KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN

MULUT

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Lengkap : Uray Reza Fahluvi Jenis Kelamin : L / P
Tempat Tgl. Lahir : Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa Bangsa : WNI
Alamat : Jln.pangeran natakusuma Gol. Darah :
No Telepon :

2. Anamnesa
- Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan gigi belakang bawah
kiri terasa ngilu saat minum yang dingin hanya sesaat sampai sekaranga
masih ngilu. Pasien ingin giginya diperiksa dan dirawat.

3. Riwayat Kesehatan Umum :

Ya Tidak
Pasien merasa dalam keadaan sehat
- Bagaimana perasaan pasien saat ini ?
- Apakah pasien / klien sedang sakit ?
- Pasien / kilen sakit apa ?
- Apa pasien menderita penyakit serius ?
- Sudah berapa lama pasien sakit ?
- Bagaimana kondisi kesehatan pasien sekarang ?
Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah di nyatakan
mengalami penyakit serius, menjalani operasi atau di rawat
inap di rumah sakit.
- Apakah pasien pernah sakit ?
 - Apakah penyakit pasien serius ?
- Sudah berapa lama sakitnya ?
- Apakah pasien pernah di rawat inap di rumah sakit ?
- Berapa lama di rawat di rumah sakit ?
- Apakah pasien sudah sembuh total ?
- Apakah pasien masih dalam perawatan ?
- Penyakitnya pernah kambuh kembali atau tidak ?
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah.
- Apakah pasien pernah terluka dan sulit untuk sembuh ?
- Berapa lama proses kesembuhan tersebut ?
- Apakah pasien mempunyai keturunan hemofilia ?
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal berikut :
- Makanan
 Apakah pasien memiliki alergi terhadap
makanan tertentu ?
 Makanan seperti apa ?
 Reaksi alergi yang timbul seperti apa ?
 Sudah berapa lama menderita alergi tersebut ?
 Apakah perlu minum obat jika alerginya
kambuh?
 Obat seperti apa ?
 Apakah alerginya sering kambuh sekarang ?
- Obat-obatan
 Apakah pasien pernah merasa tidak cocok atau
merasa tidak enakan setelah minum obat ?
 Obat yang seperti apa ?
 Sejak kapan menderita alergi obat tersebut ?
 Reaksi seperti apa yang timbul setelah minum
obat tersebut ?
 Apakah sekarang masih alergi terhadap obat
tersebut ?
 Berapa lama reaksi alerginya ?
 - Obat yang di suntik ( obat bius )
 Apakah pasien pernah mengalami reaksi aneh
setelah di suntik obat bius ?
 Reaksi seperti apa ?
 Berapa lama reaksi alerginya ?
 Apakah perlu minum obat saat alergi kambuh ?
- Cuaca dan lain-lain.
 Apakah pasien pernah mengalami reaksi tertentu
saat pergantian cuaca?
 Cuaca yng seperti apa ?
 Sudah berapa lama menderita alergi ini ?
 Apakah ada obat khusus jika alerginya kambuh ?
Pasien sedang dalam perawatan atau mengonsumsi obat yang di
resepkan oleh dokter atau dokter gigi.
- Apakah pasien sedang dalam perawatan ?
- Perawatan apa ?
- Apakah perawatannya sudah selesai ?
- Apakah pasien sedang mengonsumsi obat ?
- Obat apa ?
- Apakah obat tersebut di resepkan oleh dokter atau beli
sendiri di apotik ?
- Sudah berapa lama mengonsumsi obat tersebut ?
- Apakah sekarang masih mengonsumsi obat tersebut ?
4. Riwayat Kesehatan Gigi

