yang sedikit kental dan
disertai bau yang tidak enak. Cairan ini keluar sedikit-sedikit beberapa saat setelah
pasien makan dan minum. Cairan ini terus menerus keluar hingga sekarang.
2. Pemeriksaan fisik
Abdomen-pelvic-inguinal
Inspeksi : distensi abdomen (-), luka bekas operasi (+) pada regio inguinalis
sinistra, luka bekas operasi terbuka Ø ± 6x3 cm, terdapat cairan kuning kehijauan
yang keluar dari luka bekas operasi, jahitan operasi terbuka.
Auskultas : BU(+) Normal
Palpasi : nyeri pada daerah sekitar luka operasi (+), defans muskuler (-)
Perkusi : Timpani

VI. DIAGNOSIS
Fistula Enterokutan ec Post op herniotomy + hernioplasty ec. Hernia strangulata

VII. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

(-)

4
VIII. USULAN PEMERIKSAAN
Diagnosis : Fistulogram, barium enema
Terapi : Pemeriksaan laboratorium : DL, BT, CT, GDS, Albumin, BUN, SC,
LFT

IX. RENCANA TERAPI

1. KIE : Makan makanan berserat
2. Medikamentosa : Antibiotik, nutrisi parenteral, analgetik, infus cairan (RL dan
D5), Dulcolax
3. Operative : Bypass

X. PROGNOSIS
dubius ad malam

5
 TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI
Fistula adalah suatu saluran abnormal yang menghubungkan antara dua organ dalam
atau berjalan dari suatu organ dalam ke permukaan tubuh. Fistula enterokutaneous adalah suatu
saluran abnormal yang menghubungkan antara organ gastrointestinal dan kulit. 1, 2, 3

Gambar 1. Fistula enterokutaneous

II. KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI

Fistula enterokutaneous dapat diklasifikasikan berdasarkan kriteria anatomi, fisiologi
dan etiologi, yaitu sebagai berikut: 4,5
1. Berdasarkan kriteria anatomi, fistula enterokutaneous dibagi menjadi 2 yaitu fistula internal
dan eksternal. Fistula internal yaitu fistula yang menghubungkan antara dua viscera,
sedangkan fistula eksternal adalah fistula yang menghubungkan antara viscera dengan
kulit.
2. Berdasarkan kriteria fisiologi, fistula enterokutaneous dibagi menjadi 3 yaitu high-output,
moderate-output dan low output.
Fistula enterokutaneous dapat menyebabkan pengeluaran cairan intestinal ke dunia
luar, dimana cairan tersebut banyak mengandung elektrolit, mineral dan protein sehingga

6
 dapat menyebabkan komplikasi fisiologis yaitu terjadi ketidak-seimbangan elektrolit dan
dapat menyebabkan malnutrisi pada pasien. Fistula dengan high-output apabila
pengeluaran cairan intestinal sebanyak >500ml perhari, moderate-output sebanyak 200-
500 ml per hari dan low-output sebanyak <200 ml per hari.
3. Berdasarkan kriteria etiologi, fistula enterokutaneous dibagi menjadi 2 yaitu fistula yang
terjadi secara spontan dan akibat komplikasi postoperasi.
Fistula yang terjadi secara spontan, terjadi sekitar 15-25% dari seluruh fistula
enterokutaneous. Fistula ini dapat disebabkan oleh berbagai hal terutama pada kanker dan
penyakit radang pada usus. Selain itu dapat juga disebabkan oleh radiasi, penyakit
divertikular, appendicitis, dan ulkus perforasi atau iskhemi pada usus.
Penyebab utama fistula enterokutaneous adalah akibat komplikasi postoperasi
(sekitar 75-85%). Faktor penyebab timbulnya fistula enterokutaneous akibat postoperasi
dapat disebabkan oleh faktor pasien dan faktor tehnik. Faktor pasien yaitu malnutrisi,
infeksi atau sepsis, anemia, dan hypothermia. Sedangkan faktor tehnik yaitu pada tindakan-
tindakan preoperasi. Sebelum dilakukan operasi, harus dievaluasi terlebih dahulu keadaan
nutrisi pasien karena kehilangan 10-15% berat badan, kadar albumin kurang dari 3,0 gr/dL,
rendahnya kadar transferin dan total limposit dapat meningkatkan resiko terjadinya fistula
enterokutaneous. Selain itu, fistula enterokutaneous dapat disebabkan oleh kurangnya
vaskularisasi pada daerah operasi, hipotensi sistemik, tekanan berlebih pada anastomosis,
dan membuat anastomosis dari usus yang tidak sehat. Untuk mengurangi resiko timbulnya
fistula, keadaan pasien harus normovolemia / tidak anemis agar aliran oksigen menjadi
lebih optimal. Selain itu pada saat operasi harus diberikan antibiotik profilaksis untuk
mencegah timbulnya infeksi dan abses yang dapat menimbulkan fistula.

