Anda di halaman 1dari 24

A.

KONSEP DASAR
A. PENGERTIAN
Kegagalan pernafasan adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi
hipoksia, hiperkapnia (peningkatan konsentrasi karbon dioksida arteri), dan asidosis
(shvoong, 2011).
Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan
pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam jumlah yangdapat mengakibatkan
gangguan pada kehidupan (RS Jantung “Harapan Kita”, 2001)
Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam
paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsi oksigen dan pembentukan karbon
dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari
50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45
mmHg (hiperkapnia). (Brunner & Sudarth, 2002).

B. PATOFISIOLOGI
Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana
masing masing mempunyai pengertian yang berbeda. Gagal nafas akut adalah gagal
nafas yang timbul pada pasien yang parunya normal secara struktural maupun
fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal nafas kronik adalah
terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik, emfisema dan
penyakit paru hitam (penyakit penambang batubara).Pasien mengalalmi toleransi
terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara bertahap. Setelah gagal nafas
akut biasanya paru-paru kembali kekeasaan asalnya. Pada gagal nafas kronik struktur
paru alami kerusakan yang ireversibel.
Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi
penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan yang dilakukan
memberi bantuan ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi tinggi sehingga timbul
kelelahan. Kapasitas vital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg).
Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuat dimana
terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan
terletak di bawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi,
cidera kepala, stroke, tumor otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia

1
mempunyai kemampuan menekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi
lambat dan dangkal. Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan
tidak adekuat karena terdapat agen menekan pernafasan dengan efek yang dikeluarkan
atau dengan meningkatkan efek dari analgetik opiood. Pnemonia atau dengan penyakit
paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut.

C. ETIOLOGI
a. Depresi Sistem saraf pusat
Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang
menngendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak (pons dan medulla)
sehingga pernafasan lambat dan dangkal.
b. Kelainan neurologis primer
Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat pernafasan
menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke

2
reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla
spinalis, otot-otot pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang terjadi pada
pernapasan akan sangat mempengaruhi ventilasi.
c. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks
Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi
paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit
pleura atau trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas.
d. Trauma
Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas.
Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari
hidung dan mulut dapat mnegarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi
pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan
mungkin meyebabkan gagal nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada
gagal nafas. Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar
e. Penyakit akut paru
Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia
diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi lambung yang bersifat
asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru dan edema paru adalah beberapa
kondisi lain yang menyababkan gagal nafas.

D. TANDA DAN GEJALA


a) Tanda
Gagal nafas total
1) Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan.
2) Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikuladan sela iga serta tidak
ada pengembangan dada pada inspirasi
3) Adanya kesulitan inflasi paru dalam usaha memberikan ventilasi buatan

Gagal nafas parsial


1) Terdenganr suara nafas tambahan gargling, snoring, Growing dan whizing.
2) Ada retraksi dada
b) Gejala

3
1) Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)
2) Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2 menurun)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemerikasan gas-gas darah arteri
Hipoksemia
Ringan : PaO2 < 80 mmHg
Sedang : PaO2 < 60 mmHg
Berat : PaO2 < 40 mmHg
b. Pemeriksaan rontgen dada
Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak diketahui
c. Hemodinamik
d. EKG
Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan
Disritmia

F. PENGKAJIAN
Pengkajian Primer
1. Airway
a. Peningkatan sekresi pernapasan
b. Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi
2. Breathing
a. Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi.
b. Menggunakan otot aksesori pernapasan
c. Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis
3. Circulation
a. Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
b. Sakit kepala
c. Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk
d. Papiledema
e. Penurunan haluaran urine

4
G. PENTALAKSANAAN MEDIS
1. Terapi oksigen
Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker Venturi atau nasal prong
2. Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP) atau PEEP
3. Inhalasi nebulizer
4. Fisioterapi dada
5. Pemantauan hemodinamik/jantung
6. Pengobatan
- Antibiotic untuk melawan infeksi,
- Bronkodilator untuk membuka jalan nafas.
- Obat-obatan yang lain dapat diberikan untuk menurunkan proses inflamasi dan
mencegah pembekuan darah (Nursing, 2011).

