ANALISIS KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS PPOK EKSASERBASI

AKUT BERDASARKAN ICD 10 PADA DOKUMEN REKAM MEDIS

PASIEN RAWAT INAP DI RSUD SRAGEN
TRIWULAN II TAHUN 2011

Siti Nurul Kasanah1, Rano Indradi Sudra2

Mahasiswa APIKES Mitra Husada Karanganyar1, Dosen APIKES Mitra Husada Karanganyar2

ABSTRAK
Latar Belakang : Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) merupakan salah satu dari kelompok
penyakit tidak menular yang telah menjadi masalah kesehatan masyarakat di Indonesia. Data
Badan Kesehatan Dunia (WHO), menunjukkan bahwa pada tahun 1990 PPOK menempati urutan
ke-6 sebagai penyebab utama kematian di dunia, sedangkan pada tahun 2002 telah menempati
urutan ke-3 setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker. Di RSUD Sragen, diketahui banyak
diagnosis utama PPOK yang ditulis tidak jelas oleh dokter sehingga mempengaruhi keakuratan
kode diagnois. Tujuan penelitian untuk mengetahui keakuratan kode diagnosis PPOK eksaserbasi
akut berdasarkan ICD-10 pada Dokumen Rekam Medis pasien rawat inap di Rumah Sakit Umum
Daerah Sragen triwulan II tahun 2011.
Metode : Jenis penelitian yang digunakan adalah observasional deskriptif. Rancangan penelitian
dengan pendekatan retrospektif. Metodologi observasi, dengan populasi kode diagnosis PPOK
eksaserbasi akut pada Dokumen Rekam Medis pasien rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah
Sragen triwulan II tahun 2011 dengan populasi sebanyak 59 dokumen. Penelitian ini menggunakan
penelitian populasi karena peneliti akan mengambil keseluruhan kasus PPOK Eksaserbasi Akut
untuk dijadikan sampel. Sehingga penelitian ini menggunakan sampel jenuh.
Hasil dan Pembahasan : Hasil analisis keakuratan kode diagnosis PPOK eksaserbasi akut dari 59
dokumen rekam medis pasien rawat inap terdapat 58 kode (98%) kode diagnosis yang akurat dan
kode diagnosis yang tidak akurat sebesar 1 kode (2%). Faktor ketidakakuratan kode diagnosis
PPOK eksaserbasi akut dikarenakan kesalahan reseleksi kondisi utama (MB1-MB5).
Simpulan dan Saran : Disarankan petugas koding melakukan revisi pada buku bantu yang sesuai
dengan ICD-10 dan melakukan reseleksi kondisi utama agar kode diagnosis yang dihasilkan
akurat.

LATAR BELAKANG pengkodean diagnosis, petugas koding

Penyelenggaraan rekam medis di menggunakan buku ICD-10.

Rumah Sakit merupakan awal dari Apabila dalam mengkode diagnosis

perwujudan pelayanan kesehatan yang tidak akurat maka dalam pembuatan laporan

optimal bagi sebuah rumah sakit. Isi dari morbiditas, mortalitas serta penghitungan

berkas rekam medis mempunyai nilai guna berbagai angka statistik rumah sakit akan

sebagai dasar merencanakan pengobatan dan salah atau tidak akurat. Dalam hal ini

perawatan yang harus diberikan kepada dibutuhkan diagnosis yang jelas dan terbaca

seorang pasien dan untuk melakukan sebuah dari dokter yang bertanggungjawab dengan

penilaian mengenai kelengkapan data yang beberapa informasi tambahan yaitu

terekam. Di dalam dokumen rekam medis mengenai What, Why, Who, Where, When

terdapat kode diagnosis yang harus diisi oleh (5W), How (1H) untuk menghasilkan koding

petugas rekam medis. Dalam melakukan yang akurat.