Ya Tidak
Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya.
- Apakah pasien pernah melakukan perawatan gigi ?
- Apakah pasien tahu perawatan gigi itu apa saja dan apa
fungsinya?
- Perawatan apa yang di lakukan ?
- Kapan pasien melakukan perawatan ?
- Pada gigi bagian mana yang di lakukan perawatan ?
- Berapa lama perawatannya ?
- Apakah sekarang masih dalam perawatan ?
- Dimana pasien melakukan perawatan?
- Apakah pasien mengetahui manfaat dari perawatan
gigi?
- Apakah pasien mengetahui jenis – jenis perawatan gigi?
Jika sudah pernah di rawat, apakah pengalaman perawatanta
tidak memuaskan atau menjadikan cemas / takut untuk di
periksa ulang ?
- Bagaimana perawatannya, apakah pasien merasa puas
dengan perawatannya ?
- Selama di lakukan perawatan, apakah pasien pernah
cidera ?
- Apakah pasien merasa takut untuk dilakukan perawatan
lagi?
- Apakah pasien ingin di lakukan perawatan lainnya ?
- Apakah pasien merasa takut untuk di lakukan perawatan
lagi ?
Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi
dan mulut yang baik dan benar.
- Apakah pasien mengetahui apa saja jenis pemeliharaan
kesehatan gigi dan mulut?
- Apakah pasien mengetahui tujuan menyikat gigi?
- Apakah pasien tahu cara menyikat gigi yang baik dan
benar ?
- Bagaimana cara menyikat giginya ?
- Bagaimana cara menyikat gigi pada bagian depan yang
menghadap bibir?
- Bagaimana cara menyikat gigi pada bagian yang
menghadap pipi?
- Bagaimana cara menyikat gigi pada bagian yang
menghadap lidah?
- Bagaimana cara menyikat gigi pada bagian yang
menghadap langit-langit?
- Bagaimana cara menyikat gigi pada bagian permukaan
kunyah?
- Apakah pasien juga menyikat lidahnya?
- Apakah setelah menyikat gigi pasien berkumur-kumur?
- Berapa kali menyikat giginya dalam sehari ?
- Kapan waktunya pasien sikat gigi ?
- Berapa lama waktu yang digunakan untuk menyikat
gigi?
- Apakah pasien mengetahui manfaat menyikat gigi?
- Apakah pasien suka mengonsumsi buah dan sayur ?
- Buah dan sayur seperti apa ?
- Apakah pasien mengetahui manfaat dari mengkonsumsi
buah dan sayur untuk kesehatan gigi?
- Apakah pasien berkumur-kumur setelah makan?
- Apakah pasien suka minum air putih setelah makan ?
- Apakah pasien mengetahui manfaat mengkonsumsi air
putih untuk kesehatan gigi?
- Apakah pasien rutin memeriksakan gigi ke poli klinik
gigi ?
- Berapa bulan sekali pergi ke poli klinik gigi ?
- Apakah pasien mengetahui tujuan dari memeriksakan
gigi ke poli klinik gigi?
 - Apakah pasien mengetahui manfaat dari memeriksakan
gigi 1×6 bulan ke poli klinik gigi?
Pasien menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi
dan sebelum tidur malam.
- Apakah pasien mengetahui manfaat menyikat gigi?
- Apakah pasien rajin meyikat gigi ?
- Berapa jumlah keluarga pasien yang ada dirumah?
- Apakah pasien mempunyai sikat gigi?
- Berapa sikat gigi yang ada dirumah?
- Apakah mempunyai sikat gigi masing-masing dirumah?
- Berapa kali pasien menyikat gigi dalam sehari ?
- Kapan waktunya pasien menyikat gigi ?

- Bagaimana teknik menyikat giginya di rumah ?