5
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, M.E.2000. Rencana Asuhan Dan dokumentasi Keperawata. Edisi 3. Jakarta:
EGC

NANDA, Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2001-2002 , Philadelphia

Hudak, C.M dan B.M Gallo.1997. Keperawatan Kritis: pendekatan Holisti. Edisi 6.
Jakarta. EGC

Muttaqim, Arif. 2008. Buku Ajar: Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Pernafasan. Jakarta. Penerbit Salemba Medika

6
B. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
1. Kasus Trias
Pada tanggal 26 April 2011 pukul 07.30 WIB menurut keterangan pengantar bahwa
Nn.k berusia 25 Tahun mengendarai sepeda motor dengan kecepatan 65 km/jam lalu ada
truk melintas bersebrangan dengan kecepatan 85 km/jam dikarnakan ternyata rem dari
truk tersebut blong dan menabrak Nn.K dengan kondisi tidak sadarkan diri,sesak nafas,
adanya jejas pada regio dada kanan lateral bawah serta dibagian kepala belakang.
Kemudian Nn.k dibawa ke IGD pelita anugrah terdekat untuk mendapatkan perawatan
lebih lanjut. Kemudian kondisi pasien saat dibawa ke IGD pasien mengalami penurunan
kesadaran, GCS : E3M4Vafasia, adanya secret, terdapat sianosis, TD 110/80 mmhg, RR 30
x/menit, Nadi 115 x/menit, nafas pendek dan dangkal, terdengar adanya suara gurgling,
hasil pulse oksimetri menurun 89%. Dari hasil pengkajian tersebut dokter mendiagnosa
pasien Nn.K gagal nafas dan dokter menyarankan untuk mendapatakan perawatan
langsung ke ICU untuk melakukan tindakan pemasangan ventilator.

I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian 26 April 2011 jam 09.00 WIB
A. Identitas Klien
Nama : Nn. K
Usia : 25 th
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal masuk : 26 April 2019, jam 09.00
No. Registrasi : 25. 30. 38
Alamat : Ngawen Rt 02/Vii Mranggen
Dx Medis : gagal nafas
Penanggung Jawab:
Nama : Ny.S
Hubungan : Ibu Kandung
Pekerjaan : Guru

A. Pengkajian Primer
a. Airway
Pada jalan nafas terdapat sekret.Terdapat suara gurgling.
b. Breathing

7
RR : 48x/menit, respirasi dari ventilator 12x/menit. Terpasang ventilator
mode CPAP. Konsentrasi O2 40%, PEEP 7.
c. Circulation
TD : 140/79 mmHg, Nadi : Nadi : 131x/menit, CVP 14 mmHg, akral
hangat, takikardia, penurunan kesadaran.
d. Disability
Kesadaran : somnolen, GCS : E3M4Vafasia , besar pupil kanan 2 mm, kiri 2
mm, ada reaksi terhadap cahaya.
e. Eksposure
Terdapat balutan luka ; Adanya jejas pada regio dada kanan lateral bawah
dan daerah kepala bagian belakang, terpasang kateter, NGT. Terpasang infus
pada tangan sebelah kanan. Suhu 37,40C.

B. Pengkajian Sekunder
a. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Kondisi pasien saat dibawa ke IGD pasien mengalami penurunan kesadaran, adanya
secret, terdapat sianosis, TD 110/80 mmhg, RR 30 x/menit, Nadi 115 x/menit, nafas
pendek dan dangkal, terdengar adanya suara gurgling, hasil pulse oksimetri menurun
89%. Dari hasil pengkajian tersebut dokter mendiagnosa pasien Nn.K gagal nafas da
dokter menyarankan untuk melakukan tindakan pemasangan ventilator.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Orangtua pasien mengatakan anaknya memiliki riwayat penyakit thypus
dan sempat dirawat selama 3 hari.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti yang diderita
pasien.

