PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RUMAH SAKIT TK.VI 12.07.01 SINGKAWANG

PELAYANAN ASUPAN PASIEN ( PAP )

NO STANDAR / LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN
1 PAP.1.1 Rumah sakit Buat Skep Ka RS tentang
menetapkan regulasi bagi Kebijakan Umum
pimpinan unit pelayanan Penyelenggaraan Pelayanan RS
memuat bahwa RS
untuk bekerja sama
menyelenggarakan pelayanan
memberikan proses asuhan secara seragam di seluruh Unit
seragam dan mengacu pada Pelayanan mengikuti standar
peraturan perundang- yang berlaku; Tunjukkan
undangan yang berlaku. (R) Panduan Pelayanan setiap
Unit yang ada seperti Panduan
Yan Kegawatdaruratan, Yan
Gizi, Yan Hemodialisa, Yan
Pemberian Darah dan Produk
darah Lihat PAP 3.1 s/d #.9
2 PAP.1.2 Asuhan seragam Tunjukkan Monev atau data
diberikan sesuai persyaratan data pelayanan atau asuhan
sesuai butir a) sampai mencakup akses, dukungan
staf kompeten, mengikuti SPO
dengan e) dimaksud dan
setiap Unit Pelayanan
tujuan PAP 1. (D,W)
PENCAPAIAN JAWAB
Membuat Skep Ka RS tentang Bukti sosialisasi Tahun RJ/RI Semua Staf
Kebijakan Umum Penyelenggaraan Berjalan Rumah Sakit
Pelayanan RS memuat bahwa RS
menyelenggarakan pelayanan secara
seragam di seluruh Unit Pelayanan
mengikuti standar yang berlaku;
Tunjukkan Panduan Pelayanan setiap
Unit yang ada seperti Panduan Yan
Kegawatdaruratan, Yan Gizi, Yan
Hemodialisa, Yan Pemberian Darah
dan Produk darah
Membuat Monev atau data data Bukti monitoring Tahun RI/RJ Semua Staf
pelayanan atau asuhan mencakup dan evaluasi Berjalan Rumah Sakit
akses, dukungan staf kompeten,
mengikuti SPO setiap Unit Pelayanan

3 PAP 2.1 Ada regulasi yang Lengkapi Panduan Pelayanan Melengkapi panduan pelayanan Bukti Tahun RI/RJ Semua Staf
mengatur pelayanan dan Terintegrasi, sertakan SPO dengan menyertakan SPO implementasi Berjalan Rumah Sakit
asuhan terintegrasi di dan Pencatatan Form CPPT, SPO terintegrasi, form, asuhan dan
Asesmen Terintegrasi, SPO asesmen terintegrasi
antar berbagai unit
Asuhan Gizi Terintegrasi, SPO
pelayanan. (R) Rawat Gabung, SPO Konsul,
SPO Permintaan pemeriksaan
penunjang, SPO Rujukan, SPO
Pemberian Instruksi dan
 Panduan Pelayanan MPP
4 PAP.2.2 Rencana asuhan Tunjukkan Pencatatan lengkap Membuat Pencatatan lengkap Bukti pencatatan Tahun RI/RJ Semua Staf
diintegrasikan dan Asesmen Awal terintegrasi dan Asesmen Awal terintegrasi dan Berjalan Rumah Sakit
dikoordinasikan di dan antar pencatatan Form CPPT pencatatan Form CPPT ( asesmen
( asesmen ulang ) disetiap Unit ulang ) disetiap Unit Pelayanan dan
berbagai unit pelayanan.
Pelayanan dan koordinasi koordinasi antar unit
(lihat juga ARK 2, EP 3). antar unit melalui konsul, melalui konsul, rujukan, rik
(D,O,W) rujukan, rik penunjang penunjang
5 PAP.2.3 Pemberian asuhan Tunjukkan pencatatan asuhan membuat pencatatan asuhan oleh Bukti pencatatan Tahun RI/RJ Semua Staf
diintegrasikan dan oleh PPA dalam Form asuhan PPA dalam Form asuhan mandiri Berjalan Rumah Sakit
dikoordinasikan di dan antar mandiri masing2 dan masing2 dan integrasikan dalam
integrasikan dalam Form Plan Form Plan Care serta asuhan
berbagai unit pelayanan.
Care serta asuhan lanjutan lanjutan dalam Form CPPT ; Form
(D,O,W) dalam Form CPPT ; Form Permintaan Rik Penunjang beserta
Permintaan Rik Penunjang data klinis dan bukti.
harus menyertakan data klinis
yang cukup Tunjukkan pula
bukti Rujukan
6 PAP.2.4 Hasil atau simpulan Tunjukkan pencatatan hasil Membuat pencatatan hasil Bukti pencatatan Tahun RI Semua Staf
rapat dari tim PPA atau koordinasi atau kolaborasi PPA koordinasi atau kolaborasi PPA dgn Berjalan Rumah Sakit
diskusi lain tentang dgn kendali DPJP dalam Form kendali DPJP dalam Form Asesmen
Asesmen Awal Terintegrasi Awal Terintegrasi dan Form CPPT
kerjasama didokumentasikan
dan Form CPPT dalam asuhan dalam asuhan lanjutan
dalam CPPT. (D,W) lanjutan
7 PAP.2.1.3 Rencana asuhan Tunjukkan Pencatatan asuhan Membuat pencatatan asuhan Bukti pencatatan Tahun RI/RJ Semua Staf
pasien terintegrasi dibuat terintegrasi dalam Form Plan terintegrasi dalam Form Plan Care Berjalan Rumah Sakit
dengan sasaran berdasar Care Terintegrasi dan atau Terintegrasi dan atau Form Clinical
Form Clinical Pathway Pathway
atas data asesmen awal dan
kebutuhan pasien. (D,W)

