KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas ridho dan karunia-Nya laporan tutorial skenario B
Blok 21 ini dapat terselesaikan dengan baik.

Laporan ini bertujuan untuk memenuhi tugas tutorial yang merupakan bagian dari sistem
pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.

Kami menyadari bahwa laporan ini masih memiliki banyak kekurangan dan kelemahan, untuk
itu sumbangan pemikiran dan masukan dari semua pihak sangat kami harapkan agar dilain kesempatan
laporan tutorial ini akan menjadi lebih baik.

Terima kasih kami ucapkan kepada dr.Wardiansyah selaku tutor kelompok B7 yang telah
membimbing kami semua dalam pelaksanaan tutorial kali ini. Selain itu, kami mengucapkan terima
kasih kepada semua pihak yang membantu tersusunnya laporan tutorial ini. Semoga laporan tutorial ini
bermanfaat bagi semua pihak.

Palembang, 6 Desember 2013

Penyusun kelompok B7

1
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ……………………………………………………………………………. 1

Daftar Isi ………………………………………………………………………………..… 2
BAB I : Pendahuluan
1.1 Latar Belakang……………………………………………………….. 3
1.2 Maksud dan Tujuan……………………………………………….….. 3
BAB II : Pembahasan
2.1 Data Tutorial…………………………………………………………. 4
2.2 Skenario Kasus ………………………………………….…………..... 5
2.3 Paparan
I. Klarifikasi Istilah. ............……………………...…………...... 6
II. Identifikasi Masalah...........……………………….………….... 7
III. Analisis Masalah ...............................…………………........ 9
IV. Learning Issues ...………………...………...………….............28
V. Kerangka Konsep..................………………………………......59

BAB III : Penutup

3.1 Kesimpulan ....................................................................................60

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................61

2
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok 21 adalah blok mengenai sistem muskuloskeletal pada semester 5 dari Kurikulum Berbasis
Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
Palembang.

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk
menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Penulis memaparkan kasus
yang diberikan mengenai

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran
diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari skenario ini.

3
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : dr.Wardiansyah

Moderator : M. R. Odiesta

Sekretaris Meja : Syena Damara Riza Gustam

Hari, Tanggal : Rabu, 4 Desember 2013

Jumat, 6 Desember 2013

Peraturan : 1. Alat komunikasi di nonaktifkan

2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat (aktif)

3. Dilarang makan dan minum

2.2 Skenario kasus

Ny.Tuti, 70 tahun dibawa ke IGD RSMH kerana panggul Kiri terasa nyeri setelah jatuh terduduk
di kamar mandi. Ny.Tuti sudah menopause sejak usia 50 tahun.Sehari-hari Ny.Tuti bekerja sebagai
tukang jahit di rumahnya.SejakKecil Ny.Tuti mengaku tidak suka minum susu an jarang
berolahraga.Ny>Tuti pernah memeriksakan kakinya ketika berjalan-jalan di sebuah pusat perbelanjaan.
Dari Pemeriksaan Tersebut didapatkan nilai kepadatan tulangnya, t score = -2,8.

Dari Pemeriksaan di IGD didapatkan Punggung Ny.Tuti bungkuk, BB 46 kg, TB 160 cm, dan tungkai
kiri lebih pendek dari tungka kanan. Dari Pemeriksaan X-Ray tulang belakang didapatkan khyphosis
dengan fraktur kompresi pada verterbra L1-L3 dan dari x-ray pelvis didapatkan fraktur pada collum
femoris sinistra. Ny.Tuti merasa heran karena sebelum menopause tinggi badanya 164 cm.

4
2.3 Paparan

I. Klarifikasi Istilah

1. Menopause : Berhentinya menstruasi

2. T score : Hasil Dari BMD perbandingan dari nilai kepadatan

seseorang dibanding dengan rata kepadatan tulang orang
seumuran tersebut

3. Khyposis : Lengkungan thoracal tulanag belakang yang berlebihan

saat dilihat dari samping.

4. Fraktur kompresi : Patahnya tulang diakibatkan karena tekanan kearah dalam

5. Verterbra L1-L3 : Bagian dari kolumna vertebralis yaitu lumbalis 1 sampai

lumbalis 3 dengan ukuran ruasnya lebih besar
dibandingkan dengan ruas tulang leher maupun tulang
punggung.

6. X-ray pelvis : Pemeriksaan dalam radiografi merupakan noninvasif tes

kesehatan yang membantu diagnosa fisik dan merawat
kondisi medis

7. Collum femoris sinistra : Processus tulang yang berbentuk piramidal yang

menghubungkan corpus dengan caput femur dan
membentuk sudut pada bagian medial.

II. Identifikasi Masalah

1. Ny.Tuti, 70 tahun dibawa ke IGD RSMH kerana panggul Kiri terasa nyeri setelah jatuh terduduk
di kamar mandi

2. Ny.Tuti sudah menopause sejak usia 50 tahun.

5
 3. Sehari-hari Ny.Tuti bekerja sebagai tukang jahit di rumahnya.Sejak kecil Ny.Tuti mengaku tidak
suka minum susu an jarang berolahraga.

4. Ny.Tuti pernah memeriksakan kakinya ketika berjalan-jalan di sebuah pusat perbelanjaan. Dari
Pemeriksaan Tersebut didapatkan nilai kepadatan tulangnya, t score = -2,8.

5. Dari Pemeriksaan di IGD didapatkan Punggung Ny.Tuti bungkuk, BB 46 kg, TB 160 cm, dan
tungkai kiri lebih pendek dari tungkai kanan.

6. Dari Pemeriksaan X-Ray tulang belakang didapatkan khyphosis dengan fraktur kompresi pada
verterbra L1-L3 dan dari x-ray pelvis didapatkan fraktur pada collum femoris sinistra.

7. Ny.Tuti merasa heran karena sebelum menopause tinggi badanya 164 cm.

III. Analisis Masalah dan Pembahasan

1. NY.Tuti, 70 tahun dibawa ke IGD RSMH karena Panggul Kiri terasa nyeri setelah jatuh
terduduk di kamar mandi

a. Bagaimana anatomi dari panggul?

Tulang-tulang panggul

6
A. Panggul wanita terdiri dari :

 Panggul besar (Pelvis Mayor)

Panggul besar dibentuk oleh 4 buah tulang :

a)2 tulang pangkal paha (Os Coxae), terdiri dari tiga buah tulang :

Tulang Usus (Os. Ilium)

- Merupakan tulang terbesar dari panggul dan membentuk bagian atas dan bagian belakang tulang
panggul

- Batas atasnya merupakan penebalan tulang yang disebut crista iliaca

- Ujung depan dan belakang crista iliaca menonjol : spina iliaca anterior superior dan spina iliaca
posterior superior

Tulang Duduk (Os. Ischium)

- Terdapat disebelah bawah tulang usus

- Pinggir belakang menonjol : spina ischiadica

- Pinggir bawah tulang duduk sangat tebal, yang mendukung badansaat duduk disebut tuber ischiadicum

7
Tulang Kemaluan (Os. Pubis)

- Terdapat disebelah bawah dan depan tulang usus

- Dengan tulang duduk dibatasi foramen obturatum

- Tangkai tulang kemaluan yang berhubungan dengan tulang usus: ramus superior ossis pubis

1 tulang kelangkang (Os. Sacrum)

Tulang ini berbentuk segitiga dengan lebar dibagian atas dan mengecil dibagian bawahnya. Tulang
kelangkang terletak di antara kedua t ulang pangkal paha. Terdiri dari lima ruas tulang yang
berhubungan erat.

1 tulang tungging (Os. Coccygis)

Berbentuk segitiga dengan ruas tiga sampai lima buah dan bersatu.

Pada saat persalinan tulang tungging dapat didorong ke belakang sehingga memperluas jalan lahir

 Panggul kecil (Pelvis Minor) terbentuk oleh 4 buah tulang

Panggul kecil tempat alat reproduksi wanita yang membentuk jalan lahir. Panggul kecil dibentuk oleh 4
buah bidang yaitu :

a. Pintu atas panggul (PAP)/ Inlet Pap dibentuk oleh :

1. Promontorium

2. Sayap Os. Sacrum

3. Linea terminalis/ nominata kanan dan kiri

4. Ramus superior Ossis Pubis kanan dan kiri

5. Pinggir atas simfisis pubis

Pintu tengah panggul (PTP)/ Midlet PTP dibentuk oleh 2 buah bidang yaitu :

Bidang luas panggul

8
Bidang luas panggul dibentuk oleh pertengahan simfisis menuju pertemuan Os. Sacrum 2 dan

Bidang sempit panggul

Bidang sempit panggul dibentuk oleh tepi bawah simfisis menuju kedua spina ischiadica dan memotong
Os. Sacrum setinggi 1-2 cm diatas ujungnya.

Pintu bawah panggul (PBP)/ Outlet

Pintu bawah panggul bukanlah merupakan satu bidang tetapi terdiri dari dua segitiga dengan dasar yang
sama. Segitiga depan dasarnya tuber ossis ischiadica dengan dibatasi arcus pubis, sedangkan segitiga
belakang dasarnya tuber ossis ischiadica denga dibatasi oleh ligamentum sacrotuberosum kiri dan kanan.

b. Apa hubungan usia dan jenis kelamin dengan kasus?

pada pasien dengan usia diatas 60 tahun insiden penyakit degeneratif cenderung meningkat, salah
satunya adalah penyakit yang mengenai tulang. pada kasus di duga pasien merasa nyeri karena
mengalami fraktur. Osteoporosis adalah salah satu penyebab fraktur pada pasien usia lanjut. Pada
osteoporosis usia memegang peranan yang penting. Menurut teori Setiap peningkatan umur I dekade
setara dengan peningkatan risiko osteoporosis 1,4 – 1,8 kali. Umumnya wanita lebih sering terkena
osteoporosis setelah usia 65 dan pria setelah usia 70. Untuk jenis kelamin wanita lebih rentan mengalami
osteoporosis karena wanita mengalami menopause.

c. Apa etiologi dan mekanisme dari keluhan utama?

 Etiologi Nyeri

Fraktur collum femoris

 Mekanisme Nyeri

9
Pada saat terjatuh, tekanan yang diterima oleh tubuh terhadap lantai akan terlalu besar dan tidak bisa
ditahan oleh batang tubuh sebagai akibat adanya osteoporosis, sehingga terjadilah fraktur pada bagian
collum femoris. Fraktur akan menyebabkan kerusakan fragmen tulang dan cedera jaringan lunak sekitar
yang berakibat pada rusak atau terputusnya permbuluh darah. Pembuluh darah yang terputus akan
menyebabkan pendarahan lokal dan terjadi pengumpulan darah atau hematoma. Hal ini akan memicu
reaksi inflamasi, yang ditandai oleh sitokin atau mediator inflamasi, seperti bradikinin. Bradikinin akan
menstimulasi nosiseptor pada ujung saraf pada tulang yang akan menimbulkan rasa nyeri.

d. Apa saja dampak yang dapat terjadi akibat dari jatuh terduduk?