e. Anamnesa Singkat
Allergies : pasien tidak memiliki riwayat alergi
Medikasi : pasie pernah berobat ke dokter
Past Ilness : Nn.K terakhir sakit sekitar 3 bulan yang lalu
Last Meal : Nn.K terakhir makan sekitar 3 bulan yang lalu
Event of injury : pasien tidak pernah jatuh
f. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam bergelombang, tidak terdapat
benjolan diarea kepala.
2. Mata : konjungtiva tidak anemis, skelera tidak ikterik, buka mata
spontan, cekung, berkedip.
3. Hidung : terpasang NGT, tidak ada polip.
4. Mulut : pengeluaran ludah yang sering, membran mukosa kering.

8
5. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, post trakeostomi, post
CVP pada subclavikula kanan.
6. Dada
a) Paru-paru
Inspeksi : pengembangan dinding dada simetris kanan dan
kiri, tidak ada penggunaan alat bantu pernapasan.
Palpasi : tactil fremitus tidak dikaji
Perkusi : suara hipersonor di kedua lapang paru
Auskultasi : terdengar suara ronkhi.
b) Jantung

Inspeksi : Tidak ada jaringan parut


Palpasi : Tidak ada pembesaran pada jantung
Perkusi : Terdapat sonor
Auskultasi : Ictus cordis ada di IC IV – V sinistra

c) Abdomen

Inspeksi : Bentuk cembung.


Auskultasi : Peristaltik usus 10x per menit.
Perkusi : Terdapat suara hiperthympani
Palpasi : Tidak ada pembesaran massa, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada pembesaran heppar, tidak ada
pembesaran lien.

d) Ekstremitas

9
Atas : kulit pada ekstremitas atas terlihat kering, reflek bisep
negatif pada extremitas atas kanan dan kiri, kontraktur
sendi-sendi dan kelainan bentuk (skolioris) , tangan
dextra dan sinistra fleksi abnormal, tangan
dextra terpasang infus, tangan sinistra tampak edema.
Bawah : patela reflek negatif, kaki dextra dan sinistra fleksi
abnormal, kulit pada ekstremitas bawah tampak kering.
7. Cairan dan Nutrisi
26 April 2019 (dalam 7 jam)

Intake Output IWL Balance

Clinimic/ivelip 20 tpm = 60 cc x7 300 196,86 -


Tubofasin 5 tpm = 15 ccx7
Makan + minum
NGT peptomen 8x300 cc
Obat syringe :
Aminophyline 0,25mg/jam= 1,8
Dobutamin 5mg/kgBB.menit= 2,7
Cedocard ugr/menit= 0,3
Heparin = 1
Jumlah 865,6 cc 300 196,86 (+)
368,74

8. Eliminasi
Klien terpasang kateter. Warna urine kuning pekat. Klien belum BAB

C. Pemeriksaan penunjang
16 April 2019 X foto Thorax : Hematorax (+)

Tanggal 26 April 2019

Jenis Hasil Nilai normal


Blood Gas Analizy 37,0oC
Acid/Base 7,48
PH 48 7,35-7,45
PCO2 38 35-45 mmHg
PO2 10,4 80-100 mmHg
BE 36,8 (-)2-3 mmol/l
CO2 35,4
HCO3 33,1 23-33 mmol/l
stHCO3
Elektrolit

Na 131 136-145
K 2,4 3,5-5,1
Cl 95 97-111

10
Hemoglobin 13,2
tHb 7,2
SO2 40 90-100
Hct 156,1
AaDO2

26 April 2019

Jenis Hasil Nilai normal


Hematologi
Darah Rutin
Lekosit 4,1 10^3/uL 45-13
Eritrosit 3,9^6/uL 3,8-5,2
Hemoglobin 11,9 11,7-15,5
Hematokrit 33,7 35-47
MCV 84,7 80-100
MCH 28,4 26-34
HCHC 33,5 32-36
Trombosit 193 103/uL 154-386
RDW 16,2 11,5-14,5