72 Jurnal Kesehatan, ISSN.1979-9551, VOL. V. NO.1, MARET 2011, Hal 72-78

 Kode J44 merupakan kode penyakit 2011 terdapat 83 kasus PPOK yang terdiri
untuk PPOK/COPD (Chronic Obstructive dari 59 kode J44.1 dan 24 kode J44.9. Dari
Pulmonary Disease). Menurut Peraturan jumlah tersebut maka akan diambil 59 kode
Menteri Kesehatan Nomor J44.1 untuk populasi penelitian.
1022/MENKES/SK/XI/2008 tentang
Pedoman Pengendalian PPOK, Penyakit
METODE PENELITIAN
Paru Obstruktif Kronik (PPOK) merupakan
Jenis penelitian yang digunakan adalah
salah satu dari kelompok penyakit tidak
observasional deskriptif yaitu penulis
menular yang telah menjadi masalah
menggambarkan dan memaparkan hasil
kesehatan masyarakat di Indonesia. Data
penelitian untuk mengetahui keakuratan dan
Badan Kesehatan Dunia (WHO),
ketidakakuratan kode PPOK Eksaserbasi
menunjukkan bahwa pada tahun 1990 PPOK
Akut terhadap pengolahan data statistik
menempati urutan ke-6 sebagai penyebab
rumah sakit. Pendekatan yang digunakan
utama kematian di dunia, sedangkan pada
dengan retrospektif dimana peneliti
tahun 2002 telah menempati urutan ke-3
mengumpulkan dan meneliti catatan medik
setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker.
penderita PPOK Eksaserbasi Akut. Populasi
Analisis akurasi kode diagnosis PPOK
dari penelitian ini adalah dokumen rekam
Eksaserbasi Akut berdasarkan ICD-10
medis pasien rawat inap dengan diagnosis
adalah penguraian dari pengodean Penyakit
PPOK Eksaserbasi Akut triwulan II tahun
Paru Obsrtuktif Kronis (PPOK) Eksaserbasi
2011. Terdapat 83 kasus PPOK, diantaranya
Akut yang berupa kata atau tulisan yang
59 kasus PPOK Eksaserbasi Akut (J44.1)
dilakukan dengan cermat dan teliti sehingga
dan 24 kasus PPOK Unspesified (J44.9).
menghasilkan suatu informasi yang akurat,
Dalam penelitian ini menggunakan sampling
benar dan tepat. Dalam hal pengodean,
jenuh dimana peneliti akan mengambil
dokter dan petugas koding mempunyai
keseluruhan kasus PPOK Eksaserbasi Akut
peranan penting dalam keberhasilan
yaitu sebanyak 59 kasus untuk dijadikan
pengkodean diagnosis, khususnya kode
sampel. Sumber data (data sekunder) untuk
diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut.
pengambilan nomor rekam medis pasien
Berdasarkan survei awal di RSUD
rawat inap adalah Rekapitulasi Triwulan II
Sragen, dari 5 dokumen rekam medis
Tahun 2011. Data yang dikumpulkan adalah
terdapat 1 kode yang tidak akurat.
nomor rekam medis pasien yang keluar
Ketidakakuratan tersebut dikarenakan dokter
rumah sakit baik hidup maupun mati di
dalam menulis diagnosis utama tidak jelas
RSUD Sragen pada periode triwulan II tahun
atau sulit dibaca. Dari kelima diagnosis
2011. Instrumen penelitian yang digunakan
utama yang terdapat pada dokumen rekam
dalam pengumpulan data :
medis tersebut kesemuanya sulit dibaca.
Selain itu, pada periode triwulan II tahun