Terjatuh dalam posisi duduk bisa menyebabkan cedera di tulang ekor yang terhubung dengan saraf di
tulang belakang.

Meski termasuk tulang terkecil dalam tubuh, namun tulang ekor bisa mengakibatkan sakit
yang luar biasa. Bisa juga mengalami masalah kesehatan serius jika terjadi cedera saat terjatuh.

10
Tulang ekor terletak di ujung bawah tulang belakang. Ruas tulang ini biasanya terlindungi dengan baik.
Namun, bila terjadi luka atau trauma saat terjatuh maka tulang ekor bisa memar atau dislokasi tulang.

Cedera pada tulang ekor bisa mengakibatkan masalah serius sebab terdapat saraf dan otot yang melekat
di tulang ekor, seperti seperti saraf yang mengelilingi seluruh tulang belakang, otot-otot dasar panggul,
daerah usus, serta paha dan kaki bagian atas.

Beberapa bahaya bila mengalami cedera tulang ekor antara lain:

Kepala terasa sangat sakit

Terasa sakit baik dalam posisi duduk atau setelahnya
Terasa sakit saat berpindah posisi dari duduk ke berdiri
Seluruh tubuh terutama panggul dan pinggang terasa nyeri
Tulang ekor terasa nyeri dan tidak mereda dalam jangka waktu lama
Kram hebat ketika menstruasi
Mengalami masalah pencernaan kronis terutama sembelit
Sakit saat berhubungan seks
Depresi dan susah tidur
Fraktur kompresi tulang belakang dan tulang panggul

2. Ny.Tuti sudah menopause sejak usia 50 tahun.

a. Bagaimana proses remodeling tulang normal?

11
 Pre-osteoblasts
Monocytes Osteoblasts
Osteoclasts Osteocytes

Proses remodeling tulang terjadi dalam beberapa fase, yaitu :

 Aktivasi : Pre-osteoklast terstimulasi menjadi osteoklas dewasa yang aktif

 Resorpsi : Osteoklas mencerna matriks tulang tua

 Pembalikan : Akhir dari proses resorpsi, saat osteoklas digantikan oleh osteoblas

 Pembentukan : Osteoblas menghasilkan matriks tulang yang baru.

 Fase pasif : osteoblas selesai menghasilkan matriks dan terbenam di dalamnya.

Beberapa osteoblas membentuk sederet sel yang berjejer di permukaan tulang yang baru.

b. Bagaimana kaitan menopause dengan kasus ini? (syena, niken)

Pengaruh esterogen terhadap osteoblast

Dalam keadaan normal estrogen dalam sirkulasi mencapai sel osteoblast, dan beraktivitas melalui
reseptor yang terdapat di dalam sitosol sel tersebut, mengakibatkan menurunnya sekresi sitokin seperti:
Interleukin-1 (IL-1), Interleukin-6 (IL-6)dan Tumor Necrosis Factor-Alpha (TNF-α), begitu juga
selanjutnya akan terjadi penurunan produksi M-CSF dan RANK-Ligand (RANK-L). Di sisi lain
estrogen akan merangsang ekspresi dari osteoprotegerin (OPG) dan TGF-β (Transforming Growth
Factor-β), yang merupakan satu-satunya faktor pertumbuhan (growthfactor) yang merupakan mediator
untuk menarik sel osteoblas ke tempat lubang tulang yang telah diserap oleh sel osteoklas. Pada sel
osteoblas dan sel stroma, yang lebih lanjut akan menghambat penyerapan tulang dan meningkatkan
apoptosis dari sel osteoklas. Efek biologis dari estrogen diperantarai oleh reseptor yang dimiliki oleh sel
osteoblastik diantaranya: estrogen receptor-related receptor α (ERRα), reseptor estrogen α, β (ERα,

12
ERβ). Sub tipe reseptor inilah yang melakukan pengaturan homeostasis tulang dan berperan akan
terjadinya osteoporosis.

Efek estrogen pada sel osteoklast

Sedangkan pada keadaan setelah menopause, akan terjadi berkurangnya hormon esterogen, sehingga
akan menyebabkan terjadinya osteoklastogenesis yang meningkat dan berlanjut dengan kehilangan
tulang. Hal ini dapat dicegah dengan pemberian estrogen. Dengan defisiensi estrogen ini akan terjadi
meningkatnya produksi dari IL-1, IL-6, dan TNF-α yang lebih lanjut akan diproduksi M-CSF dan
RANK-L. Selanjutnya RANK-L menginduksi aktivitas JNK1 dan osteoclastogenic activator protein-1,
faktor transkripsi c-Fos dan c-Jun. Estrogen juga merangsang ekpresi dari OPG dan TGF-βoleh sel
osteoblas dan sel stroma, yang selanjutnya berfungsi menghambat penyerapan tulang dan mempercepat /
merangsang apoptosis sel osteoklas .

Jadi estrogen mempunyai efek terhadap sel osteoklas, bisa memberikan pengaruh secara langsung
maupun tidak langsung. Secara tidak langsung estrogen mempengaruhi proses deferensiasi, aktivasi,
maupun apoptosi dari osteoklas. Dalam deferensiasi dan aktivasinya estrogen menekan ekspresi RANK-
L, M- CSF dari sel stroma osteoblas, dan mencegah terjadinya ikatan kompleks antara RANK-L dan
RANK, dengan memproduksi reseptor OPG, yang berkompetisi dengan RANK. Begitu juga secara tidak
langsung estrogen menghambat produksi sitokin-sitokin yang merangsang diferensiasi osteoklas seperti:
IL-6, IL-1, TNF-α, IL-11 dan IL-7.Terhadap apoptosis sel osteoklas, secara tidak langsung estrogen
merangsang osteoblas untuk memproduksi TGF-β, yang selanjutnya TGF-β ini menginduksi sel
osteoklas untuk lebih cepat mengalami apoptosis.

Sedangkan efek langsung dari estrogen terhadap osteoklas adalah melalui reseptor estrogen pada sel
osteoklas, yaitu menekan aktivasi c-Jun, sehingga mencegah terjadinya diferensiasi sel prekursor
osteoklas dan menekan aktivasi sel osteoklast dewasa.

3. Sehari-hari Ny.Tuti bekerja sebagai tukang jahit di rumahnya. Sejak kecil Ny.Tuti
mengaku tidak suka minum susu dan jarang berolahraga.

13
a. Apa kaitan pekerjaan Ny.Tuti dengan kasus ini?

Menjahit lebih sering menggunakan waktu duduk yang relatif lama. Hal ini menyebabkan punggung
bawah harus menopang berat bagian atas tubuh yang lama meski tidak bergerak karena tulang punggung
tetap secara aktif bekerja bersama otot punggung. Pada saat otot sekitar vertebra tidak dapat lagi
menstabilkan tulang vertebra, maka beban yang diterima oleh trabekular pada vertebra meningkat
sehingga memudahkan kondisi rapuh maupun fraktur pada vertebra. Pada kondisi osteoporosis, hal ini
akan mengurangi kualitas tulang berupa arsitektur berupa jaring-jaring pada tulang berkurang sehingga
memudahkan terjadinya cidera bila duduk terlalu lama.

b. Apa kaitan jarang minum susu dan jarang berolahraga dengan kasus ini? (syena, teguh, inop)

 Pada usia lanjut, biasanya telah terjadi gangguan fungsi ginjal dan jarang terkena matahari
(subjektif) sehingga akan terjadi penurunan sintesis vitamin D. Fungsi utama vitamin D adalah
sebagai pengatur keseimbangan kadar kalsium dengan mengatur absorbsi kalsium di usus halus,
interaksi dengan hormon paratiroid sehingga mobilisasi kalsium dari tulang meningkat, dan
mengurangi ekskresi kalsium melalui ginjal. Defisiensi vitamin D sering menyebabkan defisit
nyata mineral tulang.

Deposisi mineral tulang normal memerlukan konsentrasi kalsium dan fosfat optimal yang tergantung
keadekuatan absorbsi kalsium.Absorbsi kalsium di saluran cerna terjadi di proksimal duodenum yang
tergantung pada vitamin D aktif dan bersifat difusi aktif yang memerlukan calsium binding protein
(CaBP) atau kalbindin. Efektivitas

absorbsi kalsium di usus dipengaruhi oleh asupan kalsium. Semakin rendah kadar kalsium dalam
makanan yang dikonsumsi, semakin aktif pula usus

melakukan absorbsi. Sembilan puluh sembilan persen kalsium ekstrasel terdapat dalam tulang dalam
bentuk hidroksiapatit yang mencerminkan keseimbangan

antara proses pembentukan dan resorpsi tulang.

Pada pasien ini dikatakan jarang minum susu, jadi kemungkinan besar pasien ini kekurangan kalsium.
Aktivasi reseptor kalsium tidak akan terjadi bila kadar kalsium darah rendah. Hormon paratiroid bekerja

14
dengan berikatan dengan reseptor membran sel organ target, yaitu reseptor hormon paratiroid di ginjal
dan tulang. Hormon paratiroid meningkatkan reabsorbsi kalsium dengan mempermudah pori kalsium di
tubulus distal ginjal terbuka. Hormon paratiroid meningkatkan degradasi tulang dengan bekerja pada
osteoblast melalui RANKL di tulang. Hormon paratiroid juga menstimulasi hidroksilasi 25-OH-vitamin
D3 menjadi bentuk aktifnya (kalsitriol). Efek kalsitonin terhadap kalsium bertentangan dengan efek
hormon paratiroid. Kalsitonin menginhibisi aktivitas osteoklast, mengurangi resorpsi tulang, dan
meningkatkan ekskresi kalsium melalui ginjal, jadi fungsi kalsitonin menurunkan kadar kalsium darah.

Osteoblast adalah satu-satunya komponen sel tulang yang mengandung reseptor kalsitriol. Ikatan
kalsitriol dengan osteoblast menginduksi pelepasan osteokalsin, protein yang mengandung residu asam
J-karboksiglutamat dan IL-1 yang meningkatkan proses resorpsi. Efek vitamin D pada metabolisme
kalsium di ginjal adalah sebaliknya, yaitu meningkatkan reabsorbsi kalsium oleh sel tubulus. Defisiensi
vitamin D menyebabkan absorbsi dan reabsorbsi kalsium dan fosfat tidak adekuat sehingga terjadi
penurunan konsentrasi kalsium plasma. Penurunan konsentrasi kalsium plasma menyebabkan
peningkatan sekresi hormon paratiroid yang bertujuan mengembalikan konsentrasi kalsium plasma
tetapi dengan resorpsi dari tulang. Kadar fosfat sendiri akan tetap di bawah normal karena hormon
paratiroid justru akan menyebabkan ekskresi fosfat melalui urin sehingga tidak terjadi mineralisasi
tulang

baru dan matriks kartilago yang menyebabkan tulang menjadi rapuh

 Malas Olahraga

Wanita yang malas bergerak atau olahraga akan terhambat proses osteoblasnya (proses pembentukan
massa tulang). Selain itu kepadatan massa tulang akan berkurang. Semakin banyak gerak dan olahraga
maka otot akan memacu tulang untuk membentuk massa.