8 PAP.2.1.5 Perkembangan tiap
pasien dievaluasi berkala dan
dibuat notasi pada CPPT oleh
DPJP sesuai dengan
Tunjukkan bukti Verifikasi Membuat bukti Verifikasi DPJP atas Bukti Verifikasi Tahun RI Semua Staf
DPJP atas informasi asuhan informasi asuhan PPA lainnya dalam Berjalan Rumah Sakit
PPA lainnya dalam Form CPPT Form CPPT Evaluasi DPJP harus
Evaluasi DPJP harus terukur terukur dengan parameter yang
dengan parameter yang ditetapkan Lihat SPO Asesmen Awal
 kebutuhan dan diverifikasi ditetapkan Lihat SPO
harian oleh DPJP. (D,W) Asesmen Awal bahwa
Planning harus terukur
9 PAP.2.2.1 Rumah sakit Buat SPO Pemberian Intruksi Membuat SPO Pemberian Intruksi Bukti Tahun RI/RJ Semua Staf
menetapkan regulasi tata Pelayanan-Asuhan atas Pelayanan-Asuhan atas kebijakan Implementasi Berjalan Rumah Sakit
cara pemberian instruksi. (R) kebijakan bahwa pelayanan bahwa pelayanan dilaksankan
dilaksankan secara terintegrasi secara terintegrasi
10 PAP.2.2.4 Instruksi Tunjukkan Pencatatan Membuat Pencatatan instruksi DPJP Bukti pencatatan Tahun RI/RJ Semua Staf
didokumentasikan di lokasi instruksi DPJP pada lajur yang pada lajur yang telah ditentukan Berjalan Rumah Sakit
tertentu di dalam berkas telah ditentukan sesuai sesuai Panduan Pencatatan RM
Panduan Pencatatan RM
rekam medis pasien. (D,W)

11 PAP.2.3.1 Ada regulasi Lengkapi SPO Permintaan Melengkapi SPO Permintaan Bukti Tahun RI Semua Staf
tentang tindakan klinis dan Pemeriksaan Radiologi, Pemeriksaan Radiologi, Implementasi di Berjalan Rumah Sakit
diagnostik serta Labotatorium, EEG, EKG EMG, Labotatorium, EEG, EKG EMG, RM
Treadmil, Spirometri, Treadmil, Spirometri, Endoscopy,
pencatatannya di rekam
Endoscopy, Colonoscopy, Colonoscopy, Cystocopy dan SPO
medis. (R) Cystocopy dan SPO Pencatatan hasil Rik Penunjang dan
Pencatatan hasil Rik Tindakan Diagnostik lainnya.
Penunjang dan Tindakan
Diagnostik lainnya.
12 PAP.2.3.2 Staf yang meminta Tunjukkan Pencatatan Nama Membuat Pencatatan Nama dan Bukti pencatatan Tahun Dokter Semua Staf
beserta apa alasan dilakukan dan kompetensi Staf yang kompetensi Staf yang meminta Rik Berjalan Rumah Sakit
tindakan dicatat di rekam meminta Rik Penunjang Klinik Penunjang Klinik atau Diagnostik di
atau Diagnostik di Form Form assemen Awal-Ulang pada
medis pasien. (D)
asemen Awal-Ulang pada kolom Planning, di Form Permintaan
kolom Planning, di Form Rik Penunjang dgn menyertakan data
Permintaan Rik Penunjang dgn klinis yang cukup
menyertakan data klinis yang
cukup
13 PAP.2.3.4 Pada pasien rawat Buat monev Yan Invasif / Membuat monev Yan Invasif / Bukti monitoring Tahun RJ Semua Staf
jalan bila dilakukan tindakan Beresiko bagi pasien Rajal Beresiko bagi pasien Rajal dan evaluasi Berjalan Rumah Sakit
diagnostik invasif/berisiko mencakup, asesmen, Inform mencakup, asesmen, Inform Consen,
Consen, Monitoring pasca Monitoring pasca tindakan
harus dilakukan asesmen
tindakan
serta pencatatannya dalam
 rekam medis. (D,W)