Analisis Keakuratan Kode ...(Siti Sk, Dkk) 73

a. Chek list digunakan untuk mengetahui koding setelah menerima dokumen
dan mengidentifikasi akurasi kode rekam medis dari bagian Assembling.
penyakit PPOK Eksaserbasi Akut atau Di bagian koding juga terdapat buku
yang berkaitan dengan kode J44.1 ICD- bantu yang berisi kode penyakit dan
10. tindakan yang sering muncul yang
b. Pedoman wawancara merupakan ditulis sendiri oleh petugas koding
panduan untuk wawancara dengan yang terdahulu, namun buku bantu ini
petugas koding rawat inap. jarang digunakan oleh petugas koding
Pengumpulan data dilakukan dengan dalam menentukan kode. Dalam buku
wawncara dan mengamati secara langsung bantu, untuk kode PPOK hanya
kepada obyek penelitian yang berupa terdapat dua kode yaitu J44.1 untuk
diagnosis dan kode yang berkaitan dengan PPOK Eksaserbasi Akut dan J44.9
penyakit PPOK Eksaserbasi Akut atau kode untuk PPOK. Dari hasil wawancara
J44.1 dalam ICD-10 yang tertulis di diketahui bahwa petugas koding sering
dokumen rekam medis. Analisis data yang mengalami kesulitan dalam
digunakan dalam penelitian ini adalah menentukan kode, diantaranya :
dengan menggunakan analisis diskriptif a. Tulisan dokter yang sulit dibaca
yaitu dengan cara mendiskripsikan data yang dan dipahami.
telah dikumpulkan dan diolah menjadi b. Penggunaan singkatan yang tidak
keakuratan dan ketidakakuratan kode baku atau tidak sesuai dengan
penyakit PPOK Eksaserbasi Akut di Rumah prosedur tetap rumah sakit tentang
Sakit Umum Daerah Sragen. penggunaan singkatan dan simbol.
c. Dalam menentukan diagnosis,
HASIL DAN PEMBAHASAN dokter tidak menggunakan bahasa

1. Tata Cara Pengkodean Penyakit Pada medis (terminologi medis).

Dokumen Rekam Medis d. Internet yang sering mati.

Di Rumah Sakit Umum Daerah Sragen, e. Kamus Kedokteran dan kamus

diagnosis utama ditulis pada lembar Bahasa Inggris yang kurang

masuk dan keluar oleh dokter yang lengkap.

merawat pasien. Diagnosis utama ini Berdasarkan hasil wawancara dengan

didapatkan dari penyakit utama yang petugas koding, adapun tata cara

diderita pasien setelah dilakukan pengkodean diagnosis utama pasien

pemeriksaan yang lebih mendalam. rawat inap yang dilakukan oleh petugas

Pengkodean penyakit pasien rawat inap Koding di Rumah Sakit Umum Daerah

di RSUD Sragen menggunakan buku Sragen adalah sebagai berikut :

ICD 10 volume 1, 2 dan 3. Pengkodean

dilakukan setiap hari oleh petugas

74 Jurnal Kesehatan, ISSN.1979-9551, VOL. V. NO.1, MARET 2011, Hal 72-78

 a. Petugas koding menerima dokumen dilakukan revisi untuk buku bantu,
rekam medis yang sudah lengkap karena buku bantu yang terdapat di
dari bagian Assembling. bagian koding belum sesuai dengan
b. Petugas koding menentukan lead ICD-10. Kode yang terdapat di buku
term. bantu hanya kode penyakit yang sering
c. Petugas koding menentukan kode muncul dan belum teruji
diagnosis menggunakan buku ICD - keakuratannya. Selain itu, dalam
10 volume 1, 2, dan 3 dengan prosedur tetap belum ada aturan
memperhatikan exclude dan tentang penggunaan reseleksi kondisi
include. utama MB1-MB5, karena aturan ini
d. Bila petugas koding menemui bermanfaat apabila petugas koding sulit
kesulitan harus dikonsultasikan dalam melakukan pengkodean dan
kepada dokter yang merawat, menentukan kondisi utama pasien.
termasuk istilah diagnosis pada Dokter seringkali tidak jelas dalam
Lembar Rekam Medis yang tidak menulis diagnosis utama PPOK dan
dapat ditemukan pada buku ICD-10 menggunakan istilah atau singkatan
atau dilihat di buku bantu. yang tidak baku. Namun hal ini tidak
e. Petugas koding menulis kode menyebabkan petugas koding kesulitan
diagnosis utama berdasarkan dalam melakukan pengkodean
diagnosis utama di dalam kotak diagnosis utama PPOK, petugas koding
yang telah tersedia pada lembar sudah terbiasa membaca tulisan dokter
masuk dan keluar. yang sulit terbaca tersebut karena
f. Dokumen rekam medis yang sudah sudah bekerja selama 6 tahun di RSUD
dikode diserahkan ke petugas Sragen sebagai petugas koding rawat
bagian indeksing. inap.
g. Petugas koding menentukan lead 2. Keakuratan Kode Diagnosis PPOK
term. Eksaserbasi Akut Akurat dan Tidak
Tata cara pengkodean diagnosis utama Akurat Berdasarkan ICD-10
pasien rawat inap yang dilakukan oleh Di Rumah Sakit Umum Daerah Sragen
petugas koding di Rumah Sakit Umum penulisan diagnosis utama pasien rawat
Daerah Sragen sesuai dengan prosedur inap di tulis pada formulir lembar
tetap pemberian kode penyakit sesuai masuk dan keluar. Diagnosis yang
ICD-10 nomor P.05.05.005 tahun terdapat pada formulir lembar masuk
2011. Namun pada point C yang dan keluar ada tiga macam yaitu
menyatakan bila petugas koding belum diagnosis utama, diagnosis komplikasi
yakin akan ketepatan kode penyakit dan diagnosis lain.
maka dilihat di buku bantu, perlu