15
 4. Ny,Tuti pernah memeriksakan kakinya ketika berjalan-jalan di sebuah pusat perbelanjaan.
Dari Pemeriksaan Tersebut didapatkan nilai kepadatan tulangnya, t score = -2,8.

a. Apa makna Klinis dari t-score =-2,8? (alifvia, odiest)

T-score = (BMD pasien - BMD rata-rata orang muda mormal)

Standar deviasi rata-rata orang muda normal

Untuk mudahnya, T-score Anda adalah BMD Anda bandingkan dengan score rata-rata orang usia mu (25
—35 tahun) dengan ras dan jenis kelamin yang san Perbedaan ini dinamakan standar deviasi (SD).

Hasil T-score bisa plus atau minus. Jika hasil T-score Anda nol (zero), artinya densitas tulang Anda sama
deng orang muda normal. Bila plus, artinya tulang Anda lebih padat daripada orang muda. Bila minus,
densitas tulai Anda lebih rendah daripada normal.
Tiap penurunan T-score satu poin akan meningkatk; risiko fraktur dua kali lipat. Nilai T-score berbeda
unti setiap tulang, misalnya T-score tulang tumit berbeda dengan T-score tulang panggul.

Normal Nilai T pada BMD > -1

Osteopenia Nilai T pada BMD antara -1 dan -2,5
Osteoporosis Nilai T pada BMD < -2,5
Osteoporosis Berat Nilai T pada BMD , -2,5 dan ditemukan fraktur

b. Bagaimana cara pemeriksaan BMD dan interpretasinya?

Kepadatan mineral tulang (BMD) pengukuran dianjurkan pada pasien berikut:

- Wanita berusia 65 tahun atau lebih dan pria berusia 70 tahun atau lebih, terlepas dari faktor risiko klinis

- Wanita menopause yang lebih muda dan laki-laki berusia 50-70 tahun dengan faktor risiko klinis untuk
fraktur

16
- Perempuan dalam transisi menopause dengan faktor risiko tertentu yang terkait dengan peningkatan
risiko fraktur (yaitu, berat badan rendah tubuh, sebelum fraktur rendah trauma, penggunaan obat
berisiko tinggi)

- Orang dewasa dengan patah tulang

- Orang dewasa yang memiliki kondisi yang berhubungan dengan massa tulang yang rendah atau
pengeroposan tulang (misalnya, rheumatoid arthritis)

- Orang dewasa yang mengambil obat dikaitkan dengan massa tulang yang rendah atau pengeroposan
tulang (misalnya, glukokortikoid, ≥ 5 mg prednisone per hari selama ≥ 3 bulan)

- Siapa pun yang dipertimbangkan untuk terapi farmakologis untuk osteoporosis

- Siapa pun dirawat karena osteoporosis (untuk memantau efek pengobatan)

- Siapa pun tidak menerima terapi di antaranya bukti keropos tulang akan menyebabkan pengobatan

Dual-energi x-ray absorptiometry (DXA) saat ini merupakan standar kriteria untuk evaluasi BMD. [5,
6] Peripheral DXA digunakan untuk mengukur BMD di pergelangan tangan, mungkin paling berguna
dalam mengidentifikasi pasien berisiko patah tulang yang sangat rendah yang tidak memerlukan
pemeriksaan lebih lanjut.

DXA menyediakan T-score pasien, yang merupakan nilai BMD dibandingkan dengan subyek kontrol
yang berada di puncak mereka BMD. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) kriteria menentukan nilai T-
score normal dalam 1 standar deviasi (SD) dari nilai rata-rata BMD pada orang dewasa muda yang
sehat. Nilai berbaring lebih jauh dari rata-rata yang dikelompokkan sebagai berikut :

- T-score -1 menjadi -2.5 SD menunjukkan osteopenia

- T-skor kurang dari -2.5 SD mengindikasikan osteoporosis

- T-skor kurang dari -2.5 SD dengan fraktur kerapuhan (s) menunjukkan osteoporosis parah

17
DXA juga menyediakan Z-score pasien, yang mencerminkan nilai dibandingkan dengan orang-orang
yang cocok untuk usia dan jenis kelamin. Z-skor disesuaikan dengan etnis atau ras harus digunakan pada
pasien berikut:

- Wanita premenopause

- Pria yang lebih muda dari 50 tahun

- Anak-anak

Nilai Z-score -2.0 SD atau lebih rendah didefinisikan sebagai "di bawah kisaran yang diharapkan untuk
usia" dan orang-orang di atas -2.0 SD sebagai "dalam kisaran diharapkan untuk usia." Diagnosis
osteoporosis pada kelompok-kelompok ini tidak boleh berdasarkan kriteria densitometri saja.

Pemeriksaan terdiri dari penelitian laboratorium yang tepat untuk membangun nilai-nilai dasar dan
untuk mencari penyebab sekunder potensi osteoporosis, bersama dengan pengukuran kepadatan mineral
tulang (BMD) untuk menilai kehilangan tulang dan memperkirakan risiko fraktur. Biopsi tulang dapat
diindikasikan dalam situasi tertentu.

Pilihan pencitraan termasuk densitometri, single-photon absorptiometry (SPA), dual-foton

absorptiometry (DPA), dual-energi x-ray absorptiometry (DXA), computed tomography kuantitatif
(QCT) scanning, magnetic resonance imaging (MRI), pemindaian tulang, dan single-photon emisi
computed tomography (SPECT) scanning. Sensitivitas, waktu pemeriksaan, biaya, dan paparan radiasi
dari teknik pencitraan yang berbeda sangat berbeda.

DXA pinggul dan tulang belakang lumbar dan kalkanealis ultrasonografi kuantitatif adalah 2 yang
paling umum tes pengukuran tulang digunakan untuk layar untuk osteoporosis: DXA mengkuantifikasi
kehilangan tulang, dan kalkanealis ultrasonografi kuantitatif mengevaluasi sifat tulang. radiografi
konvensional digunakan untuk Evaluasi kualitatif dan semikuantitatif osteoporosis, sedangkan
morfometri menilai adanya fraktur.

Di Amerika Serikat, kriteria diagnostik dan pengobatan saat ini untuk osteoporosis hanya didasarkan
pada QCT pinggul dan tulang belakang atau pinggul DXA pengukuran T-score,

18
 5. Dari Pemeriksaan di IGD didapatkan Punggung Ny.Tuti bungkuk, BB 46 kg, TB 160 cm,
dan tungkai kiri lebih pendek dari tungkai kanan.

a. Berapa BMI Ny. Tuti?

TB2 = 17.97 (Kurang berat badan)

BB

b. Apa hubungan berat badan dengan kasus ini?

Analisis multivariat menunjukkan bahwa baik pada iaki laki maupun perempuan, faktor risiko lainnya

yaitu kebiasaan berolahraga dan status gizi kurus (IMT <18,5) merupakan variabel yang mempunyai

hubungan bermakna dengan risiko osteoporosis (p<0,05). Kebiasaan berolah raga baik pada perempuan

maupun laki laki mempunyai hubungan yang signifikan walaupun risikonya relatif kecil (OR < 1.5).

Kemudian status gizi kurus (IMT< 18,5) yaitu pada laki­laki berisiko osteoporosis 1,5 kali dan pada

perempuan berisiko 1,9 kali dibandingkan dengan orang ber IMT >18,5. Status gizi seseorang berkaitan

dengan simpanan protein dan kalsium yang ber­ peran dalam pembentukan dan pemeliharaan tulang. 

c. Mengapa tungkai kiri lebih pendek dari tungkai kanan?

Secara garis besar patofisiologi osteoporosis berawal dari Adanya massa puncak tulang yang rendah
disertai adanya penurunan massa tulang. Massa puncak tulang yang rendah ini diduga berkaitan dengan
faktor genetic, sedangkan faktor yang menyebabkan penurunan massa tulang adalah proses ketuaan,
menopause, faktor lain seperi obat obatan atau aktifitas fisik yang kurang serta faktor genetik. Akibat
massa puncak tulang yang rendah disertai adanya penurunan massa tulang menyebabkan Densitas tulang

19
menurun yang merupakan faktor resiko terjadinya fraktur. Pada osteoporosis, umumnya fraktur terjadi
pada bagian proksimal femur, pergelangan tangan, dan tulang belakang (vertebrae). Dan pada pasien ini
didapatkan adanya fraktur pada collum femoris sinistra sehingga mengakibatkan tungkai kiri menjadi
lebih pendek dibandingkan dengan tungkai kanan yang tidak mengalami fraktur.

6. Dari Pemeriksaan X-Ray tulang belakang didapatkan khyphosis dengan fraktur kompresi
pada verterbra L1-L3 dan dari x-ray pelvis didapatkan fraktur pada collum femoris
sinistra.

a. Bagaimana cara pemeriksaan X –ray pelvis dan vertebrae?

PROSEDUR TETAP

PEMERIKSAAN PELVIS

Persiapan pasien : Pasien dianjurkan mengganti pakaian dengan

pakaian yang telah disediakan.

Persiapan Alat/Bahan : Tidak ada.

Posisi pemeriksaan : AP

Prosedur pemeriksaan :

1. Posisi AP :

Pasien tidur diatas meja pemeriksaan dengan posisi tubuh true AP. Lengan tangan diposisikan sejajar
dengan kepala., kaki di extensikan sejajar dengan tubuh, sehingga Pelvis tidak berotasi agar tulang paha,
Upper Femora dan sendi panggul serta Trochanter terlihat dengan jelas. Marker ditempelkan pada
ujung kaset.

- CR : Tegak lurus kaset.

20
 - CP : Pertengahan sagital dengan tubuh.

- Kaset : (35 x 35) cm.

- FFD : 90 cm.

PROSEDUR TETAP

PEMERIKSAAN VERTEBRA LUMBALIS

Persiapan pasien : Pasien dianjurkan untuk mengganti pakaian dengan pakaian yang telah
disediakan.

Persiapan Alat/Bahan : Tidak ada.

Posisi pemeriksaan : AP, Lateral, RAO / LAO.

