ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.K DENGAN HIPERTENSI DI RUANG TERATAI

RSUD KAJEN

1. IDENTITAS PASIEN DAN PENANGGUNG JAWAB

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn.K
Umur : 72 tahun
Agama : islam
Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : SD
Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
No Register :555894
Tanggal Masuk : 16 januari 2019
Diagnosa Medis : HT
Ruang / Kelas : Teratai
Tanggal Pengkajian: 16 januari 2019
Alamat : kandang serang
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama :Tn.J
Umur : 31
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : karyawan
Hubungan dangan Pasien: Anak kandung
Alamat : kandang serang
2. STATUS FUNGSI KESEHATAN
A. Persepsi Kesehatan / Manajemen Kesehatan
a. Alasan masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan mual muntah, lemes,sering ngantuk selama 1 minggu
b. Riwayat Keperawatan / Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan mual muntah lemes sering ngantuk selama 1 minggu.
Kemudian pasien periksa ke.puskesmas namun tidak kunjung sembuh
ahkirnya pada hari rabu 16 januari 2019 09.45 WIB pasien periksa
 ke.poli RSUD KAJEN dan direkomendasikan untuk menjalani rawat inap
di Ruang Reratai.
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan mual muntah
d. Riwayat Keperawatan Atau Penyakit Masa Lampau
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa di dalam keluarganya ada yang menderita
penyakit hipertensi
f. Apakah pernah mendapatkan transfusi darah? Pasien mengatakan tidak
pernah mendapatkan transfusi darah
g. Apakah pernah melakukan pemeriksaan laboatorium atau rontgen
sebelumnya? Pasien mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan
laboratorium / rontgen sebelumnya
h. Apakah pasien merokok? Pasien mengatakan bahwa ia mempunyai
kebiasaan merokok
i. Apakah pasien mengkonsumsi minuman beralkohol? Pasien mengatakan
tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol
j. Apakah pasien menggunakan obat – obatan tertentu? Pasien mengatakan
tidak menggunakan obat o batan tertentu
B. Nutrisi Dan Metabolik
a. Apakah pasien menjalani diet tertentu? Pasien mengatakan menghindari
makanan asin dan jeroan
b. Kapan terakhir makan dan jenis makanan apa yang dimakan? Porsi makan
yang dihabiskan? Pasien mengatakan terakhir makan tadi siang dan
menghabiskan porsi makan setengah porsi makanan dari rumah sakit
c. Appetite
Pasien mengatakan nafsu makan berkurang
d. Apakah mempunyai kesulitan dengan
pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam menelan, membau,
dan merasakan
e. Apakah pasien mengalami keluhan
Pasien mengatakan mual dan muntah
f. Kebutuhan cairan tubuh
 Pasien mengatakan minum air putih 3 gelas perhari, dan teh manis 1 gelas
perhari
g. Kulit / mukosa
Warna : sawo matang
Temperature : hangat (suhu : 37)
Turgor : sedang
Udema : tidak ada
Masalah keperawatan : Nutrisi kurang dari kebutuhan
C. Eliminasi
a. Apakah pasien mempunyai masalah dengan BAK / BAB
Pasien mengatakan selama di rumah sakit BAB 1 kali perhari dan BAK
5kali perhari
b. Perut / abdomen
Perut tidak kembung
c. Peristaltik usus
Normal 5 – 10 kali permenit
d. Kandung kemih
Tidak tegang
D. Aktivitas / Activity exercise
a. Keadaan umum pasien: baik
b. Apakah pasien perlu bantuan berhubungan dengan
Pasien mengatakan badannya lemas sehingga perlu bantuan untuk
berjalan ke WC
c. Gangguan mobilitas
Pasien mengatakan badannya lemas
Gerakan aktifitas motorik : normal
d. Pola pernafasan
Reguler. RR : 24x/menit
e. Pola kardiovaskuler
Ritme : teratur
Bunyi jantung : s1 lup, s2 dup
Masalah Keperawatan : intoleransi aktivitas
E. Kebutuhan Istirahat / Tidur
 a. Apakah pasien mempunyai kesulitan berhubungan dengan kebiasaan