III. GEJALA/MANIFESTASI KLINIS

Gejala awal dari fistula enterokutaneous adalah demam, leukositosis, prolonged ileus,
rasa tidak nyaman pada abdomen, dan infeksi pada luka. Diagnosis menjadi jelas bila
didapatkan drainase material usus pada luka di abdomen. 6

7
 Gambar 2. Pasien dengan fistula enterocutaneous

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 4,7

Pemeriksaan penunjang pada kasus Fistula yaitu sebagai berikut:
a. Test methylen blue
Test ini digunakan untuk mengkonfirmasi keberadaan fistula enterokutaneous dan
kebocoran segmen usus. Tehnik ini kurang mampu untuk mengetahui fungsi anatomi dan
jarang digunakan pada praktek.
b. USG
USG dapat digunakan untuk mengetahui ada-tidaknya abses dan penimbunan
cairan pada saluran fistula
c. Fistulogram
Tehnik ini menggunakan water soluble kontras. Kontras disuntikkan melalui
pembukaan eksternal, kemudian melakukan foto x-ray. Dengan menggunakan tehnik
pemeriksaan ini, dapat diketahui berbagai hal yaitu : Sumber fistula, jalur fistula, ada-
tidaknya kontinuitas usus, ada-tidaknya obstruksi di bagian distal, keadaan usus yang
berdekatan dengan fistula (striktur, inflamasi) dan ada-tidaknya abses yang berhubungan
dengan fistula.

8
 d. Barium enema
Pemeriksaan ini menggunakan kontras, untuk mengevaluasi lambung, usus halus,
dan kolon. Tujuannya untuk mengetahui penyebab timbulnya fistula seperti penyakit
divertikula, penyakit Crohn's, dan neoplasma
e. CT scan

V. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan fistula enterokutaneous dapat dibagi menjadi 5 tahapan, yaitu
stabilization, investigation, decision making, definitive therapy, dan healing.
1. Stabilization
Tahap ini dibagi menjadi 5 yaitu: identification, resuscitation, control of sepsis, nutritional
support, control of fistula drainage
a. Identification
Pada tahap ini, yang dilakukan adalah mengidentifikasi pasien dengan fistula
enterokutaneous. Pada minggu pertama postoperasi, pasien menunjukkan tanda-tanda
demam dan prolonged ileus serta terbentuk erythema pada luka. Luka akan terbuka dan
terdapat drainase cairan purulen yang terdiri dari cairan usus. Pasien dapat mengalami
malnutrisi yang disebabkan karena sedikit atau tidak diberikan nutrisi dalam waktu lama.
Pasien dapat menjadi dehidrasi, anemis, dan kadar albumin yang rendah. 4
b. Resuscitation
Tujuan utama pada tahap ini yaitu pemulihan volume sirkulasi. Pada tahap ini,
pemberian kristaloid dibutuhkan untuk memperbaiki volume sirkulasi. Transfusi sel darah
merah dapat meningkatkan kapasitas pengangkutan oksigen dan pemberian infuse albumin
dapat mengembalikan tekanan onkotik plasma.
c. Control of sepsis
Pada tahap ini, melakukan pencegahan terhadap timbulnya sepsis dengan
pemberian obat antibiotik. 4

9
 d. Nutritional support
Pemberian nutrisi pada pasien dengan fistula enterokutaneous merupakan
komponen kunci penatalaksanaan pada fase stabilization. Fistula enterokutaneous dapat
menimbulkan malnutrisi pada pasien karena intake nutrisi kurang, hiperkatabolisme akibat
sepsis dan banyaknya komponen usus kaya protein yang keluar melalui fistula. Pasien
dengan fistula enterokutaneous membutuhkan kalori total sebanyak 25-32kcal/kg perhari
dengan rasio kalori-nitrogen 150:1 sampai 200:1, protein minimal 1,5g/kg perhari. Jalur
pemberian nutrisi ini dilakukan melalui parenteral. Selain itu, perlu diberikan elektrolit dan
vitamin seperti vitamin C, vitamin B12, zinc, asam folat. 4
e. Control of fistula drainage
Terdapat berbagai tehnik yang digunakan untuk managemen drainase fistula yaitu
simple gauze dressing, skin barriers, pauches, dan suction catheter. Selain itu, untuk
mencegah terjadinya maserasi pada kulit akibat cairan fistula, dapat diberikan karaya
powder, stomahesive atau glyserin. Beberapa penulis melaporkan keberhasilan
menggunakan Vacuum Assisted Closure (VAC) system untuk penatalaksanaan fistula
enterokutaneous. Obat-obatan (Somatostatin, Octreotide dan H2 Antagonis) dapat juga
diberikan untuk menghambat sekresi asam lambung, sekresi kelenjar pankreas, usus, dan
traktus biliaris. 2,4