- Apakah pasien menggunakan pasta gigi untuk menyikat

gigi?
- Kapan sikat gigi baru diganti?
- Apakah pasien menyikat gigi pada bagian depan yang
menghadap bibir?
- Apakah pasien menyikat gigi pada bagian yang
menghadap pipi?
- Apakah pasien menyikat gigi pada bagian yang
menghadap lidah?
- Apakah pasien menyikat gigi pada bagian yang
menghadap langit-langit?
- Apakah pasien menyikat gigi pada bagian permukaan
kunyah?
- Apakah pasien juga menyikat lidahnya?
- Apakah setelah menyikat gigi pasien berkumur-kumur?
Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat.
- Selama ini, bagaimana gerakan menyikat gigi yang
pasien lakukan ?
 - Permukaan gigi mana saja yang di sikat ?
- Apakah pasien menyikat lidah setelah sikat gigi ?
- Berapa lama waktu pasien menyikat gigi?
- Apakah pasien berkumur-kumur setelah menyikay gigi?
Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket.
- Apakah pasien menyukai makanan yang manis dan
lengket ?
- Makanan yang seperti apa ?
- Apakah pasien mengetahui manfaat dari mengkonsumsi
makanan manis dan lengket untuk kesehatan gigi dan
mulut?
- Apakah pasien mengetahui efek/dampak dari
mengkonsumsi makanan yang manis dan lengket untuk
kesehatan gigi dan mulut?
- Berapa kali sehari pasien makan manis dan lengket ?

- Apakah pasien suka minum air putih/ berkumur-kumur

setelah makan manis dan lengket ?
- Apakah pasien menyikat giginya setelah mengkonsumsi
makanan yang manis dan lengket?
Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang
berserat.
- Apakah pasien suka mengonsumsi buah atau sayur ?
- Buah atau sayur seperti apa ?
- Apakah setiap hari mengonsumsi sayur atau buah ?
- Apakah pasien mengetahui tujuan mengkonsumsi buah
dan sayur untuk kesehatan gigi dan mulut?
- Apakah pasien mengetahui manfaat dari mengkonsumsi
buah dan sayur yang berserat untuk kesehatan gigi dan
mulut?
Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
- Minum teh / kopi
 Apa pasien mempunyai kebiasaan minum teh /
 kopi ?
 Sehari berapa kali minum teh / kopi ?

 Sejak kapan suka minum teh / kopi ?

 Apakah setelah minum teh atau kopi pasien
langsung berkumur-kumur?
- Minum-minuman beralkohol.
 Apakah pasien mempunyai kebiasaan minum-
minuman beralkohol ?
 Sejak kapan suka minum alkohol ?
 Apakah pasien setiap hari mengonsumsi
alkohol?
 Berapa kali dalam sehari memngonsumsi
alkohol ?
 Apakah pasien mengonsumsinya sampai mabuk?
- Minum-minuman bersoda.
 Apakah pasien suka mengonsumsi minum-
minuman yang bersoda ?
 Minuman seperti apa ?
 Berapa kali dalam sehari mengonsumsinya ?
 Setelah mengonsumsi minuman bersoda pasien
lngsung berkumur-kumur ?
- Merokok
 Apakah pasien seorang perokok ?
 Berapa batang dalam sehari pasien merokok ?
 Sejak kapan pasien mulai merokok ?
 Apakah sekarang pasien masih merokok ?
- Mengunyah satu sisi.
 Apakah pasien mempunyai kebiasann
mengunyah satu sisi ?
 Apa penyebabnya ?
 Sejak kapan pasien mulai mengunyah satu sisi ?
  Gigi sebelah mana yang biasa di pakai untuk
mengunyah ?
- Mengunyah sirih dan tembakau.
 Apakah pasien mempunyai kebiasaan
mengunyah sirih dan tembakau ?
 Sejak kapan ?
 Apakah setiap hari pasien mengunyah sirih dan
tembakau ?
 Berapa kali sehari mengunyah sirih dan
tembakau ?
 Apakah masih di lakukan sampai sekarang ?
 Apakah setelah mengunyah sirih dan tembakau
pasien langsung sikat gigi atau berkumur-
kumur?
- Menggigit benda keras.
 Apakah pasien mempunyai kebiasaan menggigit
benda yang keras ?
 Benda keras yang seperti apa ?
 Apakah pasien mengetahui akibat dari menggigit
benda yang keras ?
 Apakah pasien masih melakukan hal tersebut
hingga saat ini ?
- Bruxism
 Apakah pasien mempunyai kebiasaan
menggesek-gesekkan gigi saat sedang tidur?
 Sejak kapan pasien mempunyai kebiasaan
tersebut ?
 Apakah pasien mengetahui akibat dari bruxism
tersebut ?
 Apakah pasien masih suka bruxism sampai saat
ini ?
5. Pemeriksaan Extra Oral
1. Muka : Simetris / Tidak simetris
2. Kelenjar Limpe : Kanan tidak teraba / kenyal / lunak / sakit / tidak sakit
Kiri tidak teraba / kenyal / lunak / sakit / tidak sakit
6. Pemeriksaan Intra Oral :
1) Pemeriksaan Gigi Geligi
a) Index Pengalaman Karies
Def-t = DMF-T =
d D =7
e M =
f F =
b) Index Kebersihan Mulut
Gigi index untuk pemeriksaan OHI-S :
16 11 26
46 31 36

