PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN

Antara
KLINIK UTAMA RAWAT INAP TOP JONGGOL BOGOR
Dengan
PONDOK PESANTREN..........................

NO. /PKS-PK/VII/2019

Pada hari ini Kamis tanggal ..... bulan Agustus tahun 2019 (........), para pihak yang
bertandatangan dibawah ini :

KLINIK UTAMA RAWAT INAP TOP JONGGOL BOGOR. Dalam hal ini diwakili oleh
dr. Evy Febrina Nurpeni, MARS dalam jabatannya selaku Pimpinan Klinik dalam hal ini
bertindak atas nama Klinik Utama Rawat Inap Top Jonggol Bogor, untuk selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.

PONDOK PESANTREN ..........Dalam hal ini diwakili oleh .................... selaku

...............bertindak untuk dan atas nama Pondok Pesantren....... untuk selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.

Bahwa PARA PIHAK dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk mengadakan
Perjanjian Kerjasama dalam hal Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut Perjanjian,
dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut ini

PASAL 1

PENGERTIAN

Istilah yang digunakan dalam perjanjian ini, memiliki pengertian seperti yang dijabarkan
dibawah ini, kecuali jika disebutkan lain :

a. “Perjanjian” adalah naskah perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan ini beserta seluruh
lampiran – lampirannya dan perjanjian tambahan / perubahan (addendum) yang
menyertainya dan dimasukkan kemudian.

b. “Pasien” adalah pasien dari PIHAK KEDUA yang memiliki kartu identitas yang masih
berlaku dari PIHAK KEDUA dengan membawa surat pengantar atau tanpa surat
pengantar dari PIHAK KEDUA, yang sedang membutuhkan pelayanan kesehatan di
klinik PIHAK PERTAMA.

c. “Pelayanan Kesehatan” adalah seluruh kegiatan meliputi pelayanan pemeriksaan,

perawatan pasien dan tindakan medis termasuk kegiatan penyuluhan kesehatan dan medical
cek up yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA.

d. “Surat Pengantar” adalah surat yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA sebagai
pengantar bagi pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA.
e. “Kartu Identitas” adalah kartu identitas yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA sebagai
tanda yang bersangkutan adalah santri atau santriwati atau pengajar atau pengurus atau dan
lain-lain dari Pondok pesantren PIHAK KEDUA

e. “Tarif” adalah harga / biaya pelayanan yang telah disepakati yang dibebankan kepada
pasien atau PIHAK KEDUA sebagai imbalan atas pelayanan kesehatan yang diterima
pasien di klinik PIHAK PERTAMA.

PASAL 2
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang disediakan dan dapat
ditangani oleh PIHAK PERTAMA.

2. Setiap pasien dari PIHAK KEDUA yang akan dilakukan pemeriksaan di klinik PIHAK
PERTAMA harus membawa kartu identitas yang masih berlaku dari PIHAK KEDUA.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA mengupayakan akan memberikan pelayanan kesehatan secara

optimal, baik fasilitas maupun mutu pelayanan kepada pasien yang membutuhkan
pelayanan kesehatan ke klinik PIHAK PERTAMA dalam hal pelayanan kesehatan sesuai
kemampuan PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA berhak merujuk pasien ke Rumah Sakit Rujukan apabila dalam
pelayanan PIHAK PERTAMA tidak mampu untuk melakukan pelayanan tersebut

2. PIHAK PERTAMA akan memberikan resume medis kepada PIHAK KEDUA apabila
diperlukan oleh dokter pondok, yang berisi informasi riwayat perawatan pasien dengan
mencantumkan diagnosis, pemeriksaan penunjang dan terapi tindakan yang sudah
diberikan kepada pasien terakhir saat lepas rawat inap, selama di PIHAK PERTAMA.

PASAL 4
TARIF, PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN

1. Tarif yang diberlakukan bagi pasien dari PIHAK KEDUA sesuai dengan tarif yang
berlaku di klinik PIHAK PERTAMA dengan discount sebesar 10% untuk seluruh
pelayanan kesehatan yang dapat disediakan di klinik PIHAK PERTAMA. Apabila
ada perubahan tarif maka PIHAK PERTAMA akan memberitahukan 1 (satu) bulan
sebelum diberlakukan tarif yang baru kepada PIHAK KEDUA. ( Tarif terlampir )
2. Klinik PIHAK PERTAMA berhak menagih seluruh biaya pelayanan medis kepada
PIHAK KEDUA pada tanggal 25 disetiap bulannya.

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku 1 (satu) tahun terhitung sejak ditandatangani dan dapat
diakhiri atau diperpanjang dengan persetujuan tertulis Para Pihak mengenai perpanjangan
atau pemutusan Perjanjian ini.