14 PAP.2.4.1 Pasien dan Tunjukkan Pencatatan Membuat hasil Pencatatan Bukti pencatatan Tahun RJ/RI Semua Staf
keluarga diberikan informasi Pemberian Informasi Hasil Pemberian Informasi Hasil Asuhan Berjalan Rumah Sakit
tentang hasil asuhan dan Asuhan oleh DPJP, PPJP . oleh DPJP, PPJP . Gunakan Form
Gunakan Form Komunikasi Komunikasi Edukasi Harian
pengobatan (lihat juga HPK
Edukasi Harian
2.1.1, EP 1). (D,W)

15 PAP.2.4.2 Pasien dan idem Ep1 diatas tunjukkan Membuat pencatatan Pemberian Bukti pencatatan Tahun RI Semua Staf
keluarga diberikan informasi pencatatan Pemberian informasi hasil asuhan pengobatan Berjalan Rumah Sakit
tentang hasil asuhan dan informasi hasil asuhan yang tdk diharapkan dengan
pengobatan yang tdk menggunakan form komunikasi
pengobatan yang tidak
diharapkan Gunakan Form edukasi harian
diharapkan (lihat juga HPK Komunikasi edukasi Harian
2.1.1, P 2). (D,W)

16 PAP.3.1 Ada regulasi proses Buat Kebijakan Umum Membuat Kebijakan Umum Bukti Tahun RI Semua Staf
identifikasi pasien risiko Penyelenggaraan Pelayanan Penyelenggaraan Pelayanan Pasien implementasi Berjalan Rumah Sakit
tinggi dan pelayanan risiko Pasien RS bahwa RS RS bahwa RS menyelenggarakan Yan
menyelenggarakan Yan Resiko Resiko Tinggi dan menyediakan
tinggi sesuai dengan
Tinggi dan menyediakan Pelayanan Resiko Tinggi berupa Yan
populasi pasiennya serta Pelayanan Resiko Tinggi Gawat Darurat sampai Khemoterafi.
penetapan risiko tambahan berupa Yan Gawat Darurat Dengan menyertakan Panduan
yang mungkin berpengaruh sampai Khemoterafi. Sertakan Setiap Jenis Pelayanan memuat
pada pasien risiko tinggi dan Panduan Setiap Jenis Identifikasi Pasien Resiko Tinggi
pelayanan risiko tinggi. (R) Pelayanan memuat Identifikasi Koordinasikan dgn Staf Unit terkait
Pasien Resiko Tinggi
Koordinasikan dgn Staf Unit
terkait
17 PAP.3.2 Staf dilatih untuk Tunjukkan program diklat Membuat program diklat dengan Bukti Tahun RJ/RI Semua Staf
pemberian pelayanan pada dengan materi sesuai Unit materi sesuai Unit Pelayanan Resiko implementasi Berjalan Rumah Sakit
pasien risiko tinggi (D,O,W) Pelayanan Resiko Tinggi serta Tinggi serta bukti pelaksanaannya
bukti pelaksanaannya (Sertifikat) beserta daftar hadirnya
(Sertifikat) , Daftar Hadir
18 PAP.3.4 Ada bukti Tunjukkan Laporan Membuat Laporan pelaksanaan Bukti laporan Tahun Komite Medis Semua Staf
pengembangan pelayanan pelaksanaan subprogram Dal- subprogram Dal-Mut Unit Yan Resiko Berjalan Rumah Sakit
 risiko tinggi dimasukkan ke Mut Unit Yan Resiko Tinggi ke Tinggi ke Panitia PMKP seperti, 6 SKP,
dalam program peningkatan Panitia PMKP seperti, 6 SKP, Respon Time IGD, Resiko jatuh pada
mutu rumah sakit. (D,W) Respon Time IGD, Resiko jatuh pemakaian Restraint, Resiko Infeksi
pada pemakaian Restraint, pada Yan Penyakit Menular, Reaksi
Resiko Infeksi pada Yan tranfusi sesuai Indikator Mutu yang
Penyakit Menular, Reaksi dtetapkan Panitia PMKP
tranfusi sesuai Indikator Mutu
yang dtetapkan Panitia PMKP
19 PAP.3.1.2 Ada bukti staf klinis Tunjukan Program diklat dgn Membuat Program diklat dgn Materi Bukti sosialisasi Tahun Komite Medis Semua Staf
dilatih menggunakan EWS. Materi EWS, Triage, ATLS,BTLS EWS, Triage,ATLS,BTLS atau PPGD Berjalan Rumah Sakit
(D,W) atau PPGD dan Sertifikat Staf dan Sertifikat Staf yang telah
yang telah mengikutinya mengikutinya
20 PAP.3.2.2 Di seluruh area Tunjukkan Laporan Kegiatan Membuat Laporan Kegiatan Tim Bukti sosialisasi Tahun Komite Medis Semua Staf
rumah sakit bantuan hidup Tim Code Blue berkala Code Blue berkala memuat Respon Berjalan Rumah Sakit
dasar diberikan segera saat memuat Respon Time Tim Time Tim setelah meneima info
setelah meneima info kegawat kegawat daruratan ( standar < 5
dikenali henti jantung-paru
daruratan ( standar < 5 menit ) menit )
dan tindak lanjut diberikan
kurang dari 5 menit. (W,S)

