SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama di KTP :
NIK :
Alamat :
No Telp :

Saya adalah WNI yang akan melaksanakan perjalanan ke Arab Saudi dalam rangka
menunaikan ibadah umroh yang insya Allah pada 24 Mei s/d 13 Juni 2019 Menjamin bahwa
rombongan calon jamaah umroh yang saya urus tidak akan melakukan pelanggaran
peraturan keimigrasian, berupa :

a) Penyalahgunaan izin tinggal

b) Tidak melebihi izin tinggal ( Over Stay )
c) Memalsukan atau membuat pasport palsu yang diberikan kepadanya maupun
bekerja illegal.

Apabila pelanggaran sebagaimana yang dimaksud di atas saya siap menerima sangsinya
sesuai dengan peraturan dan hukum yang berlaku,dan bersedia membayar denda kepada
TOYIB TRAVEL sebesar Rp.200.000.000 (dua ratus juta rupiah) per Jamaah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Lombok, …………………………………20

(___________________________)