Prosedur pemeriksaan :

1. Posisi AP :

Pasien tidur supine diatas meja pemeriksaan dalam posisi true AP, kedua tangan lurus kebawah, kedua
lutut ditekuk dengan kedua telapak kaki bertumpu pada meja pemeriksaan. Luas lapangan penyinaran
mencakup Thoraco-umbalis sampai Lumbosacral. Saat exposi pasien dalam keadaan expirasi dan tahan
nafas, marker diletakan pada ujung kaset.

- CR : Vertical tegak lurus

21
 Kaset.

- CP : Vertebrae Lumbalis III.

- Kaset : (24 x 30) cm.

- FFD : 100 cm.

2. Posisi Lateral :

Pasien tidur miring dengan sisi tubuh kanan atau kiri menempel meja pemeriksaan, kedua tangan berada
diatas kepala dengan siku ditekuk dan kedua kaki ditekuk kedepan sehingga dapat menahan berat badan,
usahakan buat posisi senyaman mungkin. Untuk mendapatkan posisi Vertebra Lumbalis true Lateral,
sisi pinggang pasien yang menempel pada meja pemeriksaan dinaikan keatas. Luas lapangan
penyinaran mencakup Thoracolumbalis sampai Lumbosacral. Saat exposi pasien dalam keadaan
expirasi dan tahan nafas, marker diletakan pada ujung kaset.

- CR : Vertical tegak lurus

Kaset.

- CP : Vertebrae Lumbalis III.

- Kaset : (30 x 40) cm.

- FFD : 100 cm.

3. Posisi Right Anterior Oblique (RAO) :

Pasien tidur dimana sisi kanan miring 45° membentuk posisi RAO, kedua tangan berada diatas kepala
dengan kedua sisi ditekuk, kaki kanan sedikit ditekuk dan menempel meja pemeriksaan sedangkan kaki
kiri ditekuk dengan telapak kaki menumpu meja. Usahakan posisi Vertebra Lumbalis berada di tengah
kaset yang telah terpasang pada Caset Try dengan Bucky. Saat exposi pasien dalam keadaan expirasi
dan tahan nafas.

22
 - CR : Vertical tegak lurus

Kaset.

- CP : Vertebrae Lumbalis III.

- Kaset : (30 x 40) cm.

- FFD : 100 cm.

4. Posisi Left Anterior Oblique (RAO) :

Prosedur pemeriksaan Vertebra Lumbalis posisi LAO adalah kebalikan dari prosedur pemeriksaan posisi
RAO.

c. Bagaimana gambaran X-Ray Pelvis dan verterbrae? (syena, syahrin)

7. Ny.Tuti merasa heran karena sebelum menopause tinggi badanya 164 cm.

a. Apa makna klinis dari penurunan tinggi badan yang dialami Ny. Tuti?

23
Dengan meningkatnya usia disertai faktor resiko seperti penurunan drastis estrogen pasca menopause
dan asupan kalsium yang kurang sejak muda, terjadi ketidakseimbangan remodelling tulang dimana
resorpsi tulang meningkat sedangkan formasi tulang tidak berubah atau menurun. Hal ini mengakibatkan
osteoporosis, dimana terjadi penurunan densitas massa tulang dan perburukan mikroarsitektur tulang
sehingga tulang menjadi rapuh, mudah patah serta meningkatnya resiko fraktur tulang, terutama pada
tulang vertebra.

Oleh karena itu, ketika Ny.Tuti mengalami jatuh terduduk, terjadi fraktur kompresi pada tulang vertebra
L1-L3 yang memang sudah rapuh karena osteoporosis. Tulang vertebra tersebut kemudian mengalami
retak dan runtuh menyebabkan pemadatan tulang vertebra sehingga akan menjadi lebih pendek dari
ukuran sebelumnya, menunjukkan kifosis dorsal atau gibbus (Dowager’s hump) dan penurunan tinggi
badan.

Fraktur Kompresi—Kyphosis ---Bungkuk

Hilangnya massa tulang kortikal dan trabekular , serta gangguan dari mikroarsitektur tulang merupakan
tanda khas dari osteoporosis . Fleksi tulang belakang dan kompresi aksial telah terbukti menyebabkan
stres maksimal pada endplate superior dari tubuh vertebral . Asimetri tubuh vertebral menghasilkan stres

24
maksimal pada aspek anterior dari shell kortikal . Kombinasi faktor-faktor ini , penurunan kepadatan
tulang, tidak simetrisnya tulang teratur dan ditambah dengan fleksi minimal dan beban aksial , faktor-
faktor ini mempengaruhi tulang osteoporosis terjadi fraktur kompresi sehingga orang ini akan menjadi
kyphosis dan penurunan tinggi badan.

pergeseran pusat gravitasi pasien anterior mengakibatkan peningkatkan angulasi kyphotic dan
menempatkan tekanan tambahan pada tulang , terutama tulang belakang berdekatan dengan fraktur
primer

8. Apa diagnosis banding kasus ini?

 Osteomalasia
Osteomalasia adalah penyakit metabolisme tulang yang ditandai oleh kurangnya mineral dari tulang
pada orang dewasa (menyerupai penyakit ricketsia pada anak-anak), berlangsung kronis dan dapat
terjadi deformitas skeletal yang disebabkan oleh defisiensi vitamin D. Penurunan densitas tulang secara
umum (pseudofraktur) merupakan pita translusens yang sempit pada tepi kortikal, dan merupakan tanda
diagnostik untuk osteomalasia. Kelainan ini paling sering terlihat pada iga, skapula, ramus pubis, dan
aspek medial femur proksimal.
 Paget’s Disease
Penyakit tulang ditandai dengan penebalan dan pembesaran tulanng,kerapuhan tulang dan struktur
dalam tulang yang tidak normal.
 Multiple myeloma
Multiple myeloma merupakan tumor ganas primer pada sumsum tulang, di mana terjadi infiltrasi pada
daerah yang memproduksi sumsum tulang pada proliferasi sel-sel plasma yang ganas. Tulang tengkorak,
tulang belakang, pelvis, iga, skapula, dan tulang aksial proksimal merupakan yang terkena secara primer
dan mengalami destruksi sumsum dan erosi pada trabekula tulang; tulang distal jarang terlibat. Saat
timbul gejala sekitar 80-90% di antaranya telah mengalami kelainan tulang.
Pada gambaran radiologis akan tampak: osteoporosis umum dengan penonjolan pola trabekular tulang,
terutama pada tulang belakang, yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum pada jaringan mieloma.
Hilangnya densitas tulang mungkin merupakan tanda radiologis satu-satunya pada penyakit ini. Fraktur
patologis sering dijumpai.

25
  Hiperparatiroidisme/Paratiroid osteodistrofi/Osteitis fibrosa
Penyakit tulang yang disebabkan oleh hipersekresi kelenjar hiperparatiroid,ditandai dengan kmbinasi
resorpsi umum/lokal tulang yang berlebihan oleh sel-sel osteoklas disertai dengan fibrosis sumsum
tulang.pada penderita ditemuukan osteoporosis dan osteolitik yang bersifat sistemik

9. Bagaimana cara mendiagnosisnya beserta pemeriksaan penunjang nya?

Pada seseorang yang mengalami patah tulang, diagnosis osteoporosis ditegakkan berdasarkan gejala,
pemeriksaan fisik dan rontgen tulang. Pemeriksaan lebih lanjut mungkin diperlukan untuk
menyingkirkan keadaan lainnya penyebab osteoporosis yang bisa diatasi.

Untuk mendiagnosa osteoporosis sebelum terjadinya patah tulang dilakukan pemeriksaan yang menilai
kepadatan tulang. Di Indonesia dikenal 3 cara penegakan diagnosa penyakit osteoporosis, yaitu:

1.Densitometer (Lunar) menggunakan teknologi DXA (dual-energy x-ray absorptiometry).

Pemeriksaan ini merupakan gold standard diagnosa osteoporosis. Pemeriksaan kepadatan tulang
ini aman dan tidak menimbulkan nyeri serta bisa dilakukan dalam waktu 5-15 menit.

DXA sangat berguna untuk:

wanita yang memiliki risiko tinggi menderita osteoporosis

penderita yang diagnosisnya belum pasti
penderita yang hasil pengobatan osteoporosisnya harus dinilai secara akurat
2.Densitometer-USG. Pemeriksaan ini lebih tepat disebut sebagai screening awal penyakit
osteoporosis. Hasilnya pun hanya ditandai dengan nilai T dimana nilai lebih -1 berarti kepadatan
tulang masih baik, nilai antara -1 dan -2,5 berarti osteopenia (penipisan tulang), nilai kurang dari
-2,5 berarti osteoporosis (keropos tulang). Keuntungannya adalah kepraktisan dan harga
pemeriksaannya yang lebih murah.
3.Pemeriksaan laboratorium untuk osteocalcin dan dioksipiridinolin, CTx. Proses pengeroposan
tulang dapat diketahui dengan memeriksakan penanda biokimia CTx (C-Telopeptide). Ctx
merupakan hasil penguraian kolagen tulang yang dilepaskan ke dalam sirkulasi darahsehingga
spesifik dalam menilai kecepatan proses pengeroposan tulang. Pemeriksaan CTx juga sangat
berguna dalam memantau pengobatan menggunakan antiresorpsi oral.

26
 Proses pembentukan tulang dapat diketahui dengan memeriksakan penanda bioklimia N-MID-
Osteocalcin. Osteocalcin merupakan protein spesifik tulang sehingga pemeriksan ini dapat
digunakan saebagai penanda biokimia pembentukan tualng dan juga untuk menentukan
kecepatan turnover tulang pada beberapa penyakit tulang lainnya. Pemeriksaan osteocalcin juga
dapat digunakan untuk memantau pengobatan osteoporosis.

Di luar negeri, dokter dapat pula menggunakan metode lain untuk mendiagnosa penyakit
osteoporosis, antara lain:

1.Sinar x untuk menunjukkan degenerasi tipikal dalam tulang punggung bagian bawah.
2.Pengukuran massa tulang dengan memeriksa lengan, paha dan tulang belakang.
3.Tes darah yang dapat memperlihatkan naiknya kadar hormon paratiroid.
4.Biopsi tulang untuk melihat tulang mengecil, keropos tetapi tampak normal.

10. Apa diagnosis kerja nya? (odiest, ali)

Osteoporosis berat dengan kifosis dan fraktur kompresi L1-L3 serta fraktur collum femoris sinistra

11. Bagaimana epidemiologinya?

Di negara maju seperti Amerika Serikat, kira-kira 10 juta orang usia diatas 50 tahun menderita
osteoporosis dan hampir 34 juta dengan penurunan massa tulang yang selanjutnya berkembang menjadi
osteoporosis. Empat dari 5 orang penderita osteoporosis adalah wanita, tapi kira-kira 2 juta pria di
Amerika Serikat menderita osteoporosis, 14 juta mengalami penurunan massa tulang yang menjadi
risiko untuk osteoporosis. Satu dari 2 wanita dan satu dari 4 pria diatas usia 50 tahun akan menjadi
fraktur yang berhubungan dengan fraktur selamahidup mereka. Di negara berkembang seperti Cina,
osteoporosis mencapai proporsi epidemik, terjadi peningkatan 300% dalam waktu 30 tahun. Pada tahun
2002 angka prevalensi osteoporosis adalah 16,1%. Prevalensi di antara pria adalah 11,5%, sedangkan
wanita sebesar 19,9%.