21 PAP.3.3.1 Ada regulasi Buat Panduan Pelayanan Membuat Panduan Pelayanan darah Bukti Tahun Komite Medis Semua Staf
pelayanan darah dan produk darah dan Produk Darah dan Produk Darah diserta SPO SPO implementasi Berjalan Rumah Sakit
darah meliputi butir a) diserta SPO SPO terkait terkait meliputi SPO Permintaan
meliputi SPO Permintaan Inform Consent, SPO Permintaan
sampai dengan f) pada
Inform Consent, SPO atau Pengadaan darah, SPO
maksud dan tujuan (lihat AP Permintaan atau Pengadaan Identifikasi Pasien, SPO Cross
5.11 EP 2). (R) darah, SPO Identifikasi Pasien, Matching, SPO Pengiriman Darah,
SPO Cross Matching, SPO SPO Pemberian daran, SPO
Pengiriman Darah, SPO Monitoring dan SPO Evaluasi Resiko
Pemberian daran, SPO Pemberian darah Sertakan MOU
Monitoring dan SPO Evaluasi dengan PMI
Resiko Pemberian darah
Sertakan MOU dengan PMI
22 PAP.3.3.2 Ada bukti Pertimbangkan membentuk Membentuk Sub-Instalasi Yan Darah Tahun Komite Medis Semua Staf
pelaksanaan proses meliputi Sub-Instalasi Yan Darah dibawah Instalasi Laboratorium Berjalan Rumah Sakit
a) sampai dengan f) pada dibawah Instalasi lengkap dengan struktur
Laboratorium lengkap dengan organisasinya dan menunjukkan
 maksud dan tujuan. (D,W) struktur organisasinya yang Laporan berkala pelaksanaan
diisi staf kompeten dengan Pelayanan darah mencakup
uraian tugasnya. Pedoman pengadaan atau permintaan sampai
Pengorganisasian disesuaikan evaluasi resiko
untuk RS Type D Tunjukkan
Laporan berkala pelaksanaan
Pelayanan darah mencakup
pengadaan atau permintaan
sampai evaluasi resiko
23 PAP.3.3.3 Ada bukti staf yang idem PAP 3.3 Ep2 diatas Menambahkan Nama dan Bukti Tahun Kepala Ruangan Semua Staf
kompeten dan berwenang tambahkan Nama dan kompetensi staf yang mengerjakan implementasi Berjalan LAB Rumah Sakit
melaksanakan pelayanan kompetensi staf yang sesuai uraian tugasnya
mengerjakan sesuai uraian
darah dan produk darah
tugasnya
serta melakukan monitoring
dan evaluasi (lihat AP 5.11,
EP 1). (D,W)

24 PAP.3.4.2 Ada bukti Tunjukkan Pencatatannya Membuat Pencatatannya dalam RM Bukti pencatatan Tahun Kepala Ruangan Semua Staf
pelaksanaan asuhan pasien dalam RM dan buat monev dan membuat monev berupa Berjalan masing-masing Rumah Sakit
dengan alat bantu hidup berupa laporan berkala , jika laporan berkala , jika tdk ada dicatat unit
tdk ada dicatat NIHIL NIHIL
sesuai dengan regulasi.
(D,W).

25 PAP.3.4.3 Ada bukti Tunjukkan pencatatan asuhan Membuat pencatatan asuhan pasien Bukti pencatatan Tahun IGD / RI Semua Staf
pelaksanaan asuhan pasien pasien COMA ; tingkatkan COMA ; tingkatkan pemahaman staf Berjalan Rumah Sakit
koma sesuai dengan regulasi. pemahaman staf atas seluruh atas seluruh regulasi terkait asuhan
regulasi terkait asuhan coma coma
(D,W).