2. Investigation
Pada tahap ini, dilakukan investigasi terhadap sumber dan jalur fistula. Ada
beberapa cara yang dapat dilakukan yaitu: 2,4
a. Test methylen blue
b. USG
c. Fistulogram
d. Barium enema
e. CT scan

3. Decision
Fistula enterokutaneous dapat menutup secara spontan dalam 4-6 minggu pada
pasien dengan pemberian nutrisi adekuat dan terbebas dari sepsis. Penutupan spontan dapat
terjadi pada sekitar 30% kasus. Fistula yang terdapat pada lambung, ileum, dan ligamentum
of Treiz memiliki kemampuan yang rendah untuk menutup secara spontan. Hal ini berlaku
juga pada fistula dengan keadaan terdapat abses besar, traktus fistula yang pendek, striktur
10
 usus, diskontinuitas usus, dan obstruksi distal. Pada kasus-kasus tersebut, apabila fistula
tidak menutup (output tidak berkurang) setelah 4 minggu, maka dapat direncanakan untuk
melakukan operasi reseksi. Pada rencana melakukan tidakan operasi, ahli bedah harus
mempertimbangkan untuk menjaga keseimbangan nutrisi dengan memberikan nutrisi
secara adekuat, kemungkinan terjadinya penutupan spontan dan tehnik-tehnik operasi yang
akan digunakan. 4

4. Definitive therapy
Keputusan untuk melakukan operasi pada pasien dengan fistula enterokutaneous
yang tidak dapat menutup secara spontan adalah tindakan yang tepat. Sebelumnya, pasien
harus dalam kondisi nutrisi yang optimal dan terbebas dari sepsis.
Pada saat operasi, abdomen dibuka menggunakan insisi baru. Insisi secara
transversal pada abdomen di daerah yang terbebas dari perlekatan. Tujuan tindakan operasi
selanjutnya adalah membebaskan usus sampai rektum dari ligamentum Treiz. Kemudian
melakukan eksplorasi pada usus untuk menemukan seluruh abses dan sumber obstruksi
untuk mencegah kegagalan dalam melakukan anastomosis.
Pada saat isolasi segmen usus yang mengandung fistula, reseksi pada segmen
tersebut merupakan tindakan yang tepat. Pada kasus-kasus yang berat, dapat digunakan
tehnik exteriorization, bypass, Roux-en-Y drainase, dan serosal patches. Namun tindakan-
tindakan tersebut tidak menjamin hasil yang optimal. Berbagai kreasi seperti two-layer,
interrupted, end-to-end anastomosis menggunakan segmen usus yang sehat dapat
meningkatkan kemungikan anastomosis yang aman. 2,4

5. Healing
Penutupan fistula secara spontan ataupun operasi, pemberian nutrisi harus terus
dilakukan untuk menjamin pemeliharaan kontinuitas usus dan penutupan dinding abdomen.
Tahap penyembuhan (terutama pada kasus postoperasi) ini membutuhkan keseimbangan
nitrogen, pemberian kalori dan protein yang adekuat untuk meningkatkan proses
penyembuhan dan penutupan luka. 4

VI. KOMPLIKASI
Edmund et al mengidentifikasi trias klasik untuk komplikasi yang dapat ditimbulkan
oleh fistula enterokutaneous, yaitu sepsis, malnutrisi, serta berkurangnya elektrolit dan cairan
tubuh. Fistula dapat menimbulkan abses local, infeksi jaringan, peritonitis hingga sepsis.
11
 Selain itu, fistula enterokutaneous dapat meningkatkan pengeluaran isi usus yang kaya akan
protein dan cairan tubuh serta elektrolit sehingga dapat menimbulkan malnutrisi dan
berkurangnya kadar elektrolit dan cairan tubuh. Pemberian nutrisi parenteral (TPN) sangat
diperlukan, karena TPN dapat meningkatkan penutupan fistula secara spontan. Pada pasien
yang membutuhkan penutupan fistula dengan operasi, TPN dapat meningkatkan status nutrisi
sehingga dapat mempertahankan kontinuitas usus dengan cara meningkatkan proses
penyembuhan luka dan meningkatkan system imun. 4

VII. PROGNOSIS
Fistula enterokutaneous dapat menyebabkan mortalitas sebesar 10-15%, lebih banyak
disebabkan karena sepsis. Namun, sebanyak 50% kasus fistula dapat menutup secara spontan.
Faktor-faktor yang dapat menghambat penutupan spontan fistula yaitu FRIEND (Foreign body
didalam traktus fistula, Radiasi enteritis, Infeksi/inflamasi pada sumber fistula, Epithelisasi
pada traktus fistula, Neoplasma pada sumber fistula, Distal obstruction pada usus). Tindakan
pembedahan dapat menyebabkan lebih dari 50% morbiditas pada pasien dan 10% dapat
kambuh kembali. 6