27
Data di Asia menunjukkan bahwa insiden fraktur lebih rendah dibanding populasi Kaukasian. Studi juga
mendapatkan bahwa massa tulang orang Asia lebih rendah dibandingkan massa tulang orang kulit putih
Amerika, akan tetapi fraktur pada orang Asia didapatkan lebih sedikit.
Ada variasi geografis pada insiden fraktur osteoporosis. Osteoporosis paling sering terjadi pada populasi
Asia dan Kaukasia tetapi jarang di Afrika dan Amerika populasi kulit hitam

12. Bagaimana penatalaksanaan kasus ini? (Farmako & Non farmako)

 Farmakologi

Nyeri (Simptomatik)

Pada semua kasus fracture, penatalaksanaan nyeri harus diutamakan.Analgetik seperti acetaminophen
atau NSAID (Non Steroid Anti Inflammatory Drugs)dapat diberikan pada fase akut dari
fracture.Walupun demikian, penambahan penghilang nyeri mungkin diperlukan bila nyeri pasien tidak
hilang hanya dengan pemberian acetaminophen atau NSAID. Pada kasus seperti ini, golongan opiate
mungkin dapat digunakan, khususnya untuk mengatasi rasa nyeri yang hebat. Penyesuaian terhadap rasa
nyeri harus dilakukan, terutama pada fase akut.

Analgetik

Kontrol terhadap rasa nyeri sangat penting pada pasien. Analgetik akan membuat pasien nyaman, napas
yang tenang, dan mempunyai efek sedatif, yang bermanfaat bagi pasien dengan nyeri yang terus-
menerus. Beberapa jenis analgetik yang dapat digunakan, antara lain:

Acetaminophen

Diindikasikan untuk nyeri ringan sampai sedang. Merupakan obat pilihan untuk nyeri pasien yang
hipersensitif terhadap aspirin atau NSAID, dengan gangguan gastrointestinal atas, atau pasien yang
mengkonsumsi antikoagulan oral.

Dosis yang digunakan adalah 325-650 mg Per Oral setiap 4-6 jam atau 1000 mg 3 sampai 4x sehari;
dosis tidak lebih dari 4 gram per hari.

28
Kontraindikasi pada pasien yang hipersensitif; defisiensi G6PD (Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase)

Interaksi obat. Rifampin dapat mengurani efek analgetik; digunakan bersama barbiturate,
carbamazepine, hydantoins, dan isoniazid akan meningkatkan hepatotoksisitas.

Efek samping bersifat hepatotoksik terutama bila pasien alkoholism; nyeri hebat atau nyeri terus-terusan
atau demam tinggi merupakan efek samping yang serius; acetaminophen terdapat pada beberapa produk
OTC dan biasanya dikombinasikan sehingga dosis acetaminophen menjadi berlebihan atau bahkan dapat
melebihi dosis maksimal.

Ibuprofen

Obat pilihan untuk pasien dengan nyeri ringan sampai sedang. Menghambat reaksi inflamasi dengan
menurunkan sintesis prostaglandin.

Dosis dewasa 400-600 mg per oral setiap 4-6 jam selama gejala masih ada; tidak melebihi 3.2 gram/hari.

Kontraindikasi pada pasien yang hipersensitif; ulkus peptik, perdarahan dan perforasi saluran cerna,
insufisiensi renal, atau resiko perdarahan.

Bila digunakan bersama aspirin akan meningkatkan efek kebalikan dari NSAID; dengan probenecid
akan meningkatkan konsentrasi obat dan mungkin menjadi toksik; dapat menurunkan efek hidralazine,
captopril, dan beta bloker; dapat menurunkan efek diuretik furosemide dan tiazid; dapat meningkatan PT
(Protrombin Time) bila digunakan bersama antikoagulan (peringatkan pasien untuk mendeteksi gejala
perdarahan); meningkatan efek toksik metrotrexate; level phenytoin akan meningkat bila digunakan
terus-menerus.

Efek samping. Kategori D pada trisemester III kehamilan; Kategori B pada trisemester I dan II
kehamilan; menyebabkan CHF, Hipertensi, dan menurunkan fungsi ginjal dan hati; menyebabkan
abnormalitas antikoagulan atau selama terapi antikoagulan.

Oxycodone

Analgesik dengan multipel aksi yang mirip morphine; dengan konstipasi minimal, spasme otot polos,
dan depresi refleks batuk yang lebih ringan dibandingkan dengan pemberian morphine pada dosis yang
sama.

29
Dosis dewasa: 5-30 mg per oral setiap 4 jam.

Dosis anak: 0.05-0.15 mg/kg per oral; Tidak melebihi 5 mg setiap 4-6 jam per oral.

Kontraindikasi pada pasien yang hipersensitif.

Interaksi obat. Phenothiazine menurunkan efek analgesik; toksisitas meningkat dengan pemberian
bersama obat-obat depresi SSP.

Keamanan penggunaan selama kehamilan tidak tercatat.

Efek samping. Masa aktif meningkat pada pasien lansia; hati-hati pada penggunaan acetaminophen dan
jangan melebihi 4000 mg dalam 24 jam karena dapat mengakibatkan hepatotoksik.

Penatalaksanaan osteoporosis

Bisfosfonat

Bisfosfonat merupakan obat yang digunakan untuk pengobatan osteoporosis. Bisfosfonat merupakan
analog pirofosfat yang terdiri dari 2 asam fosfonat yang diikat satu sama lain oleh atom karbon.
Bisfosfonat dapat mengurangi resorpsi tulang oleh sel osteoklas dengan cara berikatan dengan

30
permukaan tulang dan menghambat kerja osteoklas dengan cara mengurangi produksi proton dan enzim
lisosomal di bawah osteoklas.

Absorpsi obat terhambat bila diberikan bersama-sama dengan kalsium, kation divalen lainnya, dan
berbagai minuman lain kecuali air. Idealnya diminum pada pagi hari dalam keadaan perut kosong.
Setelah itu penderita tidak diperkenankan makan apapun minimal selama 30 menit, dan selama itu
penderita harus dalam posisi tegak, tidak boleh berbaring.Jenis bisfosfosnat yang dapat digunakan untuk
terapi osteoporosis:

Risedronat, merupakan aminobisfosfonat generasi ketiga yang sangat poten. Untuk osteoporosis
diperlukan dosis 35 mg/minggu atau 5 mg/hari secara kontinyu atau 75 mg 2 hari berturut-turut sebulan
sekali atau 150 mg sebulan sekali. Kontra indikasi pemberian risedronat adalah hipokalsemia, ibu hamil,
menyusui dan gangguan ginjal (creatinine clearance < 30 ml/menit).

Alendronat, merupakan aminobisfosfonat yang poten. Dosis 10 mg/hari setiap hari secara kontinyu,
karena tidak mengganggu mineralisasi tulang. Saat ini dikembangkan dosis 70 mg seminggu sekali.
Untuk pencegahan osteoporosis pada wanita pasca menopause dan osteoporosis induce glukkortikoid
diberikan dosis 5 mg/dl. Ridak direkomendasikan pada penderita gangguan ginjal (creatinine clearance
< 35 ml/menit).

Ibandronat, juga merupakan bisfosfonat generasi ketiga. Dosis peroral 2,5 mg/hari / 150 mg sebulan
sekali. Dapat diberikan intravena dengan dosis 3 mg, 3 bulan sekali. Kontraindikasi adalah
hipokalsemia.

Zoledronat, bisfosfonst terkuat yang ada saat ini. Sediaan intravena yang harus diberikan per drip
selama 15 menit untuk dosis 5 mg. Untuk pengobatan osteoporosis cukup diberikan 5 mg setahun
sekali. Kontraindikasi adalah hipokalsemia, ibu hamil dan menyusui.

Raloksifen (selective estrogen receptor modulators (SERM))

Golongan preparat anti estrogen yang mempunyai efek seperti estrogen di tulang dan lipid, tetapi tidak
menyebabkan perangsangan terhadap endometrium dan payudara. Golongan ini bekerja pada reseptor
estrogen- β sehingga tidak menyebabkan perdarahan dan kejadian keganasan payudara dan juga
melibatkan TGF-β 3 yang dihasilkan oleh osteoblas yang berfungsi menghambat diferensiasi sel
osteoklas.

31
Dosis oralnya 60 mg/hari dan akan diabsorpsi dengan baik dan akan di metabolisme di hati. Dapat
menyebabkan kecacatan janin, sehingga tidak boleh diberikan pada wanita hamil atau berencana untuk
hamil. Efek samping raloksifen dapat meningkatkan kejadian deep venous thrombosis (DVT), rasa panas
dan kram pada kaki

Estrogen

Mekanisme estrogen sebagai anti resorpsi, mempengaruhi aktivitas sel osteoblas maupun sel osteoklas,
telah dibicarakan diatas. Pemberian terapi estrogen dalam pencegahan dan pengobatan osteoporosis
dikenal sebagai Terapi Sulih Hormon (TSH). Estrogen sangat baik diabsorbsi melalui kulit, mukosa
vagina, dan saluran cerna. Efek samping estrogen meliputi nyeri payudara (mastalgia), retensi cairan,
peningkatan berat badan, tromboemboli, dan pada pemakaian jangka panjang dapat meningkatkan risiko
kanker payudara. Kontraindikasi absolut penggunaan estrogen adalah : kanker payudara, kanker
endometrium, hiperplasi endometrium, perdarahan uterus disfungsional, hipertensi, penyakit
tromboemboli, karsinoma ovarium, dan penyakit hati yang berat. Di beberapa negara, saat ini TSH
hanya direkomendasikan untuk gejala klimakterium dengan dosis sekecilnya dan waktu sesingkatnya.
TSH tidak direkomendasikan lagi sebagai terapi pilihan pertama untuk osteoporosis.Beberapa preparat
estrogen yang dapat dipakai dengan dosis untuk anti resorpsi, adalah estrogen terkonyugasi 0,625
mg/hari, 17β-estradiol oral 1-2 mg/hari, 17 β -estradiol perkutan 1,5 mg/hari, dan 17-estradiol subkutan
25-50 mg setiap 6 bulan. Pada wanita pasca menopause, dosis estrogen terkonyugasi 0,3125 – 1,25
mg/hari, dikombinasi dengan medroksiprogesteron asetat 2,5 – 10 mg/hari, setiap hari secara kontinyu.
Pada wanita pra menopause, estrogen terkonyugasi diberikan pada hari 1 s/d 25 siklus haid sedangkan
medroksiprogesteron asetat diberikan hari 15 – 25 siklus haid, kemudian kedua obat tersebut dihentikan
pada hari 26 s/d 28 siklus haid, sehingga penderita mengalami haid. Hari 29 dianggap sebagai 1 siklus
berikutnya dan pemberian obat dapat diulang pemberiannya seperti semula.