Analisis Keakuratan Kode ...(Siti Sk, Dkk) 75

 Dari diagnosis yang diperoleh, Hasil perhitungan dari 59 kode
ditunjang dengan hasil keterangan atau diagnosis utama yang diteliti pada
informasi yang mendukung diagnosis dokumen rekam medis pasien rawat
yang terdapat pada formulir lainnya. inap adalah sebagai berikut :
Formulir-formulir tersebut adalah a. Kode Diagnosis Akurat
sebagai berikut : Kode Akurat =
a. Anamnesa Kode yang akuarat
x100%
b. Pemeriksaan Seluruh kode yang diteliti
c. Perjalanan penyakit, perintah
dokter, pengobatan 58
= x100%
d. Rekaman Asuhan Keperawatan 59
pelaksanaan perawatan kesehatan = 98%
e. Hasil pemeriksaan b. Kode Diagnosis Tidak Akurat
Laboratorium/Rontgen/ECG Kode Tidak Akurat =
(Electro Cardio Graphy) /USG Kode yang tidak akuarat
x100%
(Ultrasonography) Seluruh kode yang diteliti
f. Rekaman Asuhan Keperawatan
1
(Data Dasar /Ringkasan = x100%
59
Pengkajian)
= 2%
g. Ringkasan Keluar (Resume)
Dari perhitungan di atas didapatkan
h. Resume Perawatan
persentase kode diagnosis utama yang
i. Grafik Suhu, Nadi, Tensi
akurat dan tidak akurat sebagai
Kode diagnosis utama PPOK
berikut :
Eksaserbasi Akut dapat
diidentifikasikan menjadi kode yang Diagram Keakuratan Kode
akurat dan tidak akurat. Kode akurat Diagnosis PPOK Eksaserbasi
Akut
adalah penetapan kode diagnosis Kode
2%
PPOK Eksaserbasi Akut berdasarkan Akurat
ICD-10 yang tepat, lengkap dan sesuai
ICD-10 berdasarkan diagnosis utama Kode
98%
Tidak
pada Formulir Lembar Masuk dan
Akurat
Keluar yang telah ditentukan.
Sedangkan kode tidak akurat adalah
penetapan kode diagnosis PPOK
Eksaserbasi Akut berdasarkan ICD-10
Gambar 1. Diagram keakurata kode
yang tidak lengkap dan tidak sesuai Diagnosis PPOK Eksaserbasi akut
dengan aturan pengkodean ICD-10.