Diff count
Eosinofil absoloute 0,11 103/uL
Basofil absoloute 0,03 103/uL 0,-0,2
Netrofil absoloute 7 103/uL 1,8-8
Limfosit absoloute 0,94 103/uL 0,9-5,2
Monosil 0,08 103/uL 0,16-1
Eosinofil 1,0 % 2-4
Basofil 0,2 % 0-1
Neutrofil 90,9 % 50-70
Limfosit 5,2 % 25-40
Monosit 2,0 % 2-8
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 120 mg/dL <125
Ureum 11 10-50
Creatinin 0,50 0,60-0,90
SGOT 35 0-35
SGPT 24 0-35
Albumin 3,1 3,2-5,2
Bilirubbin Total 0,4 0,1-1,0
Bilirubbin direk 0,2 0-0,2
Bilirubbin indirek 0,2 0,1-0,8

26 April 2019
Jenis Hasil Nilai normal
Kimia Klinik
Kalium 4,5 mmol/L 3,5-50

D. Terapi Medis

11
Oral Injeksi Infuse Syringe
Cotrimoxasol 2x2 tablet Nicholin 2x250 gr Farmadol 3x1 (12.30, Aminophyline 0,25
(18.00 & 06.00) Neurotam 4x3 gr 22.00, 05.30) mg/jam
Curcuma 3x1 tablet (11.30, 05.30, 24.000 Difluson 1x200 Dobutamine
(13.00, 22.00 & 06.00) dan 17.30) (17.30). 5 mg/kgBB/menit
Prisoprolol 1x2,5 tablet Neurobion 1x1 gr RL Cedocard 5mg/menit
(06.00) (05.30), Heparin iu/jam
Tibitol 1x750 (06.00) streptomicin 1x750 gr
INH 1x200 (06.00)
Rifampisin 1x300 (06.00)
DZA 1x500 (06.00)
Ambroxol 2x1 tablet
(06.00)
Enercore 1x1 (06.00)
Paracetamol 3x1 tablet
(12.30, 22.00, 06.00).

12
Analisa Data
No. Tgl/jam Symtomp Etiologi Problem
1. 26.04.20 DS : - Bersihan jalan nafas Akumulasi
11/07.00 DO : tidak efektif sekret
- Kesadaran : somnolen,
GCS : E3M4Vafasia
- Pasien terpasang
ventilator mode CPAP
- Pada jalan nafas terdapat
sekret terlihat diselang
ventilator.
- Terdapat adanya suara
gurgling.

Hasil Analisa Gas Darah :


Acid/Base : 37,0oC
PH : 7,48
PCO2 : : 48
PO2 : 38
BE : 10,4
CO2 : 36,8
HCO3 : 35,4
stHCO3 : 33,1

2. 26.04.2 DS : - Risiko infeksi Imunitas


011/07. DO : didapat tidak

00 Penurunan kesadaran adekuat


-

- Terdapat jejas pada


regio dada kanan lateral
bawah serta di bagian
kepala belakang.
- Terpasang kateter,NGT.
- Terpasang infus pada
tangan sebelah kanan

Diagnosa Keperawatan Dan Prioritas Diagnosa


1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret
2. Risiko infeksi berhubungan dengan imunitas didapat tidak adekuat.