26 PAP.3.5.1 Ada regulasi Buat Kebijakan dan Panduan Membuat Kebijakan dan Panduan Bukti Tahun Kepala Ruangan Semua Staf
asuhan pasien penyakit Pelayanan Penyakit Menular Pelayanan Penyakit Menular dan implementasi Berjalan masing-masing Rumah Sakit
menular dan immuno- dan Immuno-supressed , Immuno-supressed , perhatikan unit
perhatikan ketersediaan ketersediaan Ruang Isolasi RS Type
suppressed. (R)
Ruang Isolasi RS Type --C --C sekurangnya dengan tehnik Hepa
sekurangnya dengan tehnik
Hepa
27 PAP.3.5.2 Ada bukti Tunjukkan pencatatan asuhan Membuat pencatatan asuhan Bukti pencatatan Tahun Kepala Ruangan Semua Staf
pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular oleh staf penyakit menular oleh staf Berjalan masing-masing Rumah Sakit
penyakit menular sesuai kompetens baik Rajal Ranap kompetens baik Rajal Ranap bahkan unit
bahkan di IGD ; pentng di IGD ; pentng dikoordinasikan
dengan regulasi. (D,W).
dikoordinasikan dengan dengan pelayanan HIV AIDS dan TB
pelayanan HIV AIDS dan TB Dots
Dots
28 PAP.3.5.3 Ada bukti Tunjukkan pencatatan adanya Membuat pencatatan adanya Bukti pencatatan Tahun Kepala Ruangan Semua Staf
pelaksanaan asuhan pasien asuhan pasien immuno- asuhan pasien immuno-supressed Berjalan masing-masing Rumah Sakit
immuno-suppressed sesuai supressed . Buat Laporan dan membuat Laporan unit
pelaksanaannya, jika tdk ada pelaksanaannya, jika tdk ada kasus
dengan regulasi. (D,W).
kasus dicatat NIHIL dicatat NIHIL
29 PAP.3.6.1 Ada regulasi RS tdk menyediakan Pasien dirujuk ke RS rujukan Tahun Dokter Semua Staf
asuhan pasien dialisis. (R) pelayanan hemodialisa Berjalan Rumah Sakit

30 PAP.3.6.2 Ada bukti RS tdk menyediakan Pasien dirujuk ke RS rujukan Tahun Dokter Semua Staf
pelaksanaan asuhan pasien pelayanan hemodialisa Berjalan Rumah Sakit
dialisis sesuai dengan
regulasi. (D,W)

31 PAP.3.6.3 Ada bukti RS tdk menyediakan Membuat evaluasi kondisi pasien Tahun Kepala Ruangam Semua Staf
dilakukan evaluasi kondisi pelayanan hemodialisa secara berkala Berjalan masing-masing Rumah Sakit
pasien secara berkala. (D,W) unit

32 PAP.3.7.3 Ada bukti Tunjukkan pencatatan Reposisi Membuat pencatatan Reposisi Bukti pencatatan Tahun Kepala Ruangan Semua Staf
dilakukan evaluasi pasien Restaint dalam Form CPPT jika Restaint dalam Form CPPT jika Berjalan masing-masing Rumah Sakit
secara berkala. (D,W) diperlukan Buat Laporan diperlukan Buat Laporan berkala unit
berkala Pelayanan Pelayanan Penggunaan Restrain
Penggunaan Restrain termasuk kasus pasien jatuh, catat
termasuk kasus pasien jatuh, NIHIL jika tdk ada kasus
catat NIHIL jika tdk ada kasus
33 PAP.3.8.2 Ada bukti Tunjukkan Laporan Kegiatan Membuat Laporan Kegiatan Bukti laporan Tahun Kepala Ruangan Semua Staf
pelaksanaan asuhan pasien Pelayanan Kelompok Khusus, Pelayanan Kelompok Khusus, Berjalan masing-masing Rumah Sakit
yang lemah dan lanjut usia Bagi kelompok Lansia mempertimbangkan membahas di unit
dipertimbangkan dibahas di Prognas ttg Pelayanan Geriaric bagi
yang tidak mandiri
Prognas ttg Pelayanan Geriaric kelompok lansia
 menerima asuhan sesuai
dengan regulasi. (D,W)

34 PAP.3.8.3 Ada bukti Tunjukkan Laporan Kegiatan Membuat Laporan Kegiatan Bukti laporan Tahun Kepala Ruangan Semua Staf
pelaksanaan asuhan pasien Pelayanan bagi anak2 dgn Pelayanan bagi anak2 dgn Berjalan masing-masing Rumah Sakit
anak dan anak dengan ketergantungan Jika tdk ada ketergantungan Jika tdk ada kasus unit
kasus dicatat NIHIL dicatat NIHIL
ketergantungan sesuai
dengan regulasi. (D,W)