Debris Index Kalkulus Index

1 3 3 3 1 3
3 3 3 2 0 3

Skor OHI-S : DI + CI
2,6 + 2 = 4,6

Kriteria OHI-S : Buruk

 c) Pemeriksaan jaringn keras gigi ( termasuk kalkulus )

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Gigi Inspeksi Sondasi Thermis Perkusi Druk Mobiliti Data / masalah
Terlihat karies mencapai
27 - - - - - KME
email pada bagian oklusal
Terlihat karies mencapai
26 - - - - - KME
email pada bagian oklusal
Terlihat karies mencapai
37 dentin pada bagian + + - - - KMD
oklusal
Terlihat sisa akar
36 0 0 0 - - KMA

Terlihat karies mencapai

35 - - - - - KME
email pada bagian oklusal
Terlihat karies mencapai
46 - - - - - KME
email pada bagian oklusal
Terlihat karies mencapai
47 - - - - - KME
email pada bagian oklusal

d) Pemeriksaan Mukosa Mulut

1. Lidah : Normal / tidak normal
2. Pipi : Normal / tidak normal
3. Bibir : Normal / tidak normal
4. Palatum : Normal / tidak normal
5. Gusi : Normal / tidak normal
Gigi Lokasi Konsistensi Bentuk Papil Bentuk Margin Data /
Warna
bukal palatal labial lingual kenyal lunak runcing bulat normal abnormal Masalah

e) Kelainan / anomali gigi

1. Bentuk : Normal / tidak normal
2. Jumlah : Normal / tidak normal
3. Ukuran : Normal / tidak normal
4. Posisi : Normal / tidak normal
5. Warna : Normal / tidak normal
 f) Informed Consent :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Saya, pasien :
Nama : Uray Reza Fahluvi
Umur : 19 tahun
Alamat :jln. Pangeran natakusuma
Orang tua / Wali Pasien :
Nama : Uray Muhammad safa’i
Umur :
Alamat : jln. Pangeran natakusuma

Menyatakan telah mendapat penerangan penerangan mengenal

pemeriksaan dan perawatan yang akan dilaksanakan terhadap saya/
anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah
kunjungan yang harus dilaksanakan serta biaya yang harus dibayar
untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud.

Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi

yang di tunjuk untuk melaksanakan tindakan asuhan keperawatan gigi
kepada saya/anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya
sebelumnya.

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sesunguhnya dan

penuh rasa tanggung jawab.

Pontianak,

Yang menyatakan Orangtua / wali pasien

pasien
 Pernyataan pelaksanaan perawat gigi :

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta
kemungkinan akibat yang akan timbul dari tindakan perawatan gigi ini kepada pasien
sendiri/orangtua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien tak sadar/ gangguan
mental.

