SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..............................................................
Pekerjaan/Jabatan : ..............................................................
Alamat : ..............................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini sampai dengan berakhirnya masa jabatan
jika terpilih menjadi Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Televisi Republik
Indonesia Periode 2018-2023, tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Televisi
Republik Indonesia Periode 2018-2023.

Dibuat di :
Pada tanggal :

Yang membuat pernyataan

Materai
6.000

(………………………….. )