35 PAP.3.8.4 Ada bukti Tunjukkan Laporan Kegiatan Membuat Laporan Kegiatan Bukti laporan Tahun Kepala Ruangan Semua Staf
pelaksanaan asuhan Pelayanan dan asuhan pasien Pelayanan dan asuhan pasien dgn Berjalan masing-masing Rumah Sakit
terhadap populasi pasien dgn Resiko Kekerasan, Bunuh Resiko Kekerasan, Bunuh Diri Jika unit
Diri Jika tdk ada kasus dicatat tdk ada kasus dicatat NIHIL )
dengan risiko kekerasan dan
NIHIL )
risiko tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko bunuh
diri sesuai dengan regulasi.
(D,W)

36 PAP.3.9.1 Ada regulasi RS tdk menyelenggarakan Pasien dirujuk RS rujukan Tahun Kepala Ruangan Semua Staf
pelayanan khusus terhadap pelayanan kemoterafi Berjalan masing-masing Rumah Sakit
pasien yang mendapat unit
kemoterapi atau pelayanan
lain yang berisiko tinggi. (R)

37 PAP.3.9.2 Ada bukti RS tdk menyelenggarakan Pasien dirujuk RS rujukan Tahun Kepala Ruangan Semua Staf
pelaksanaan pelayanan pelayanan kemoterafi Berjalan masing-masing Rumah Sakit
pasien yang mendapat unit
kemoterapi sesuai dengan
regulasi. (D,W)

38 PAP.3.9.3 Ada bukti RS hanya menyelenggarakan Memperbanyak pelayanan resiko Bukti Tahun Kepala Ruangan Semua Staf
pelaksanaan pelayanan risiko beberapa yan Resiko Tinggi tinggi implementasi Berjalan masing-masing Rumah Sakit
tinggi lain (misalnya terapi unit
hiperbarik dan pelayanan
 radiologi intervensi) sesuai
dengan regulasi. (D,W)

39 PAP.4.6 Jika keluarga

Tunjukkan Pencatatan telah Membuat Pencatatan mengenai Bukti pencatatan Tahun Kepala Ruangan Semua Staf
membawa makanan bagi beri info edukasi ttg edukasi ttg pembatasan diet dan Berjalan masing-masing Rumah Sakit
pasien, mereka pembatasan diet dan dampak
diberi dampak kontaminasi dan unit
kontaminasi dan pembusukan pembusukan kepada pasien dan
edukasi tentang pembatasan
kepada pasien keluarga. keluarga serta membuat
diet pasien dan risiko Karena pada umumnya pasien pengumuman mengenai Kebijakan
kontaminasi serta
membawa atau menerima Pelarangan membawa makanan dari
pembusukan sesuai dengan makanan dari luar maka untuk luar
regulasi. (D,O,W,S) mengurang beban tugas staf
gizi perlu dipertimbangkan
untuk membuat Kebijakan
Pelarangan bawa makanan
dari luar
40 PAP.4.7 Makanan yang RS menyiapkan sarana Tahun Kepala Ruangan Semua Staf
dibawa keluarga atau orang penyimpanan makanann Berjalan masing-masing Rumah Sakit
lain disimpan secara benar terbatas sertakan Manual unit
Tatacara Penyimpanan
untuk mencegah
Makanan
kontaminasi. (D,O,W)

