Gedung Graha ram, lantal Mezzanine, Jl H.R. Rasuna Said Blok X- 1 Kav. (2) BRIlife PT Asuransi BRI Lite "2 Jakarta 12950, “elp. (021) 5261260 - 61 (hunting), Fax (021) §1400806, website brife.cod MUSE PEMBERITAHUAN Bla olom penolasan tidak cakup,mohon memberkan penolsan pada keras ain ‘Saya yang bartanda tngan dbanch in adalah Pemagang Pol dengan data sebagai berkt Nomoe Pots Nama Pemegang Pos anggal Pengajsen Pemulnan Pls Tanggal Penbayaran No. Tee Hp Newe emai ‘Namat Korespondens TTertenggung (TTS) ‘Pemegang Polis (PP) Pasangan Pemegang Polis (PPP) [nama Lenoiap [Fanggal Lanir Line Keiamin [Pekeraan Seat it [Fina don Beret Badan Steen “ujvan Pengsjuan Pemutnan Asurans! ‘Sumber Dana Pembayaran Prem | Jumian Ponghaslan (per bun) EE ‘sidan berkanfanda(V) paca kok sesual Data Kesehatan dan Hob dari masing-asing Tertanggung. Apabla etapatawaban "Ya", moon memberksn parjlasan pada kolo yang ered. Apabla jawaban melébikolom yang trsela,monon menulkan javaban pada Form Pemystaan Nasaba. |. Apokah ada perurunan atau kenalkan erat badan latin da 5 ima) kg dalam 12 bun eakhic? Jk "Yat, Jlaskan ponyebabnya 2. Apakah Anda pornah mengalamimendapakan atau bermaksud mejalani pemerksaan kesehatan ‘agnostk sepetsinar X, USG, CT scan, ECG, pemerksaan darsh dan asain? 3. Apakah Anda_porah atau sodang mengalami masalan Kesehatan atau perawatan gargguan ngs ota, stoke, sara, mena, kewaan, eplepsiayan,cacat badan au isk. Kecolakaarvptah lang. enyakt hut, lrg, penyeki tanga, Nidung, tenggorckan, pendengaran, pengihaan, jntung,kelinan fara, pembulun dara ekanan dara tng Kencing mans, jyrigondok, ass, partparualausauran peralsean lina, hai, empedu,lmpa, parkas, laréung, usus atau salran pencemaan linya. Sra atau. caluran Kom tanya, homia, wast, prota aau cauran roprodks\ anya, tumor, Kae, FIV atau AIDS, dan kelinan bawaanketrunan? Nonon lmpikan resume peawaan ka ada, 4. rusus Tertangging Wanita) 1. Apakan Ande mendetta penyakt au gangguan kandungan? »b.Apakan anda sodang hami? Jka "Ya", jelaskan uiaKoharian dan kon kehamilan 5. Apakah pengajuan asurans!jwa, keclakaan, Kesehatan, dan alau pemuihan pois Anda pede ewsahaan aswansi lan peman doiak atau dtanggurwan dengan tngkat prem khusus? Jka “Ya ‘econ 6. Apakah Anda torbat dalam kogiatan balap moorimobi, mondaki gunungparat ting, monyolam, bang layang alau penerbangan lan yang bukan penerbangan berjadwalkomersa tay teibat dalam sktvtas yang Berio liye? Jka Ya", delaskan. mm Pe Pep Ya Teak va k Ya Tid sOOoOoOooo 4aGedung Gr BRIlife PT Asuransi BRI Lite raha rama, antal Mezzanine, J. H.R. Rasuna Said Blok X 1 Kav. 1 ~ 2 Jakarta 12950 “felp. (021) 5261260 -61 (hunting), Fax (021) §1400806, website bf. co ki MUSE Untuk setip jawaban “Ya” pada pertanyaan di atas, mohon dapat dijelaskan pada kolom di bawah sesual nomor pertanyaan, Tertangaung Pemegang Pole asangan Pomegang Pole DDokumen yang harus alionghap \ Fotokop| Kanu ents yang Bora. \ Bult ate pram etangak beserta cand (ba ac). Syarat Dan Ketontuan Tambshan : ° Syarat dan Ketonuan Pemuthan Pls sesual dengan ketonuen Underwriting yang bro Inf ein anjut hub. 1500057 Addendum porathan pas yang dist din mola Dengan saya menyaakan bala semua peystan dan anand ‘seablapoyataan an javaan dl alas dak bear. maka Penanggung beak Prem membayir Km manfstseurane ata arto! apapun Siu Diangatangan dah Dear, lnghap dan sesul dengan keadaan sabenamya. Saya menyety banwa nt membatakan kota aouranal ja eek eal dan tak was angendalian intrmas: yang aayaberkan meripakan Sagan yong Yds erpeanian dan Pol COO ‘Nama Jo ‘Nama Jos Tango Nama Jos Nama Jala eryakt hut, lrg, penykit tfniga, dung, ienggorokan, pendengaran, farah, pembuiun darah exanan dara tng ening mans, tyrogendo peralsean lina, hai, empedu,lmpa, parkreas, laméung, usus ata pongltatan,jnting, kelsinan 3k ama, par-pary atau sluran 1 saluran pencemaan lain ‘ral atau. cauran kom anya, homia, was, prota atau caluran repro anya, tumor, Kar, HIV atau AID, dan kelainan bawaanketrunan? Monon lampikan resum® 4. Krusus Tetangging Wanita) 1. Apakan Ande mendetta penyakt au gangguan kandungan? »b.Apakan anda sodang hami? Jka "Ya", jelaskan uiaKoharian dan kon kehamilan 5. Apakah pengaiuan asurans! ja, Keclokaan, Kesehalan, dan ata porusahaan swans! lain pera atoisk atau dtangguaKan dengan bngkat prom Khaw? ka "Ya, ‘econ 6. Apakah Anda torbat dalam kogiatan balap moorimobi, mondaki gunungparat ting, monyolam, terbang layang atau penerbangan lan yang bukan penaroargan baad sktvias yang Berio lainya? Jka "Ya", Jelaskan. perawatan Jka ad 1 peruihan pois Anda pade calkomeril stu tera dalam