Rencana Keperawatan

13
No Tgl/jam Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
( NOC ) (NIC )
DP
1. 26.04.2011 Setelah dilakukan asuhan Manajemen jalan nafas
keperawatan selama 3x 24 jam, 1. Kaji jalan nafas pasien
07.00 klien menunjukkan bersihan jalan 2. Lakukan suction
nafas dengan kriteria hasil: 3. Monitor vital sign tiap 1 jam
- 4. Monitor status respirasi : adanya
Respirasi: 16-20/mnt
-
Tidak ada suara nafas suara nafas tambahan.
abnormal ( snooring maupun 5. Kolaborasi dgn Tim medis :
gurgling) pemberian O2 pemeriksaan
- laboratorium: AGD
Menunjukkan pertukaran gas
6. Catat tipe dan jumlah sekresi
efektif 7. Observasi perubahan pola
- pH : 7.35 – 7.45 nafas dan upaya bernafas
- PaCO2 : 35 – 45 % Pencegahan Aspirasi
- PaO2 : 85 – 100 % 8. Monitor tingkat kesadaran, reflek
- BE : + 2 s/d – 2 meq/L batuk, muntah dan kemampuan
- SaO2 : 96-97 % ( perifer) menelan.
-
Tidak ada dyspnea dan III. 9. Pertahankan posisi kepala tempat
sianosis, mampu bernafas dengan tidur 30-45 derajad untuk
mudah mencegah aspirasi dan mengurangi
-
Menunjukkan ventilasi dispnea.
adekuat
-
Ekspansi dinding dada
simetris, tidak ada : penggunaan
otot-otot nafas tambahan, retraksi
dinding dada, nafas cuping
hidung, dyspnea, taktil fremitus

2. 26.04.2011 Setelah dilakukan tindakan Pengetahuan : pengendalian infeksi


keperawatan 3x24 jam, tidak terjadi 1. Ajarkan pada keluarga cara
07.00 infeksi dengan kriteria hasil : menjaga personal hygiene untuk
-
Klien terbebas dari tanda dan melindungi tubuh dari infeksi : cara
gejala infeksi mencuci tangan yang benar.
-
Jumlah leukosit dalam batas 2. Anjurkan kepada keluarga/
normal(5.000 – 10.000) pengunjung untuk menggunakan
masker saat masuk ruangan
Pengendalian resiko infeksi
3. Pantau tanda dan gejala infeksi :
peningkatan suhu tubuh, nadi,
perubahan kondisi luka, sekresi,
penampilan urine, penurunan BB,
keletihan dan malaise.
4. Bersihkan jejas pada regio dada
kanan lateral bawah serta di bagian
belakang.
5. Bersihkan alat / lingkungan dengan
benar setelah dipergunakan klien
6. Batasi jumlah pengunjung bila
diperlukan, dan anjurkan
penggunaan APD pada pengunjung
7. Lakukan perawatan kateter dan
NGT
8. Berikan kepada klien obat
antibiotika sesuai

14
Implementasi Keperawatan
No. Tgl/jam Implementasi Respon TTD/nama
1 26.04.2011 S:- Kelompok
Memonitor tingkat kesadaran, reflek
07.30
batuk dan muntah. O: 1
- Kesadaran :
somnolen, GCS :
E3M4Vafasia

S :-
1 07.45 Mencatat tipe dan jumlah sekresi
O : sekret kental dan
berwarna putih
keruh.

S :-
1 07.50 Mempertahankan posisi kepala
tempat tidur 30-45 derajad untuk O:
mencegah aspirasi dan mengurangi -
posisi kepala pasien
dispnea
30o
-
Nn.K terlihat
nyaman.

1 07.55 Melakukan suction S :-


O:
-
Sekret berkurang
-
Tidak ada suara
gurgling
1
S :-
&2 08.00 Memonitor vital sign tiap 1 jam
O:
TD : 117/73, MAP : 83,
HR : 120x/menit,
SPO2 : 100%, RR :
55x/menit, S : 37oC

1 08.30
S :-
Melakukan perawatan Ventilator
O : daerah sekitar
Ventilator tampak
bersih.

15
1&2 09.00 S :-
Memonitor vital sign
O:
TD : 134/94, MAP :
101, HR : 134x/menit,
SPO2 : 100%, RR :
55x/menit, S : 37oC

09.45 S :-
1 Mempertahankan posisi kepala
tempat tidur 30-45 derajad untuk O:
mencegah aspirasi dan mengurangi -
dispnea posisi kepala pasien
30o
-
Nn.K terlihat
nyaman.