41 PAP.5.1 Rumah sakit Lengkapi Panduan Yan Gizi
menetapkan regulasi untuk memuat ketentuan Yan Terafi
terapi gizi terintegrasi. (R) Gisi Terintergrasi sertakan SPO
Asesmen Identifikasi resiko
Gizi, SPO Perencanaan Terafi
Gizi, SPO Monitoring terafi Gizi
42 PAP.5.2 Ada bukti Tunjukkan Pencatatan terafi
pemberian terapi gizi gisi mulai Asesmen identifikasi
terintegrasi pada pasien ( bagian asesmen awal ),
Perencanaan Asuhan Gizi,
risiko nutrisi. (D,W)
Lembar Monitoring dan
Pencatatan ahli gizi dalam
CPPT agar diketahui DPJP dan
PPA lainnya
Melengkapi Panduan Yan Gizi Bukti Panduan Tahun Komite Medis Semua Staf
memuat ketentuan Yan Terafi Gizi Berjalan Rumah Sakit
Terintergrasi sertakan SPO
Asesmen Identifikasi resiko Gizi,
SPO Perencanaan Terafi Gizi, SPO
Monitoring terafi Gizi
Menunjukkan Pencatatan terafi Bukti pencatatan Tahun Kepala Ruangan Semua Staf
gisi mulai Asesmen identifikasi Berjalan masing-masing Rumah Sakit
( bagian asesmen awal ), unit
Perencanaan Asuhan Gizi, Lembar
Monitoring dan Pencatan ahli gizi
dalam CPPT agar diketahui DPJP dan
PPA lainnya
43 PAP.5.3 Asuhan gizi Tunjukkan Pencatatan terafi
terintegrasi mencakup gisi mulai Asesmen identifikasi
rencana, pemberian, dan ( bagian assesmen awal ),
Perencanaan Asuhan Gizi,
monitor terapi gizi. (D,W)
Lembar Monitoring dan
Pencatan ahli gizi dalam CPPT
agar diketahui DPJP dan PPA
lainnya
44 PAP.5.4 Evaluasi dan Tunjukkan Pencatatan terafi
monitoring terapi gizi dicatat gizi mulai Asesmen identifikasi
di rekam medis pasien. (lihat ( bagian asesmen awal ),
Perencanaan Asuhan Gizi,
AP 2 EP 1). (D)(W)
Lembar Monitoring dan
Pencatan ahli gizi dalam CPPT
agar diketahui DPJP dan PPA
lainnya
45 PAP.6.1 Rumah sakit Buat Panduan Menejemen
menetapkan regulasi Nyeri sertakan SPO Asesmen
pelayanan pasien untuk awal untuk identikasi ada
tidaknya nyeri , SPO Asesmen
mengatasi nyeri. (R)
Ulang Nyeri SPO Pemberian
obat2 Pain Killer, SPO
Monitoring SPO Pemberian
Informasi Edukasi untuk
mengatasi nyeri
46 PAP.6.3 Pasien dan keluarga Tunjukkan Pencatatan
diberikan edukasi tentang pemberian edukasi ttg nyeri ,
pelayanan untuk mengatasi gunakan Form Komunikasi
Edukasi Harian
nyeri sesuai dengan latar
belakang agama, budaya,
nilai-nilai pasien, dan
keluarga. (D,W)
47 PAP.6.4 Pasien dan keluarga Tunjukkan Pencatatan Membuat Pencatatan
diberikan edukasi tentang pemberian edukasi ttg pemberian edukasi ttg
Membuat Pencatatan terafi Bukti Pencatatan Tahun Kepala Ruangan Semua Staf
gizi mulai Asesmen identifikasi Berjalan masing-masing Rumah Sakit
( bagian asesmen awal ), unit
Perencanaan Asuhan Gizi, Lembar
Monitoring dan Pencatan
ahli gizi dalam CPPT agar diketahui
DPJP dan PPA lainnya
Membuat Pencatatan terafi Bukti pencatatan Tahun Komite Medik Semua Staf
gizi mulai Asesmen identifikasi Berjalan Rumah Sakit
( bagian asesmen awal ),
Perencanaan Asuhan Gizi,
Lembar Monitoring dan
Pencatan ahli gizi dalam
CPPT agar diketahui DPJP dan PPA
lainnya
Membuat Panduan Menejemen Bukti panduan Tahun Komite Medik Semua Staf
Nyeri sertakan SPO Asesmen awal Berjalan Rumah Sakit
untuk identikasi ada tidaknya
nyeri , SPO Asesmen Ulang
Nyeri SPO Pemberian obat2 Pain
Killer, SPO Monitoring SPO
Pemberian Informasi Edukasi
untuk mengatasi nyeri
Membuat Pencatatan Bukti pencatatan Tahun Kepala Ruangan Semua Staf
pemberian edukasi ttg nyeri , Berjalan masing-masing Rumah Sakit
gunakan Form Komunikasi Edukasi unit
Harian
Bukti pencatatan Tahun Kepala Ruangan Semua Staf
Berjalan masing-masing Rumah Sakit
 kemungkinan timbulnya kemungkinan timbul nyeri kemungkinan timbul nyeri unit
nyeri akibat tindakan yang akibat tindakan dan langkah akibat tindakan dan langkah
terencana, prosedur pemberian analgesik pasca pemberian analgesik pasca
tindakan. tindakan.
pemeriksaan, dan pilihan
yang tersedia untuk
mengatasi nyeri. (D,W,S)