Kalsitonin

Kalsitonin obat yang telah direkomendasikan oleh FDA untuk pengobatan penyakit-penyakit yang
meningkatkan resorpsi tulang. Dosis yang dianjurkan untuk pemberian intra nasal adalah 200 IU pre

32
hari. Kadar puncak dalam plasma akan tercapai dalam waktu 20-30 menit dan akan dimetabolisme
dengan cepat di ginjal. Efek samping kalsitonin berupa kemerahan dan nyeri pada tempat injeksi serta
rhinorrhea (dengan kalsitonin nasal spray).

Strontium ranelat

Strontium ranelat merupakan obat osteoporosis kerja ganda, yaitu meningkatkan kerja osteoblas dan
menghambat kerja osteoklas. Dosis strontium ranelat adalah 2 mg/hari yang dilarutkan dalam air dan
diberikan pada malam hari sebelum tidur atau 2 jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan. Efek
samping strontium ranelat adalah dispepsia dan diare. Strontium ranelate harus diberikan secara hati-hati
pada pasien dengan riwayat tromboemboli vena.

Teriparatride

Pemberian hormon paratiroid (PTH) secara intermitten dapat menyebabkan peningkatan jumlah dan
aktivitas osteoblas, sehingga terjadi peningkatan massa tulang dan perbaikan mikroarsitektur tulang.
Teriparatide terbukti menurunkan risiko fraktur vertebra dan non vertebra. Dosis yang
direkomendasikan adalah 20g/hari subkutan selama 18-24 bulan. Kontra indikasi teriparatide adalah
hiperkalsemia,penyakit tulang metabolik selain osteoporosis primer, misalnya hiperparatiroid dan
penyakit paget, peningkatan alkali fosfatase yang tidak diketahui penyebabnya atau pasien yang
mendapat terapi radiasi

Denosumab (Monoklonal Antibodi (MAbs) dari RANK-L)

Besarnya dosis yang digunakan untuk pengobatan osteoporosis pada wanita pascamenopause adalah 60
mg subkutan setiap 6 bulan sekali. Kontra indikasi denosumab adalah pada wanita dengan hipokalemia
atau hipersensitif terhadap formula denosumab. Obat ini tidak direkomendasikan untuk wanita hamil
dan anak usia 18 tahun. Efek samping, termasuk infeksi kulit, sellulitis dan hipokalsemia

33
Efikasi anti fraktur dari beberapa agen terapeutik

 Non Farmakologi

Lakukan aktifitas fisik secara teratur à berjalan 30-60 menit/hari, bersepeda, berenang

Jaga asupan kalsium 1000 – 1500 mg/hari. Diet makanan tinggi kalsium seperti susu maupun
penggunaan preparat kalsium. Preparat kalsium terbaik adalah kalsium karbonat, karena mengandung
kalsium elemental 400 mg/gram, disusul kalsium fosfat yang mengandung kalsium elemental 230
mg/gram, kalsium sitrat yang mengandung kalsium elemental 211 mg/gram, kalsium laktat yang
mengandung kalsium elemental 130 mg/gram dan kalsium glukonat yang mengandung kalsium

34
elemental 90 mg/gram. Pemberian kalsium dapat meningkatkan risiko hiperkalsiuria dan batu ginjal.

- Hindari merokok dan minum alkohol

- Hindari mengangkat barang-barang berat

- Hindari defisiensi vitamin D à periksa 25(OH)D serum à bila ↓berikan suplementasi vit D 400 iu/hari
atau 800 iu/hari

- Hindari peningkatan ekskresi kalium lewat ginjal à membatasi asupan natrium sampai 3 gram/hari
untuk meningkatkan resorpsi kalsium di tubulus ginjal

- Bila ekskresi kalsium urine > 300 mg/hari à berikan diuretik tiazid dosis rendah (HCT 25 mg/hari)

 Penatalaksanaan fraktur femur

Pada fraktur collum femur yang penderita masih dapat berjalan selama beberapa hari dengan gejalanya
ringan sakit sedikit pada daerah panggul

Penderita dapat dirawat 3-4 minggu kemudian diperbolehkan berobat jalan dengan memakai tongkat
selama 8 minggu. Kalau pada x-ray foto fraktur impactednya kurang kuat ditakutkan terjadi
disimpacted, penderita dianjurkan untuk operasi dipasang internal fixation atau multi pin teknik
percutaneus. Untuk dislokasi akibat fraktur, penderita segera dirawat dirumah sakit, tungkai yang sakit
dilakukan pemasangan tarikan kulit (skin traction) dengan buck-extension. Dalam waktu 24-48 jam
dilakukan tindakan reposisi, yang dilanjutkan dengan pemasangan internal fixation. Reposisi yang

35
dilakukan dicoba dulu dengan reposisi tertutup dengan salah satu cara yaitu: menurut leadbetter.
Penderita terlentang dimeja operasi. Asisten memfiksir pelvis. Lutut dan coxae dibuat fleksi 90 untuk
mengendurkan kapsul dan otot-otot sekitar panggul. Dengan sedikit adduksi paha ditarik ke atas,
kemudian dengan pelan-pelan dilakukan gerakan endorotasi panggul 45. Kemudian sendi panggul
dilakukan gerakan memutar dengan melakukan gerakan abduksi dan ekstensi. Setelah itu dilakuakn test.
Palm heel test: tumit kaki yang cedera diletakkan diatas telapak tangan. Bila posisi kaki tetap dalam
kedudukan abduksi dan endorotasi berarti reposisi berhasil baik. Setelah reposisi berhasil dilakukan
tindakan pemasangan internal fiksasi dengan teknik multi pin percutaneus. Kalau reposisi pertama gagal
dapat diulangi sampai 3 kali, dilakukan open reduksi. Dilakukan reposisi terbuka setelah tereposisi
dilakukan internal fiksasi. Macam-macam alat internal fiksasi diantaranya: knowless pin, cancellous
screw, dan plate. Pada fraktur collum femur penderita tua (>60 tahun) penanggulangannya agak
berlainan. Bila penderita tidak bersedia dioperasi atau dilakukan prinsip penanggulangan, tidak
dilakukan tindakan internal fiksasi, caranya penderita dirawat, dilakukan skin traksi 3 minggu sampai
rasa sakitnya hilang. Kemudian penderita dilatih berjalan dengan menggunakan tongkat (cruth). Kalau
penderita bersedia dilakukan operasi, yaitu menggunakan tindakan operasi arthroplasty dengan
pemasangan prothese austine moore.

Pembedahan

Rujuk ke bagian bedah orthopedi. Pembedahan dilakukan bila terjadi fraktur, terutama fraktur panggul.
Beberapa prinsip yang harus diperhatikan pada terapi bedah penderita osteoporosis adalah

Penderita osteoporosis usia lanjut dengan fraktur, bila diperlukan tindakan bedah, sebaiknya segera
dlakukan. Sehingga dapat menghindari imobilisasi lama dan komplikasi fraktur yang lebih lanjut.

Tujuan terapi bedah adalah untuk mendapatkan fiksasi yang stabil, sehingga mobilisasi penderita dapat
dilakukan sedini mungkin.

Asupan kalsium harus tetap diperhatikan pada penderita yang menjalani tindakan bedah, sehingga
mineralisasi kalus menjadi sempurna.

Walaupun telah dilakukan tindakan bedah, pengobatan medikamentosa osteoporosis dengan bisfosfonst
atau raloksifen atau terapi pengganti hormonal, maupun kalsitonin tetap harus diberikan.

36
Pada fraktur korpus vertebra, dapat dilakukan vertebroplasti atau kifoplasti. Verteboplasti adalah
tindakan penyuntikan semen tulang ke dalam korpus vertebra yang mengalami fraktur, sedangkan
kifoplasti adalah tindakan penyuntikan semen tulang ke dalam balon yang sebelumnya sudah
dikembangkan di dalam korpus vertebra yang kolaps akibat fraktur.

13. Bagaimana patogenesis nya?

Periode Menopause ditandai dengan menurunnya produksi dari hormon estrogen. Defisiensi estrogen
akan menyebabkan kehilangan densitas tulang dengan meningkatkan terjadinya osteoklastogenesis. Hal
ini menyebabkan ketidakseimbangan dalam pembentukkan dan resorpsi tulang, dimana terjadi
peningkatan resorpsi tulang. Defisiensi estrogen akan meningkatkan produksi dari IL-1, TNF-a melalui
sel monosit, yang selanjutnya menstimulasi produksi IL-6, IL-11, M-CSF, GM-CSF dan RANK-L oleh
sel stroma/ preosteoblas. RANK-L merupakan faktor yang menstimulasi proliferasi dari prekusor
osteoklas yang kemudian berikatan dengan RANK (diekspresikan pada osteoklas progenitor) untuk
meningkatkan osteoklastogenesis.

37
Gambar 1. Efek estrogen dan sitokin terhadap pengaturan pembentukan osteoklas, aktivitas, dan proses
apoptosisnya. Efek estrogen sebagai stimulasi ditandai dengan E(+),sedangkan efek inhibisi dengan
tanda E(-)

Estrogen juga merangsang ekpresi dari OPG dan TGF-b oleh sel osteoblas dan sel stroma, yang
selanjutnya berfungsi menghambat penyerapan tulang dan mempercepat / merangsang apoptosis sel
osteoklas. Jadi estrogen mempunyai efek terhadap sel osteoklas, bisa memberikan pengaruh secara
langsung maupun tidak langsung. Secara tidak langsung estrogen mempengaruhi proses deferensiasi,
aktivasi, maupun apoptosis dari osteoklas. Dalam deferensiasi dan aktivasinya estrogen menekan
ekspresi RANK-L, MCSF dari sel stroma osteoblas, dan mencegah terjadinya ikatan kompleks antara
RANK-L dan RANK, dengan memproduksi reseptor OPG, yang berkompetisi dengan RANK.