S :-
10.00
1&2 Memonitor vital sign O:
TD : 132/72, MAP : 86,
HR : 147x/menit,
SPO2 : 100%, RR :
40x/menit, S : 37,1oC

11.00
1&2 Memonitor vital sign S :-
O:
TD : 150/101, MAP :
95, HR : 138x/menit,
SPO2 : 99%, RR :
11.30
40x/menit, S : 37,4oC
Memberikan paracetamol 1 tablet

2. 26.04.2011 Mengajarkan pada keluarga cara S : ibu pasien


mencuci tangan yang benar. mengatakan sudah tahu
08.00
cara mencuci tangan
yang benar
O : ibu pasien tampak
mencuci tanagan

Memantau tanda dan gejala infeksi : S:


08.30
peningkatan suhu tubuh, nadi, O:
perubahan kondisi luka, keletihan -
terdapat jejas pada
dan malaise. regio dada kanan
lateral bawah serta
di bagian kepala
belakang,
-
Pasien tampak

16
lemas dan letih

08.45 Melakukan perawatan kateter dan


NGT S:
O : selang kateter dan
NGT tampak bersih

Membersihkan jejas pada regio dada S:


09.00
kanan lateral bawah serta di bagian O:
kepala belakang. -
Luka tampak
bersih.
-
Luka masih basah.

09.30
Membersihkan alat / lingkungan S:
dengan benar setelah dipergunakan O:
klien -
Lingkungan
tampak bersih
-
Tempat tidur rapi

S:
09.40 O : pasien berada pada
Memberikan kepada klien obat
antibiotika sesuai (streptomicin 750 ruang isolasi dengan
mg dan rimfampisin kondisi pintu selalu
tertutup.
10.00
Membatasi jumlah pengunjung bila
diperlukan, dan anjurkan S:
penggunaan APD pada pengunjung O : melalui IV dan
selang NGT

Menganjurkan kepada keluarga/ S:


11.00 O : keluarga tampak
pengunjung untuk menggunakan
masker saat masuk ruangan menggunakan masker

17
No. Tgl/jam Implementasi Respon TTD/nama
1. 27.04.2011 S:- Kelompok
Memonitor tingkat kesadaran, reflek
20.30 O:
batuk dan muntah. 1
- Kesadaran :
somnolen, GCS :
E3M4Vafasia

Mempertahankan posisi kepala


20.35 S :-
tempat tidur 30-45 derajad untuk
mencegah aspirasi dan mengurangi O:
dispnea -
posisi kepala pasien
30o
-
Nn.K terlihat
nyaman.

S:
20.35 Melakukan suction
O : sekret berkurang

Memonitor vital sign tiap 1 jam S :-


21.00
O:
TD : 126/55, MAP : 70,
HR : 139x/menit, SPO2 :
100%, RR : 55x/menit,
S : 39oC

S :-
21.05
O:
Mempertahankan posisi kepala
-
semifowler posisi kepala pasien
Melakukan perawatan ventilator
30o
-
Nn.K terlihat
nyaman.

S :-
21.25 Memonitor vital sign O:
TD : 120/55, MAP : 70,
HR : 134x/menit, SPO2 :
100%, RR : 55x/menit,
S : 39,7oC

18
21.45 S :-
Memonitor vital sign
O:
TD : 150/101, MAP :
95, HR : 138x/menit,
SPO2 : 99%, RR :
40x/menit, S : 39,0oC

S:-
22.15 O : pasien tenang dan
Mengobservasi KU pasien
pasien terlihat tidur
S :-
22.35 O:
Memonitor vital sign
TD : 150/70, MAP : 99,
HR : 144x/menit, SPO2 :
99%, RR : 40x/menit,
S : 38,7oC