istirahat / tidur
Pasien mengatakan tidak ada kesulitan tidur
F. Persepsi / kognitif
a. Tingkat kesadaran
Saat dilakukan pengkajian pasien dalam keadaan sadar
b. Apakah pasien mempunyai masalah dengan memori atau ingatan
Pasien mengatakan tidak mempunyai masalah dengan memori atau
ingatannya
c. Apakah pasien mempunyai masalah dengan penglihatan / pendengaran
atau bicara?
Pasien mengatakan tidak mempunyai masalah dengan penglihatan atau
pendengaran atau bicara
d. Apakah pasien menyadari nyeri?
Pasien mengatakan tidak mempunyai keluhan nyeri
e. Apakah pasien mengetahui tentang penyakit yang diderita ?
Pasien mengatakan tau tentang penyakit yang diderita yaitu hipertensi
f. Apakah yang dibutuhkan oleh psien untuk dipelajari dalam rangka umtuk
merawat dirinya
Pasien mengatakan harus rutin mengecek tekanan darah serta menjaga
pola makan
G. Persepsi diri / Self perception
a. Pandangan pasien terhadap dirinya sendiri
Pasien mengatakan dirinya akan segera sembuh
b. Apakah yang pasien harapkan dari perawatan ini?
Pasien mengatakan semoga dirinya cepat diberi kesembuhan
c. Apakah pasien cemas / takut?
Pasien mengatakan sedikit cemas
Skala cemas : ringan
H. Hubungan dengan sosial / relationship
a. Orang terdekat
Pasien mengatakan orang terdekatnya adalah istrinya
b. Bagaimana hubungan pasien dengan lingkungan atau masyarakat?
Pasien mengatakan hubungan dengan lingkungan atau masyarakat baik
 c. Siapakah yang akan membantu atau merawat pasien setelah pulang dari
rumah sakit?
Pasien mengatakan yang akan merawat dirinya di rumah adalah istri dan
anaknya
a. Hambatan yang berhubungan dengan orang lain?
Pasien mengatakan tidak ada hambatan yang berhubungan dengan orang
lain
I. Seksualitas / reproduksi
a. Apakah pasien mempunyai pertanyaan tertentu efek dari kondisi fisik atau
pengobatan yang dialami dengan aktifitas seks?
Pasien mengatakan tidak mempunyai pertanyaan terkait dengan efek
kondisi fisik / pengobatan yang dialami dengan aktivitas seks.
J. Mekanisme koping / toleransi terhadap stress
a. Bagaimana pasien mengatasi situasi stressnya
Pasien mengatakan jika sedang stress dengan masalah ia selalu bercerita
dengan istrinya
K. Spiritual / value belief
a. Bagaimana pasien dalam menjalankan ajaran islam?
Pasien mengatakan sholat 5 waktu sebelum sakit
b. Apakah ajaran agamanya ada yang bertujuan dengan program perawatan
atau pengobatan di rumah sakit?
Ada
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda vital
TD : 210/100 mmhg
S : 37 oC
N : 68x / menit
RR : 24x/ menit
TB : 170 cm
BB : 90kg
IMT : BB
(TB)2
90
 (1,7)2
31,1
b. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, minuman,
obat dll
c. Rambut : bersih, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
d. Leher : tidak ada massa, tidak ada pembesaran tiroid
e. Wajah : tampak pucat
f. Dada thorak
1) Paru
Inspeksi : simetris, tidak ada massa
Palpasi : simetris, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara sonor
Auskultasi : suara vesikuler (normal)
2) Jantung
Inspeksi : simetris, tidak ada pembesaran dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : S1 (lub) S2 (dub)
Perkusi : suara pekak
g. Abdomen
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan (ulu hati)
Perkusi : kembung / tympani
Auskultasi : peristaltik 7 – 12x / menit
h. Genetalia
Tidak terkaji
i. Extremitas
1) Atas : warna kulit sawo matang, temperature hangat, turgor
sedang, tidak ada edema, tidak ada lesi, tekstur halus
2) Bawah : warna kulit sawo matang, temperature hangat, turgor
sedang, tidak ada edema, tidak ada lesi, tekstur halus
B. PEMERIKSAAN LABORATORIUM / RONTGEN
Nama:KODIRI Jenis kelamin:
Usia:72 tahun Ruang/Poli:Teratai
Alamat: kandangserang Dokter Pengirim:dr.Mansyur,Sp.PD