12
 PEMBAHASAN

Fistula adalah suatu saluran abnormal yang menghubungkan antara dua organ dalam
atau berjalan dari suatu organ dalam ke permukaan tubuh. Fistula enterokutaneous adalah suatu
saluran abnormal yang menghubungkan antara organ gastrointestinal dan kulit. Pada kasus ini,
pasien di diagnosis menderita penyakit fistula enterokutaneous.
Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari
anamnesis diketahui bahwa pasien mengeluh keluar cairan kuning kehijauan dari luka operasi
beberapa hari setelah operasi. Cairan yang keluar merupakan cairan yang sedikit kental dan
disertai bau yang tidak enak. Cairan ini keluar sedikit-sedikit beberapa saat setelah pasien
makan dan minum. Sebelumnya, pasien mengaku menjalani operasi hernia dan sekitar 9 hari
setelah operasi hernia, keluar cairan berwarna kuning kehijauan dari luka bekas operasi
tersebut. Cairan ini terus keluar terutama beberapa saat setelah makan dan minum. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan hasil bahwa melalui inspeksi diketahui bahwa terdapat luka bekas
operasi pada regio inguinalis sinistra, luka bekas operasi terbuka Ø ± 6x3 cm, terdapat cairan
kuning kehijauan yang keluar dari luka bekas operasi, dan jahitan operasi terbuka.
Fistula enterokutaneous dapat timbul secara spontan dan akibat komplikasi post
operasi. Penyebab utama fistula ini adalah akibat komplikasi postoperasi. Faktor penyebab
timbulnya fistula enterokutaneous akibat postoperasi dapat disebabkan oleh faktor pasien dan
faktor tehnik. Faktor pasien yaitu malnutrisi, infeksi atau sepsis, anemia, dan hypothermia.
Sedangkan faktor tehnik yaitu pada tindakan preoperasi. Sebelum dilakukan operasi, harus
dievaluasi terlebih dahulu keadaan nutrisi pasien karena kehilangan 10-15% berat badan, kadar
albumin kurang dari 3,0 gr/dL, rendahnya kadar transferin dan total limposit dapat
meningkatkan resiko terjadinya fistula enterokutaneous. Selain itu, fistula enterokutaneous
dapat disebabkan oleh kurangnya vaskularisasi pada daerah operasi, hipotensi sistemik,
tekanan berlebih pada anastomosis, dan membuat anastomosis dari usus yang tidak sehat.
Penatalaksanaan fistula pada pasien ini yaitu pemberian antibiotik untuk mencegah
infeksi dan sepsis, pemberian nutrisi parenteral untuk mencegah malnutrisi, cairan infus untuk
mencegah dehidrasi, dulcolax untuk melancarkan BAB dan analgetik untuk mengurangi rasa
nyeri.

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Dorland W.A.N., 2002. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta : EGC. h. 840

2. Kozell K and Martin L., 1999. Managing the Challenges of Enterocutaneous Fistula.
Available from www.cawc.net/open/wcc/1-1/Kozell.pdf (Download : 8 Juni 2009) p. 10-14

3. Amato J., 2005. Enterocutaneous Fistula. Available from http://74.125.153.132/search?

q=cache :7TAvijyGRV0J:www.mssurg.net/Team5Conferences/2005-6/Enterocutaneous %
2520 Fistula%2520-%25203.pdf+ enterocutaneous+fistula+john+ amato&cd=1&hl= id&ct=
clnk&gl =id&client=firefox-a (Download : 8 Juni 2009) p. 95-98

4. Evenson A. R et al., 2006. Current Management of Enterocutaneous Fistula. Available from

http://www.ptolemy.ca /members/archives/ 2006/Fistula/evenson2006.pdf. (Download : 8 Juni
2009) p. 455-463

5. Thompsom M.J and Epanomeritakis E., 2008. An Accountable Fistula Management

Treatment Plan. Available from : http://www.eakin.co.uk/ Uploads/ Docs/An_ Accountable
_Fistula_Management_Treatment_Plan_BJN.pdf. (Download : 16 Juni 2009) p. 434-439

6. Edward E.W et al. Small Intestine. In : Charles F., Bronicardi et al. Swartz-Principle of
Surgery. McGraw-Hill. p. 1037-1038

7. Stein D. E. 2008. Intestinal Fistulas. Available from http://emedicine.medscape.

com/article/179444-diagnosis (Download : 8 Juni 2009)

14