Pontianak,

Yang menyatakan

Operator ( perawat gigi/ mahasiswa )

( NUR FATIHAH )
 MENENTUKAN PRIORITAS MASALAH

Sasaran Indikator Pencapaian Target Kesenjangan Persentase prioritas

Uray Reza F. OHI-S 4,6 1,2 3,4 283,3% II
19 tahun DMF-T 7 2 5 250% III
CPITN 200% 50% 150% 300% I
PTI 50%

B. DIAGNOSIS

( DIAGNOSA KEPERAWATAN GIGI )

DATA MASALAH
Prioritas I  Cara dan waktu
menyikat gigi yang salah
Tingginya pencapaian
 Mengunyah satu sisi
CPITN sebesar 200%  Tidak berkumur-kumur
dibandingkan tingkat setelah makan
 Tidak mengonsumsi
50% buah dan sayur
 Tidak pernah
memeriksakan gigi ke
poliklinik gigi
 Suka mengonsumsi
minuman bersoda
 Mempunyai kebiasaan
merokok
 Suka mengkonsumsi teh
 Kurangnya informasi
tentang kalkulus seperti
penyuluhan
 Tidak pernah melakukan
scalling
KEMUNGKINAN PENYEBAB
ALTERNATIF
KEMUNGKINAN
PEMECAHAN
PENYEBAB
MASALAH
 Tidak mengetahui cara 1. Promotif
menyikat gigi yang tepat. Penyuluhan tentang
 Tidak mengetahui waktu -kalkulus
-teknik menyikat gigi
menyikat gigi yang tepat
 Tidak mengetahui akibat yang baik dan benar
dari mengunyah satu sisi
 Tidak mengetahui 2. Preventif
pentingnya berkumur- -sikat gigi
-scalling
kumur setelah makan
manis dan lengket
  Cara dan waktu  Tidak mengetahui cara 1.Promotif
Prioritas II menyikat gigi yang menyikat gigi yang tepat. Penyuluhan tentang
OHI-S salah  Tidak mengetahui waktu -kalkulus
Tingginya pencapaian  Mengunyah satu sisi menyikat gigi yang tepat -teknik menyikat gigi
OHI-S sebesar 4,6  Sering mengonsumsi  Tidak mengetahui akibat yang baik dan benar
dibandingkan 1,2 makanan yang manis dari mengunyah satu sisi
DI= dan lengket  Tidak mengetahui 2.Preventif
1 3 3  Tidak berkumur-kumur pentingnya berkumur- -sikat gigi
3 3 3 setelah makan manis kumur setelah makan
dan lengket manis dan lengket
 Tidak mengonsumsi
CI = buah dan sayur
3 1 3  Tidak pernah
2 0 3 memeriksakan gigi ke
poliklinik gigi