C. THERAPY

ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
1 Rabu DS : Ketidakseimbangan Mual, muntah
16-01-2019 Pasien nutrisi kurang dari
13.00 WIB mengatakan mual kebutuhan tubuh
dan muntah
DO :
Pasien tampak
lemas
Pasien
menghabiskan
setengah porsi
makan
A:
TD : 210/100
mmhg
S : 37
N : 68x / menit
RR : 27x/ menit
TB : 170 cm
BB : 90kg
IMT : BB
(TB)2
90
(1,7)2
31,1
 B:
Hb :
Albumin :
C:
-Rambut kusam
-Kulit warna
sawo matang
-Turgor kulit
sedang
-Temperature
hangat (37)
-Tidak ada edema
-Mata :
konjungtiva pucat
-Mukosa bibir
kering
-Pasien tampak
lemas
-Gastrointestinal :
nafsu makan
kurang
-Aktivitas : energi
kurang, pasien
tampak lemah
D:
-Makan setengah
porsi dari rumah
sakit
-Nafsu makan
kurang
-Minum air putih
3 gelas/ hari
2 Rabu DS : Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan
 16-01-2019 Pasien antara suplai dan
13.00 WIB mengatakan kebutuhan oksigen
badannya lemas
DO :
Pasien tampak
lemah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual
muntah
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen

INTERVENSI
HARI/TG N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TT
L O KEPERAWATA D
N
Ketidakseimbang NOC NIC
an nutrisi kurang Nutritional food and a) Monitor tanda
dari kebutuhan fluid intake tanda vital
tubuh Nutritional intake b) Kaji adanya
berhubungan Wight control alergi
dengan mual Setelah di lakukan makanan
muntah tindakan aushan c) Anjurkan
keperawatan selama pasien makan
3x24 jam diharapkan sedikit tapi
nutrisi terpenuhi, sering
dengan kriteria hasil d) Anjurkan
a) Adanya pasien makan
peningkatanbad dalam keadan
an sesuai hangat
dengan tujuan e) Kolaborasi
b) Mampu dengan ahli
 mengidentifikas gizi untuk
i kebutuhan menentukan
nutrsi jumlah kalori
c) Tidak ada tanda dan nutrisi
tanda malnutrisi yang di
d) Tidak terjadi butuhkan
penurunan berat pasien
badan yang
berarti
Intoleransi NOC NIC
aktivitas a) Energy a) Kolaborasi
berhubungan conservation dengan tenaga
dengan b) Activity rehabilitas
ketidakseimbanga tolerance medik dalam
n antara suplai c) Self care : merencanakan
dan kebutuhan ADLs progran terapi
oksigen Setelah di lakukan yang tepat
tindakan keperawatan b) Bantu klien
selama 3 x24 jam, di untuk
harapkan intoleransi mengidentifik
aktivitas pasien asikan
berubah dengan kriteria aktivitas yang
hasil: mampu
a) Berpartisipasi dilakukan
dalam aktivitas c) Monitor
fisik tanpa di respon fisik
sertai respon fisik,
peningkatan emosi, social,
tekanan darah, dan spiritual
nadi, dan RR d) Bantu pasien
b) Mampu untuk
melakukan mengembang
aktivitas sehari kan motivasi
 hari (ADLs) diri dan
secara mandiri penguatan
c) Tanda tanda e) Bantu klian
vital normal untuk
d) Energy membuat
psikomotor jadwal
e) Level
kelemahan
f) Mampu
berpindah,
dengan atau
tanpa bantuan
alat
g) Status
kardiopulmunar
i adekuat
h) Sirkulasi status
baik
i) Status respirasi
: pertukaran gas
dan ventalasi
adekuat
IMPLEMENTASI
HARI/TGL NO. TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD
DX
Rabu , I Memonitor tanda- tanda vital DS:Pasien Kooperatif
16/01-2019 DO:
14.30 WIB TD:210/100 mmHg
S : 37
N : 68x / menit
RR : 24x/ menit
14.40 WIB I Mengkaji adanya alergi DS:Pasien
makanan mengatakan tidak
mempunyai alergi
makanan
DO: Tidak ada tanda-
tanda alergi makanan