76 Jurnal Kesehatan, ISSN.1979-9551, VOL. V. NO.1, MARET 2011, Hal 72-78

 Dari hasil analisis diketahui bahwa
kode diagnosis utama pasien rawat inap
pada formulir lembar masuk dan keluar
yang akurat sebanyak 58 kode dari 59
dokumen dan kode diagnosis utama
yang tidak akurat sebanyak 1 dari 59
dokumen. Persentase kode diagnosis
utama yang akurat adalah sebesar 98%
dari 59 dokumen, kode diagnosis
utama yang tidak akurat sebesar 2%
dari 59 dokumen. Ketidakakuratan
kode diagnosis utama tersebut
disebabkan karena kesalahan reseleksi
kondisi utama (MB1-MB5). Sehingga
kode yang dihasilkan tidak sesuai
dengan ICD-10.
Contoh kasus :
DRM dengan nomor rekam medis
31.44.46, pada Formulir Lembar masuk
dan Keluar tertulis diagnosis PPOK
Eksaserbasi Akut dan Cor pulmonale
dengan kode diagnosisnya J44.1 dan
I27.9, seharusnya kode yang akurat
berdasarkan ICD-10 dan reseleksi
kondisi utama MB1-MB5 adalah I27.9
karena pada hasil pemeriksaan
menunjukkan Cor : bising (+) sistolik
katub mitral, bising (+) diastolik katub
aorta dan diagnosis akhir juga
menunjukkan Cor pulmonale.
Berdasarkan hasil analisis keakuratan
kode menunjukkan bahwa akurasi kode
diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut di
Rumah Sakit Umum Daerah Sragen
sebagian besar sudah akurat, hal ini
ditunjang dengan riwayat pendidikan
terakhir petugas koding yaitu D3
Analisis Keakuratan Kode ...(Siti Sk, Dkk)
Rekam Medis, pengalaman selama 6
tahun menjadi petugas koding dan
pernah mengikuti pelatihan tentang
Rekam Medis.
SIMPULAN DAN SARAN
Tata cara pengkodean diagnosis utama
di Rumah Sakit Umum Daerah Sragen sudah
sesuai dengan Prosedur Tetap Rumah Sakit
dan ICD 10. Keakuratan kode diagnosis
utama pada lembar masuk dan keluar kode
diagnosis utama yang akurat sebanyak 58
kode (98%) dari 59 dokumen, diagnosis
utama yang tidak akurat sebanyak 1 kode
(2%) dari 59 dokumen. Saran yang diberikan
kepada pihak rumah sakit adalah melakukan
revisi pada buku bantu agar sesuai dengan
ICD-10 dan sebaiknya dalam pengkodean
diagnosis dilakukan reseleksi kondisi utama
agar kode diagnosis yang dihasilkan akurat.
KEPUSTAKAAN
Arikunto, Suharsimi. 2010. Prosedur
Penelitian. Penerbit Rineka Cipta.
Jakarta. hal:173.
DepKes RI. 2006. Pedoman
Penyelenggaraan dan Prosedur
Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia Revisi II. Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik. Jakarta.
Hal: 46-60
Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD), 2001.Global
Strategy for theD iagnosis,
Management, and Prevention of
Chronic Obstructive Pulmonary
Disease. National Institutes of
Health
77
Kasim, Fitriati dan Erkadius. Bab 7 Sistem
Klasifikasi Utama Morbiditas dan
Mortalitas yang Digunakan di
Indonesia Hatta, Gemala. 2010.
Pedoman Manajemen Informasi
Kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan. Penerbit Universitas
Indonesia. Jakarta. hal: 134
Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
1022/MENKES/SK/XI/2008 tentang
Pedoman Pengendalian Penyakit
Paru Obstruktif Kronik. Jakarta.
Notoatmodjo, Soekidjo. 2010. Metodologi
Penelitian Kesehatan. Penerbit
Rineka Cipta. Jakarta. Hal: 131-139.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
269/MenKes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis. Jakarta.
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI).
2003. Penyakit Paru Obstrultif
Kronik (PPOK) Pedoman Diagnosis
dan Penatalaksanaan di Indonesia.
PDPI. Jakarta. hal: 2-21
78 Jurnal Kesehatan, ISSN.1979-9551, VOL. V. NO.1, MARET 2011, Hal 72-78
RanoCenter. 2008. Faktor yang berperan
dalam akurasi pengkodean. Diakses:
23April 2012.
Http://www.ranocenter.net/modules.
php?name=News&file=article&sid=
139
Sugiyono. 2008. Metode Penelitian Bisnis.
Cetakan keduabelas 2008. Penerbit
Alfabeta. Bandung.
World Health Organization, 2004.
International Statistical
Clasification Of Diseases And
Related Health Problems(ICD-10,
Volume 1), Geneva
________________ , 2004. International
Statistical Clasification Of Diseases
And Related Health Problems (ICD-
10, Volume 2), Geneva. Hal: 16-114
________________ , 2004. International
Statistical Clasification Of Diseases
And Related Health Problems (ICD-
10, Volume 3), Geneva
Analisis Keakuratan Kode ...(Siti Sk, Dkk) 79