48 PAP.6.5 Rumah sakit Buat program diklat dgn Membuat program diklat dgn Bukti program Tahun Komite Medik Semua Staf
melaksanakan pelatihan Materi Menejemen Nyeri Materi Menejemen Nyeri dengan diklat Berjalan Rumah Sakit
pelayanan mengatasi nyeri dengan sasaran staf terkait; sasaran staf terkait; sertakan
sertakan laporan laporan pelaksanaannya Jika
untuk staf. (D,W)
pelaksanaannya Jika dalam dalam tahun anggaran berjalan
tahun anggaran berjalan belum seluruh staf dilatih, dapat
belum seluruh staf dilatih, diteruskan dalam tahun anggaran
dapat diteruskan dalam tahun berikutnya
anggaran berikutnya
49 PAP.7.2 Ada bukti skrining Sediakan Form Asesmen Awal Menyediakan Form Asesmen Bukti Form Tahun Komite Medis Semua Staf
dilakukan pada pasien yang Yan Tahap Terminal dengan Awal Yan Tahap Terminal asesmen Berjalan Rumah Sakit
diputuskan dengan kondisi melengkapi hal2 yang perlu dengan melengkapi hal2 yang perlu
diidentifikasi yi gejala mual diidentifikasi yi gejala mual
harapan hidup yang kecil
sampai kebutuhan alternatif sampai kebutuhan alternatif
sesuai dengan regulasi. (D,W) pelayanan dan resiko atas pelayanan dan resiko atas
kesedihan Buat monev kesedihan Buat monev
kepatuhan pencatatannya kepatuhan pencatatannya
50 PAP.7.3 Pasien dalam tahap Tunjukkan Pencatatan Membuat Pencatatan Bukti pencatatan Tahun Komite Medis Semua Staf
terminal dilakukan asesmen Asesmen ( Revisi Form ) dan Asesmen ( Revisi Form ) dan Buk Berjalan Rumah Sakit
awal dan asesmen ulang. asesmen Ulang berupa asesmen Ulang berupa
uprading condition yang uprading condition yang
(D,W)
memungkinkan ada memungkinkan ada
perubahan asuhan perubahan asuhan
51 PAP.7.4 Hasil asesmen Tunjukkan Pencatatan Membuat Pencatatan Bukti pencatatan Tahun Komite Medik Semua Staf
menentukan asuhan dan Rencana Asuhan atas hasil Rencana Asuhan atas hasil Berjalan Rumah Sakit
layanan yang diberikan. asesmen asesmen
(D,W)
52 PAP.7.5 Asuhan dalam tahap Tunjukkan pencatatan Membuat pencatatan Bukti pencatatan Tahun Semua Staf
terminal memperhatikan Monitoring asuhan mencakup Monitoring asuhan mencakup monitoring Berjalan Rumah Sakit
rasa nyeri pasien. (lihat juga identifikasi Nyeri identifikasi Nyeri
HPK 2.2). (D,W)

53 PAP.7.1.2 Staf diedukasi
tentang kebutuhan unik
pasien dalam tahap terminal.
(D,W)
Tunjukkan program dan Membuat program dan Bukti program dan Tahun Kepala Ruangan Semua Staf
laporan pelaksanaann diklat laporan pelaksanaann diklat pelaporan Berjalan masing-Masing Rumah Sakit
dengan materi Menejemen dengan materi Menejemen Unit
Pelayanan Tahap Terminal. Pelayanan Tahap Terminal.

54 PAP.7.1.3 Pelayanan pasien Tunjukkan Pencatatan Membuat Pencatatan Bukti pencatatan Tahun Kepala Ruangan Semua Staf
dalam tahap terminal Rencana Asuhan Tahap Rencana Asuhan Tahap Berjalan masing-masing Rumah Sakit
memperhatikan gejala, Terminal berbasis hasil Terminal berbasis hasil unit
asesmen butir 1 s/d 9 asesmen butir 1 s/d 9
kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil
asesmen. (lihat PAP 1.7 EP
1). (D, W)

55 PAP.7.1.4 Pelayanan pasien Tunjukkan pencatatan Membuat Pencatatan Bukti pencatatan Tahun Kepala Ruangan Semua Staf
dalam tahap terminal monitoring ada tidaknya nyeri monitoring ada tidaknya nyeri dan Berjalan masing-masing Rumah Sakit
memperhatikan upaya dan langkah intervensinya langkah intervensinya unit
mengatasi rasa nyeri pasien
(lihat juga HPK 2.2). (D,W)

56 PAP.7.1.5 Pelayanan pasien Tunjukkan Pencatatan Membuat Pencatatan Pelayanan Bukti pencatatan Tahun Kepala Ruangan Semua Staf
dalam tahap terminal Pelayanan Kerohanian,edukasi Kerohanian,edukasi dan supporting Berjalan masing-masing Rumah Sakit
memperhatikan kebutuhan dan supporting emosional emosional unit
biopsiko- sosial, emosional,
budaya, dan spiritual. (D,W)

57 PAP.7.1.5 Pasien dan Tunjukkan pencatatan Membuat pencatatan Bukti pencatatan Tahun Kepala Ruangan Semua Staf
keluarga dilibatkan dalam pelibatan keluarga dalam pelibatan keluarga dalam Berjalan masing-masing Rumah Sakit
keputusan asuhan termasuk Rencana asuhan tahap Rencana asuhan tahap unit
terminal; gunakan Form terminal; gunakan Form
keputusan do not
resuscitate/DNR. (lihat juga Komunikasi Edukasi Harian Komunikasi Edukasi Harian
HPK 2). (D,W) untuk mencatatnya untuk mencatatnya