14.45 WIB I Menganjurkan pasien makan tapi DS:Pasien

sering mengatakan mual dan
muntah
DO:Pasien
menghabiskan ½
porsi makan

14.50 WIB I Menganjurkan pasien makan DS:Pasien

dalam keadaan hangat mengatakan tidak
makan dalam porsi
hangat

15.00 I Mengkolaborasi dengan ahli gizi DO:Pasien tampak

untuk menentukan jumlah kalori makan ½ porsi dalam
dan nutrisi yang dibutuhkan kedaan tidak hangat
pasien

15.10 II Memberikan motivasi kepada DS:pasien

pasien untuk melakukan aktivitas mengatakan lemas
ringan DO: pasien terbaring
lemah

Kamis, I Memonitor tanda- tanda vital DS: Pasien kooperatif

17/01-2019 DO:
07.30 WIB TD:180/100 mmHg
S : 37 oC
 N : 68x / menit
RR : 22x/ menit

07.40 WIB II Menganjurkan pasien makan tapi DS:Pasien

sering mengatakan mual
sedikit berkurang
DO: Pasien
menghabiskan ½
porsi makan

07.45 WIB II Membantu pasien membuat DS: pasien

jadwal aktivitas fisik mengatakan lemas
DO: pasien tampak
bersedia melakukan
aktivitas fisik

07.50 WIB II Memberikan motivasi kepada DS:pasien

pasien untuk melakukan aktivitas mengatakan belum
ringan bisa melakukan
aktivitas
DO: pasien tampak
belum bisa
beraktivitas

Jum’at I Memonitor tanda- tanda vital DS: Pasien kooperatif

18/01-2019 DO:
14. 15 WIB TD:150/100 mmHg
S : 37 oC
N : 68x / menit
RR : 22x/ menit
14.25 WIB I Memberikan motivasi kepada DS: pasien kooperatif
pasien untuk melakukan aktivitas DO: pasien tampak
ringan mengikuti anjuran
yang diberikan

EVALUASI
HARI/TGL NO.DX EVALUASI TTD
Rabu, I S : Pasien mengatakan mual dan muntah
16/01-2019 O: Pasien menghabiskan ½ porsi makan
A: Masalah nutrisi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda tanda vital
2. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
di butuhkan pasien

II S: Pasien mengatakan lemas

O: Pasien tampak terbaring di tempat tidur
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitas
medik dalam merencanakan progran terapi
yang tepat
2. Bantu klien untuk mengidentifikasikan
aktivitas yang mampu dilakukan
3. Monitor respon fisik respon fisik, emosi,
social, dan spiritual
4. Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
5. Bantu klian untuk membuat jadwal
Kamis, I S : Pasien mengatakan mual berkurang
17/01-2019 O: Pasien menghabiskan ¾ porsi makan
A: Masalah nutrisi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda tanda vital
2. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
di butuhkan pasien

II S: Pasien mengatakan lemas

O: Pasien tampak terbaring di tempat tidur
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitas
medik dalam merencanakan progran terapi
yang tepat
2. Bantu klien untuk mengidentifikasikan
aktivitas yang mampu dilakukan
3. Monitor respon fisik respon fisik, emosi,
social, dan spiritual
I S : Pasien mengatakan sudah tidak mual
O: Pasien tampak menghabiskan porsi makannya
A: Masalah sudah teratasi
P: Pertahankan intervensi

II S: Pasien mengatakan lemas

O: Pasien tampak terbaring di tempat tidur
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitas
medik dalam merencanakan progran terapi
yang tepat
 2. Bantu klien untuk mengidentifikasikan
aktivitas yang mampu dilakukan
3. Monitor respon fisik respon fisik, emosi,
social, dan spiritual
Jum’at II S: Pasien mengatakan lemas
18/01-2019 O: Pasien tampak terbaring di tempat tidur
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitas
medik dalam merencanakan progran terapi
yang tepat
2. Bantu klien untuk mengidentifikasikan
aktivitas yang mampu dilakukan
3. Monitor respon fisik respon fisik, emosi,
social, dan spiritual