2. 27.04.2011
20.30
Memantau tanda dan gejala infeksi : S:
peningkatan suhu tubuh, nadi, O:
perubahan kondisi luka, keletihan -
terdapat jejas pada
dan malaise. regio dada kanan
lateral bawah serta
di bagian kepala
belakang,
-
luka masih sedikit
basah
-
Pasien tampak
lemas dan letih

Melakukan perawatan kateter dan


21.00 S:
NGT
O : selang kateter dan
NGT tampak bersih

Membersihkan alat / lingkungan S:


22.00 O:
dengan benar setelah dipergunakan -
klien Lingkungan
tampak bersih
-
Tempat tidur rapi

S:
22.15 Mempertahankan tehnik isolasi bila O : pasien berada pada
diperlukan ruang isolasi dengan
kondisi pintu selalu

19
tertutup.
06.00
Memberikan kepada klien obat S:
antibiotika sesuai (streptomicin 750 O : melalui IV dan
mg dan rimfampisin selang NGT

No. Tgl/jam Implementasi Respon TTD/nama


1. 28.04.2011 S:- Kelompok
Memonitor tingkat kesadaran,
14.30
reflek batuk dan muntah. O: 1
- Kesadaran : somnolen,
GCS : E3M4Vafasia

14.45 Mempertahankan posisi S :-


kepala tempat tidur 30-45 O:
derajad untuk mencegah -
aspirasi dan mengurangi posisi kepala pasien 30o
dispnea -
Nn.K terlihat nyaman.
S :-
15.00 O:
Memonitor vital sign tiap 1
jam TD : 139/70, MAP : 91,
HR : 134x/menit, SPO2 :
94%, RR : 47x/menit, S :
38oC

15.10 S:
Melakukn kompres dingin
O: pasien terlihat nyaman

15.50 Melakukan saction S:


O : sekret berkurang

16.00 Memonitor vital sign S :-


O:
TD : 120/55, MAP : 70,
HR : 134x/menit, SPO2 :
100%, RR : 55x/menit, S :
38,2oC

20
16.05
Memberikan
paracetamol 1 tablet

S:
O: perawat memberikan
parasetamol
16.25
Mempertahankan posisi
kepala tempat tidur 30-45
derajad untuk mencegah
aspirasi dan mengurangi
S :-
dispnea
O:
-
posisi kepala pasien 30o
17.00 -
Nn.K terlihat nyaman.
Memonitor vital sign
S :-
O:
TD : 148/88, MAP : 139,
HR : 147x/menit, SPO2 :
100%, RR : 40x/menit, S :
37,8oC

18.00
Memonitor vital sign

S :-
O:
TD : 150/101, MAP : 95,
HR : 138x/menit, SPO2 :
99%, RR : 40x/menit, S :

19.00 37,6oC
Memonitor vital sign

S :-
O:
TD : 150/70, MAP : 99,
HR : 144x/menit, SPO2 :
99%, RR : 40x/menit, S :
37,3oC
2. 28.04.2011 Memantau tanda dan gejala S:
infeksi : peningkatan suhu O:
14.30 -
tubuh, nadi, perubahan kondisi Pasien tampak lemas

21
luka, keletihan dan malaise. dan letih
-
Terdapat jejas pada
regio dada kanan
lateral bawah serta di
bagian kepala
belakang,
-
Luka masih basah

15.00
Melakukan perawatan kateter S:
dan NGT O : selang kateter dan NGT
tampak bersih

16.00
Membersihkan jejas pada dada S:
kanan lateral bawah serta di O:
bagian kepala belakang . -
Luka tampak bersih.
-
Luka masih basah.
17.00
Membersihkan alat /
lingkungan dengan benar S:
setelah dipergunakan klien O:
-
Lingkungan tampak
bersih
-
Tempat tidur rapi
17.45
Memberikan kepada klien obat
antibiotika sesuai (streptomicin S:
750 mg dan rimfampisin O : melalui IV dan selang
NGT