2. Apabila salah satu pihak akan memutuskan perjanjian ini, maka permintaan pembatalan
harus dinyatakan secara tertulis kepada pihak lainnya dalam tenggang waktu 1 (satu) bulan
untuk mendapatkan persetujuan.

3. Jika terdapat kewajiban yang belum diselesaikan oleh PIHAK KEDUA pada saat
berakhirnya perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA akan tetap bertanggung jawab kepada
PIHAK PERTAMA sampai kewajiban tersebut diselesaikan.

PASAL 6
KERAHASIAAN

Para pihak sepakat dan mengikatkan diri satu sama lainnya untuk menjaga kerahasiaan
Perjanjian ini dan/atau semua hal yang berkaitan dengan kerjasama yang dimaksud dalam
perjanjian ini kecuali apabila pengungkapan tersebut diminta oleh salah satu pihak dengan
persetujuan pihak lainnya.

PASAL 7
BAHASA DAN HUKUM YANG BERLAKU

1. Bahasa yang digunakan dalam Perjanjian ini adalah Bahasa Indonesia.

2. Perjanjian ini diatur dan ditafsirkan menurut hukum yang berlaku di wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia.

PASAL 8
KETERPISAHAN

1. Dalam hal suatu ketentuan yang terdapat dalam Perjanjian ini dinyatakan keliru atau
sebagai tidak sah atau tidak dapat diberlakukan secara hukum baik secara keseluruhan
maupun sebagian, maka kekeliruan, ketidaksahan, atau ketidak berlakuan tersebut hanya
berkaitan pada ketentuan itu atau sebagian daripadanya saja. Sedangkan ketentuan lainnya
dari Perjanjian ini akan tetap berlaku dan mempunyai kekuatan hukum secara penuh.

2. Para Pihak setuju bahwa terhadap ketentuan yang keliru atau tidak sah atau tidak dapat
diberlakukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini akan diganti dengan ketentuan
yang sah menurut hukum dan sejauh serta sedapat mungkin mencerminkan maksud dan
tujuan dibuatkannya ketentuan tersebut oleh PARA PIHAK.

PASAL 9
PENGALIHAN HAK
1. Hak dan kewajiban yang timbul berdasarkan perjanjian ini tidak dapat dialihkan oleh satu
pihak kepada siapapun tanpa persetujuan tertulis dari pihak lainnya.

2. Perjanjian ini akan mengikat para penerus, pihak yang menerima pengalihan dan wakil
yang berwenang dari masing-masing pihak.

PASAL 10
FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud dengan force majeure adalah terjadinya peperangan, pemberontakan,

blokade, kebakaran, sabotase, epidemi atau bencana alam seperti banjir, gempa bumi, yang
berada diluar kemampuan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

2. Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini SALAH SATU PIHAK mengalami

keterlambatan atau gagal atau tidak dapat melaksanakan perjanjian ini sebagai akibat dari
force majeure, maka PIHAK TERSEBUT harus memberitahukan kepada PIHAK
LAINNYA selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah terjadinya force majeure.

PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, maka kedua belah pihak
sepakat akan menyelesaikan secara musyawarah kekeluargaan.

2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah kekeluargaan, maka Para
PIHAK sepakat untuk menyelesaikan persoalannya dengan memilih domisili hukum di
Pengadilan Negeri ...................

PASAL 12
LAIN-LAIN

1. Hal-hal mengenai perubahan ketentuan yang dipandang perlu oleh KEDUA BELAH
PIHAK atau yang belum diatur dan/atau tidak cukup diatur/ditentukan dalam surat
perjajian ini akan datur/ditentukan kemudian atas persetujuan kedua belah pihak dalam
suatu perjanjian tambahan (addendum) dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dengan surat perjanjian ini.

2. Semua lampiran yang digunakan dan disatuan dalam perjanjian ini merupakan bagian yang
terikat tidak terpisahkan dengan surat perjanjian ini.

PASAL 13
PENUTUP

Perjanjian ini berlaku terhitung sejak ditandatangani dan dibuat dalam rangka 2 (dua), masing-
masing dibubuhi materai secukupnya kemudian ditandatangani oleh Para Pihak di Bogor
dimana masing-masing rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama. 1 (Satu) rangkap
pertama asli disimpan oleh PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangkap kedua asli dipegang oleh
PIHAK KEDUA.
 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
KLINIK TOP JONGGOL PONDOK PESANTREN............

dr. Evy Febrina Nurpeni, MARS ........................................

Pimpinan .......................