Gambar 2. Peran sitokin pada osteoklas

38
Begitu juga secara tidak langsung estrogen menghambat produksi sitokin-sitokin yang merangsang
diferensiasi osteoklas seperti: IL-6, IL-1, TNF-a, IL-11 dan IL-7. Terhadap apoptosis sel osteoklas,
secara tidak langsung estrogen merangsang osteoblas untuk memproduksi TGF-b, yang selanjutnya
TGF-b ini menginduksi sel osteoklas untuk lebih cepat mengalami apoptosis. Sedangkan efek langsung
dari estrogen terhadap osteoklas adalah melalui reseptor estrogen pada sel osteoklas, yaitu menekan
aktivasi c-Jun, sehingga mencegah terjadinya diferensiasi sel prekursor osteoklas dan menekan aktivasi
sel osteoklas dewasa.

Proses tersebut berakibat pada peningkatan kerja osteoklas dalam resorpsi tulang dibanding kerja
osteoblas dalam pembentukkan matriks tulang. Hal ini menyebabkan kekuatan tulang menurun secara
sistemik yang dikenal sebagai osteoporosis. Selain itu, penurunan asupan kalsium dapat menyebabkan
berkurangnya efektifitas proses mineralisasi pada osteosit melalui pembentukkan kalsium hidroksiapetit
dan jaringan matrik kolagen yang berperan dalam kekuatan tulang. Aktivitas olahraga yang sedikit juga
tidak dapat melatih peran otot-otot tubuh dalam menstabilkan posisi maupun bentuk tulang dalam proses
gerakan dan mengatasi beban.

Osteoporosis dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya fraktur pada tulang baik pada collum femur
maupun vertebra. Selain itu pada manula, pasokan pembuluh darah yang tersisa dalam ligamentum teres
sangat kecil dan pada 20% kasus tidak ada yang menyebabkan tingginya innsidensi nekrosis avaskular
pada fracture collum femur yang disertai pergeseran.

Pada pasien usia lanjut wanita, terjadi perubahan struktur pada bagian ujung atas femur, hilangnya
tonus otot dan perubahan pada keseimbangan sensasi yang berhubungan dengan usia menyebabkan
perubahan pola berjalan mereka. Perubahan cara berjalan bertanggung jawab pada pengaturan kembali
weight-bearing bony trabeculae pada bagian ujung atas femur di sepanjang garis fracture yang baru
terbentuk. Proses ini bersama dengan osteoporosis menyebabkan lemahnya dari collum femur, yang
dapat menghasilkan disolusi dari beberapa trabekula tulang, pada garis yang lebih atau kurang ke aksis
panjang collum yang dimulai superior pada hubungan antara caput dan collum; hal ini sebanding dengan
fatique or stress fracture.

Jatuh terduduk sebagai hasil beban vertikal atau minor twist menyebabkan fracture inkomplit dapat
menjadi fracture komplit yang meluas melalui korteks inferior, pasien jatuh karena hilangnya penyokong
dari panggul. Pasien tidak akan menahan fracture karena dia jatuh; fracture dapat terjadi diawal atau

39
setelah terjatuh. Fracture dapat disebabkan karena lemahnya collum femur terhadap aksi stress dari arah
vertikal dan rotasional yang terus-menerus, seperti ketika ekstremitas berexorotasi dan tubuh berotasi ke
arah yang berlawanan. Pada mekanisme ini, aspek posterior dari collum mengenai lingkaran dari
acetabulum karena berotasi ke arah posterior; pada keadaan ini acetabulum berperan sebagai titik tumpu.
Hal ini berperan dalam menyebabkan fracture pada collum femur. Nyeri pada fraktur ditandai perubahan
struktur pembuluh darah maupun saraf dalam sistem haversi, yang ditandai dengan pembentukkan
hematoma dan respon inflamasi yang akan menstimulasi nosiseptor.

Selain itu, hasil beban vertikal dari jatuh terduduk akan menyebabkan fraktur kompresi pada daerah
lumbal dimana sebelumnya tulang trabekular tersebut telah kehilangan kelenturannya akibat dari
menopause, kurangnya mineralisasi akibat asupan kalsium yang kurang, dan usia sehingga densitas
tulang sangat menurun. Akibat dari fraktur kompresi akan menyebabkan aspek anterior dari vertebra
lumbal menjadi lebih pendek dari aspek posterior sehingga terjadi angulasi ke depan tulang vertebra
yang tampak sebagai kifosis.

14. Apa saja upaya preventif yang dapat dilakukan?

 Lakukan aktifitas fisik secara teratur à berjalan 30-60 menit/hari, bersepeda, berenang

 Jaga asupan kalsium 1000 – 1500 mg/hari

 Hindari merokok dan minum alkohol

 Hindari mengangkat barang-barang berat

 Hindari defisiensi vitamin D à periksa 25(OH)D serum à bila ↓berikan suplementasi vit D
400 iu/hari atau 800 iu/hari

 Hindari peningkatan ekskresi kalium lewat ginjal à membatasi asupan natrium sampai 3
gram/hari untuk meningkatkan resorpsi kalsium di tubulus ginjal

 Bila ekskresi kalsium urine > 300 mg/hari à berikan diuretik tiazid dosis rendah (HCT 25
mg/hari)

40
 15. Apa saja faktor risiko pada kasus ini?

 Yang tidak bisa di modifikasi

◦ Usia

Seiring dengan pertambahan usia, fungsi organ tubuh justru menurun. Pada usia 75­85 tahun, wanita

memiliki risiko 2 kali lipat dibandingkan pria dalam mengalami kehilangan tulang trabekular karena

proses penuaan, penyerapan kalsium menurun dan fungsi hormon paratiroid meningkat

◦ Jenis Kelamin

Osteoporosis lebih banyak terjadi pada wanita. Hal ini disebabkan pengaruh hormon

estrogen   yang   mulai   menurun   kadarnya   dalam   tubuh   sejak   usia   35   tahun.   Selain   itu,wanita   pun

mengalami menopause yang dapat terjadi pada usia 45 tahun.

◦ Genetik Keluarga

Jika ada anggota keluarga yang menderita osteoporosis, maka berhati­hatilah. Osteoporosis menyerang

penderita dengan karakteristik tulang tertentu. Seperti kesamaan

perawakan dan bentuk tulang tubuh. Itu artinya dalam garis keluarga pasti punya struktur

genetik tulang yang sama

◦ BBLR

41
 ◦ Penyakit predisposisi

Penyakit   –   penyakit   lain   seperti   hiperparatiroid,   Gangguan   ginjal   kronik   dan   colitis   ulceratif   dapat

berperan sebagai penyakit predisposisi yang dapat menyebabkan osteoporosis.

 Yang dapat di modifikasi

◦ Riwayat Jatuh

◦ BMI rendah

◦ obat kortikosteroid dan anti konvulsan

Menyebabkan ekskresi Kalsium meningkat dan penyerapan Kalsium di tulang dan usus menurun

◦ Amenorrhea dan early menopause

Terjadinya defisiensi hormon esterogen

◦ Rokok, kafein dan alkohol

Minuman berkafein seperti kopi dan alkohol juga dapat menimbulkan tulang

keropos, rapuh dan rusak. Hal ini dipertegas oleh Dr.Robert Heany dan Dr. Karen Rafferty dari creighton
University Osteoporosis Research Centre di Nebraska yang menemukan hubungan antara minuman
berkafein dengan keroposnya

tulang. Hasilnya adalah bahwa air seni peminum kafein lebih banyak

mengandung kalsium, dan kalsium itu berasal dari proses pembentukan tulang.

Selain itu kafein dan alkohol bersifat toksin yang menghambat proses

pembentukan massa tulang (osteoblas).

Perokok sangatrentan terkena osteoporosis, karena zat nikotin di dalamnya mempercepat penyerapan
tulang. Selain penyerapan tulang, nikotin juga membuat kadar dan

aktivitas hormon estrogen dalam tubuh berkurang sehingga susunan-susunan sel

42
tulang tidak kuat dalam menghadapi proses pelapukan.

◦ Malas olahraga

Mereka yang malas bergerak atau olahraga akan terhambat proses osteoblasnya

(proses pembentukan massa tulang). Selain itu kepadatan massa tulang akan

berkurang. Semakin banyak gerak dan olahraga maka otot akan memacu tulang

untuk membentuk massa

◦ Kurang asupan vitamin D dan Kalsium

16. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi pada kasus ini?

Komplikasi
Fraktur (patah tulang) merupakan komplikasi paling serius dari osteoporosis. Bila fraktur terjadi pada
tulang belakang (vertebrae), maka menimbulkan nyeri tulang belakang, tinggi tubuh berkurang, dan
mobilitas tubuh menjadi terbatas. Sementara fraktur pada tulang panjang, khususnya tulang paha
(femur),dapat menimbulkan komplikasi trombosis vena dan emboli paru yang dapat menyebabkan
kematian mendadak.
Fraktur patologis pada:
- Tulang belakang
- Kolumna femoris
- Pergelangan tangan = tersering

17. Bagaimana prognosisnya? (aiman, teguh)

vitam : dubia et malam

43
fungsionam : dubiat et malam

18. Berapa SKDI untuk kasus ini? (syahrin, inop)

3.b

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikanterapi pendahuluan

pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkannyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan
pada pasien.Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagipenanganan pasien
selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjutisesudah kembali dari rujukan.

IV. Learning Issues

1. Osteoporosis
Seperti telah dikemukan sebelumnya osteoprosis adalah suatu keadaan dimana masa

tulang atau kepadatan tulang per unit volume tulang berkurang (decrease bone density and mass), mikro
arsitektur jaringan tulang menjadi jelek dan mengakibatkan peningkatan fragilitas tulang dengan akibat
risiko untuk terjadinya patah tulang.

Osteoporosis dibagi menjadi :

1. Osteoporosis primer : dihubungkan dengan kekurangan hormon dan kenaikan usia serta ketuaan,
dibagi menjadi 2 yaitu :

44
a. Osteoporosis primer tipe I atau osteoporosis post menopause: dihubungkan dengan kenaikan usia dan
terjadi pada wanita setelah mengalami menopause selama 15 – 20 tahun serta dihubungkan dengan
peningkatan kehilangan tulang.

b. Osteoporosis primer tipe II: dihubungkan dengan osteoporosis senilis yang terjadi kehilangan tulang
secara lambat.

2. Osteoporosis sekunder : disebabkan oleh berbagai keadaan klinis tertentu. Osteoporosis primer tipe I
lebih sering terjadi pada usia 53 – 75 tahun, wanita 6 – 8 kali lebih sering daripada pria dan kehilangan
jaringan tulang trabekular lebih banyak daripada tulang kortikal. Penyebab utama pada wanita adalah
turunnya hormon estrogen, absorpsi kalsium rendah dan fungsi paratiroid menurun. Osteoporosis primer
tipe II lebih sering terjadi pada usia 75-85 tahun, wanita dua kali lebih sering dibandingkan pria.
Kehilangan jaringan trabekular sama banyak dengan jaringan kortikal. Penyebab utama adalah proses
penuaan, absorsi kalsium menurun dan fungsi paratiroid meningkat.