Membatasi jumlah pengunjung


18.00
bila diperlukan, dan anjurkan S:
penggunaan APD pada O: setiap pengunjung
pengunjung masuk menggunakan APD

Menganjurkan kepada S:
19.00
keluarga/ pengunjung untuk O : keluarga tampak
menggunakan masker saat menggunakan masker
masuk ruangan

22
Evaluasi Keperawatan
Tgl/Jam DP Evaluasi TTD
26.04.2011 1 S :- Kelompok
O:
14.00 -
Klien terpasang Ventilator. Pada jalan nafas terdapat sekret. 1
Kadang-kadang sekret terlihat diselang Ventilator. Masih
terdapat adanya suara gurgling.
-
RR : 40x/menit, respirasi dari ventilator 12x/menit.
Terpasang ventilator mode CPAP. Konsentrasi O2 40%,
PEEP 7.
-
Kesadaran : somnolen, GCS : E 3M4Vafasia , besar pupil kanan
2 mm, kiri 2 mm, ada reaksi terhadap cahaya.
A : masalah bersihan jalan nafas belum teratasi
P : ulangi seluruh intervensi

26.04.2011 2 S :- Kelompok
O:
14.00 -
Terdapat balutan luka ;. Adanya jejas pada regio dada kanan 1
lateral bawah serta di bagian kepala belakang.
-
Luka tampak basah
A : masalah resiko infeksi belum teratasi
P : ulangi seluruh intervensi.

Tgl/Jam DP Evaluasi TTD


27.04.2011 1 S :- Kelompok
O:
07.00 Airway : 1
Pada jalan nafas terdapat sekret.
Breathing
RR : 40x/menit, respirasi dari ventilator 12x/menit.
Terpasang ventilator mode CPAP. Konsentrasi O2 40%.
Circulation
TD : 150/70, Nadi : 144x/menit, capillary refill >2 detik,
akral hangat.
Disability
Kesadaran : somnolen, GCS : E3M4Vafasia , besar pupil
kanan 2 mm, kiri 2 mm, ada reaksi terhadap cahaya.
Eksposure
Terdapat balutan luka ;. Adanya jejas pada regio dada
kanan lateral bawah serta di bagian kepala belakang,
Terpasang kateter,NGT. Suhu 38,70C.
A : masalah bersihan jalan nafas belum teratasi
P : ulangi seluruh intervensi

27.04.2011 2 S :-
O:
07.00 -
- Terdapat balutan luka ;. Adanya jejas pada regio dada kanan
lateral bawah serta di bagian kepala belakang.
-
Luka tampak masih basah
A : masalah resiko infeksi
P : ulangi seluruh intervensi.

Tgl/Jam DP Evaluasi TTD


28.04.20 1 S :- Kelompok
O:

23
11 Airway : 1
Pada jalan nafas terdapat sekret. Terdengar suara gurgling
19.30 Breathing
RR : 40x/menit, respirasi dari ventilator 12x/menit.
Terpasang ventilator mode CPAP. Konsentrasi O2 40%.
Circulation
TD : 150/70, Nadi : 144x/menit, capillary refill >2 detik,
akral hangat.
Disability
Kesadaran : somnolen, GCS : E 3M4Vafasia , besar pupil
kanan 2 mm, kiri 2 mm, ada reaksi terhadap cahaya.
Eksposure
Terdapat balutan luka ; Adanya luka jejas pada regio dada
kanan lateral bawah serta bagian kepala belakang.
Terpasang kateter,NGT. Suhu 37,30C.
A : masalah bersihan jalan nafas belum teratasi
P : ulangi seluruh intervensi
28.04.20 2 S :- Kelompok
O:
11 -
Mata pasien tampak cekung. 1
-
19.30 Adanya edema
-
Terdapat balutan luka ;. Adanya jejas pada regio dada kanan lateral
bawah serta di bagian kepala belakang.
-
Luka tampak basah
A : masalah resiko infeksi belum teratasi
P : ulangi seluruh intervensi.

24