A. Patofisiologi Osteoporosis

Fase-fase perubahan tulang dipengaruhi oleh proses hormonal dan proses-proses lokal yang terjadi
dalam tulang sendiri. Tulang mengalami “remodeling” terus menerus dalam pertumbuhannya. Proses ini
terjadi di dalam massa tulang yang dikenal sebagai “bone remodelling units”. Tulang secara umum
terdiri dari zat organik dan anorganik. Zat organik sebanyak 30 % terdiri dari matriks kolagen dan
kolagen nonglikoprotein, fosfoprotein, fosfolipid dan mukopolisakarida

yang bersama-sama membentuk osteoid yang terdiri dari kurang lebih 95 % dari total volume,
sedangkan 5 % dari organik terdiri dari sel-sel osteoblas.

Siklus “remodeling” dimulai oleh osteoklas, timbul pada permukaan tulang yang sebelumnya inaktif dan
mengabsorpsi jaringan tulang dengan melepaskan asam dan enzim-enzim proteolitik, mengakibatkan
terbentuknya rongga mikroskopik (lakuna howship).Osteoklas menghilang dan sel-sel pembentuk tulang
(osteoblas), mengadakan migrasi ke daerah ini dan mengganti kekurangan dengan matriks organik yang

45
telah mengalami mineralisasi. Sebagian osteoblas menjadi bagian dari matriks dan dikenal sebagai
osteosit, sedangkan sisa-sisanya berangsur-angsur berubah bentuk, menjadi sel pembatas. Tulang yang
baru terbentuk masih terus mengalami mineralisasi. Untuk satu

proses “remodeling” sempurna melalui waktu 4 – 6 bulan.

Pada masa pertumbuhan proses “remodeling” berlangsung cepat dan tulang yang terbentuk lebih besar
dari tulang yang hilang. Proses “remodeling” berlangsung lebih cepat pada tulang trabekular bila
dibandingkan dengan tulang kortikal. Pada seorang dewasa muda yang tidak tumbuh lagi jumlah matriks
yang hilang seimbang dengan jumlah matriks yang terbentuk. Walaupun

mekanisme hilangnya tulang yang tepat belum diketahui, osteoporosis terjadi karena terdapat gangguan
proses “remodeling” sehingga resorpsi jaringan tulang melebihi pembentukannya, sehingga secara
keseluruhan terjadi kehilangan tulang.

B. Faktor Predisposisi Osteoporosis

Wanita lebih berisiko untuk terjadinya osteoporosis daripada pria, hal ini dapat dijelaskan dengan 2
parameter penting :

1. Peak Bone Mass (PBM) = Massa tulang maksimal

PBM tercapai pada usia awal 30-an dimana PBM pria > 30-50% dibandingkan wanita.

2. Kecepatan hilangnya tulang

Pada perimenopause wanita mulai mengalami percepatan kehilangan massa tulang.

46
Keseimbangan tulang merupakan hasil dari formasi dan resorpsi (degradasi). Pada usia menopause
akibat defisiensi estrogen resorpsi akan lebih cepat dibandingkan formasi sehingga akhirnya lebih
banyak bagian tulang yang hilang dan mudah untuk terjadinya fraktur.

Faktor-faktor predisposisi osteoporosis adalah:

1. Faktor ras dan genetik.

Dikatakan bahwa wanita kulit hitam lebih sedikit menderita osteoporosis dibandingkan dengan wanita
kulit putih atau Asia. Wanita yang kurus lebih besar kemungkinan untuk mengalami osteoporosis
dibandingkan dengan wanita gemuk dan apabila ada riwayat keluarga yang menderita osteoporosis akan
memperbesar risiko untuk terkena osteoporosis.

2. Massa tulang pada awal menopause dan kecepatan hilangnya tulang berhubungan langsung dengan
tinggi badan, berat badan dan paritas.

3. Defisiensi estrogen pada usia fertilitas akan menimbulkan amenore dan menopause yang lebih awal.

4. Penyakit-penyakit sistemik lainnya berupa: hipertiroid, hiperparatiroid primer dan multiple myeloma.

5. Perokok akan mempengaruhi metabolisme estrogen.

6. Faktor diet bisa menyebabkan osteoporosis disebabkan rendahnya input kalsium dan tingginya
mengkonsumsi kopi, alkohol dan protein.

47
2. Kifosis
Kyphosis, juga disebut bungkuk, adalah kondisi umum dari lengkungan punggung atas. Ini dapat berupa
hasil dari penyakit degeneratif (seperti arthritis), masalah perkembangan (contoh yang paling umum
adalah penyakit Scheuermann), osteoporosis dengan fraktur kompresi tulang belakang, dan / atau
trauma.
Dalam arti cacat, itu adalah melengkung patologis dari tulang belakang, mana bagian dari kolom tulang
belakang kehilangan sebagian atau semua profil lordotic mereka. Hal ini menyebabkan membungkuk
dari belakang, dianggap sebagai kembali membungkuk dan kesulitan bernapas.
Kasus yang parah dapat menyebabkan ketidaknyamanan besar dan bahkan menyebabkan kematian.
Ada beberapa jenis kyphosis (ICD-10 kode yang disediakan):

Postural kyphosis (M40.0), jenis yang paling umum, biasanya dikaitkan dengan membungkuk dapat
terjadi di kedua orang tua dan muda. Pada kaum muda, dapat disebut 'membungkuk' dan reversibel
dengan memperbaiki ketidakseimbangan otot. Di lama, mungkin disebut 'hyperkyphosis' atau 'punuk
janda itu'. Sekitar sepertiga dari kasus-kasus yang paling parah hyperkyphosis telah patah ruas tulang
belakang. Jika tidak, penuaan tubuh cenderung ke arah hilangnya integritas muskuloskeletal, dan
kyphosis dapat mengembangkan karena penuaan saja.
Kyphosis Scheuermann (M42.0) secara signifikan lebih buruk kosmetik dan dapat menyebabkan rasa
sakit. Hal ini dianggap sebagai bentuk osteochondrosis remaja tulang belakang, dan lebih sering disebut
penyakit Scheuermann. Hal ini ditemukan terutama pada remaja dan menyajikan suatu kelainan
signifikan lebih buruk daripada kyphosis postural. Seorang pasien menderita kifosis Scheuermann tidak
dapat postur tubuh yang benar sadar. Puncak kurva, terletak di tulang belakang dada, cukup kaku. Pasien
mungkin merasa nyeri di puncak ini, yang dapat diperburuk oleh aktivitas fisik dan dengan jangka waktu
yang lama berdiri atau duduk. Hal ini dapat memiliki efek yang signifikan merugikan pada hidup

48
mereka, sebagai tingkat aktivitas mereka dikekang oleh kondisi mereka, mereka mungkin merasa
terisolasi atau tidak nyaman di antara rekan-rekan jika mereka adalah anak-anak, tergantung pada
tingkat cacat. Bahwa dalam kyphosis postural, tulang dan disk tampak normal, dalam kyphosis
Scheuermann, mereka tidak teratur, sering hernia, dan berbentuk baji selama setidaknya tiga tingkat
yang berdekatan. Kelelahan adalah gejala yang sangat umum, kemungkinan besar karena kerja otot
intens yang harus dimasukkan ke dalam berdiri dan / atau duduk dengan benar. Kondisi ini tampaknya
berjalan dalam keluarga.
Kyphosis bawaan (Q76.4) dapat mengakibatkan bayi yang tulang belakang tidak dikembangkan dengan
benar di dalam rahim. Vertebra mungkin cacat atau menyatu bersama-sama dan dapat menyebabkan
kifosis progresif lebih sebagai anak berkembang. Pembedahan mungkin diperlukan pada tahap sangat
awal dan dapat membantu mempertahankan kurva normal dalam koordinasi dengan tindak lanjut yang
konsisten untuk memantau perubahan. Namun, keputusan untuk melaksanakan prosedur bisa sangat sulit
karena potensi risiko kepada anak. Sebuah kyphosis bawaan juga dapat tiba-tiba muncul di tahun-tahun
remaja, lebih sering pada anak dengan cerebral palsy dan gangguan neurologis lainnya.
Kyphosis nutrisi dapat hasil dari kekurangan nutrisi, terutama selama masa kanak-kanak, seperti
kekurangan vitamin D (rakitis produksi), yang melunakkan tulang dan menyebabkan tulang belakang
melengkung dan tungkai bawah berat badan anak.
Gibbus deformitas adalah bentuk kyphosis struktural, sering sequela untuk TBC.

49
 KERANGKA KONSEP

50
 BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

Ny. Tuti 70 tahun dengan keluhan nyeri panggul kiri karena menderita osteoporosis berat dengan
komplikasi kifosis serta fraktur kompresi vertebrae L1-L3 dan fraktur collum femoris sinistra.

51
 DAFTAR PUSTAKA

1. WHO. Assesssment of fracture risk and its application to Screening for postmenopausal
osteoporosis. Geneva: World Health organization; 1994. Technical Report Series 843.
2. Mundy GR. Bone remodeling and its disorders. Philadelphia: Martin Dunitz Ltd; 1995.p.172-
207.
3. Jones DH, Kong YY, Penninger JM. Role of RANKL and RANK in bone loss and arthritis. Ann
Rheum Dis 2002;2:1132-9.
4. Jilka L. Cell biology of osteoclast and osteoblast and the hormones and cytokines that control
their development and activity. The 1st Joint Meeting of the International Bone and Mineral Society
and the European Calcified Tissue Society; 2001 June 1-5; Madrid, Spain.
5. Pacifici R. Cytokines estrogen and postmeno- pausal osteoporosis, the second decade. Endo-
crinology 1998;139(6):2656-61.
6. Manolagas SC, Kousteni S, Jilka RL. Sex ste- roids and bone. The Endocrine Society 2002.
7. Manolagas SC, Jilka RL. Bone marrow cytokines and bone remodeling emerging insights into
the pathophysiology of osteoporosis. N Eng J Med 1995;332(5):305-10.
8. Aubin JE, Bonnelye E. Osteoprotegerin and its ligand a new paradigm for regulation of osteo-
genesis and bone resorption. Available from: http:/ /www. medscape.com/viewarticle/408911. .com/
content/8/1/201. Acessed”Acessed on: Sept 12th 2008
9. Kearns AE, Khosla S, Kostenuik PJ. Receptor activator of nuclear factor κB ligand and
osteoprotegerin regulation of bone remodeling in health and disease. Endocrine Reviews
2008:29(2):155-92.
10. Findlay D, Chehade M, Tsangari H, et al. Circu- lating RANK-L is inversely related to RANK-L
mRNA levels in bone in osteoarthritic males. Ar- thritis Research & Therapy 2008;34:267-9.

52