 Suka mengonsumsi
minuman bersoda

 Mempunyai kebiasaan
merokok

 Suka mengkonsumsi teh

 Tidak pernah mendapat

penyuluhan tentang
menyikat gigi
Prioritas III  Cara dan waktu
DMF-T menyikat gigi yang salah
Tingginya pencapaian  Mengunyah satu sisi
DMF-T sebesar 7
 Tidak berkumur-kumur
dibandingkan tingkat 2 setelah makan
D(decay) : 7
 Tidak mengonsumsi
KMA= 1 buah dan sayur
Gigi36
 Tidak pernah
KMD=1 memeriksakan gigi ke
Gigi 37 poliklinik gigi
KME =5
 Suka mengonsumsi
Gigi 26,27,35,46,47 minuman bersoda
 Mempunyai kebiasaan
merokok
 Suka mengkonsumsi teh
 Kurangnya informasi
penyuluhan tentang karies
 Tidak pernah dilakukan
fissure sealent dan
penambalan
 Tidak mengetahui cara 1.Promotif
menyikat gigi yang tepat. Penyuluhan tentang
 Tidak mengetahui waktu -karies
menyikat gigi yang tepat -teknik menyikat gigi
 Tidak mengetahui akibat yang baik dan benar
dari mengunyah satu sisi
 Tidak mengetahui 2.Preventif
pentingnya berkumur- -membimbing cara
kumur setelah makan menyikat gigi yang
manis dan lengket baik dan benar
 Kurang mengetahui cara
memelihara kesehatan 3. Kuratif
-pencabutan pada gigi
gigi dan mulut
36
-penambalan pada gigi
26,27,37,46,47
 C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
1. RENCANA INTERVENSI
PENYULUHAN / KONSELING
TINDAKAN INTRUKSI PERAWATAN GIGI DI
(sesuai dengan penyebab
KLINIS RUMAH
masalah)
Tanggal 22 maret 1. Kasus :KMD  Jangan digunakan untuk mengunyah
2017 Penyuluhan tentang karies pada gigi yang baru saja dilakukan
Pada elemen gigi 37 penambalan selama 1 jam
Penambalan resin  Menyikat gigi 2 kali sehari yaitu pagi
komposit setelah sarapan dan malam sebelum
tidur
 Mengurangi makan-makanan manis dan
lengket
 Berkumur-kumur setelah makan
 Perbanyak makan buah dan sayur yang
berserat dan mengandung air

2. Kasus :KME  Jangan digunakan untuk mengunyah

Tanggal 29 maret Penyuluhan tentang karies pada gigi yang baru saja dilakukan
2017 penambalan selama 1 jam
Elemen gigi 47  Menyikat gigi 2 kali sehari yaitu pagi
Penambalan resin setelah sarapan dan malam sebelum
komposit tidur
 Mengurangi makan-makanan manis dan
lengket
 Berkumur-kumur setelah makan
Perbanyak makan buah dan sayur yang
berserat dan mengandung air
 3. Kasus : KME  Jangan digunakan untuk mengunyah
Tanggal 5 april 2017 Penyuluhan tentang karies pada gigi yang baru saja dilakukan
Elemen gigi penambalan selama 1 jam
26,27,35  Menyikat gigi 2 kali sehari yaitu pagi
Penamblan GI setelah sarapan dan malam sebelum
tidur
 Mengurangi makan-makanan manis dan
lengket
 Berkumur-kumur setelah makan
Perbanyak makan buah dan sayur yang
berserat dan mengandung air

4.Kasus : KME  Jangan digunakan untuk mengunyah

Tanggal 12 april Penyuluhan tentang karies pada gigi yang baru saja dilakukan
2017 penambalan selama 1 jam
Elemen gigi 46  Menyikat gigi 2 kali sehari yaitu pagi
Penamblan GI setelah sarapan dan malam sebelum
tidur
 Mengurangi makan-makanan manis dan
lengket
 Berkumur-kumur setelah makan
Perbanyak makan buah dan sayur yang
berserat dan mengandung air

Tanggal 19 april 5.kasus : KMA  Tampon yang digigit jangan dilepas

2017 Penyuluhan tentang karies kurang lebih selama 1 jam
Pencabutan pada  Jangan digunakan untuk menggigit
elemen gigi 36 atau memainkan bekas luka cabut
kurang lebih selama 1 jam
 Diharapkan untuk tetapmenjaga
kesehatan gigi dan mulut
 Menyikat gigi dengan teknik dan
waktu yangtepat yaitu pagi setelah

Tanggal 26 april 6.Perawatan scalling
2017 Penyuluhan tentang kalkulus
Perawatan scalling
2. TUJUAN PERAWATAN DAN WAKTU PERAWATAN
TUJUAN
Gigi 37 yang telah dilakukan
penambalan terbebas dari
 Karies
 Tidak lagi mengganggu
saat makan
 Mengembalikan fungsi
gigi
 Mengembalikan bentuk
gigi sesuai anatomi
seperti semula
Gigi 47 yang telah dilakukan
penambalan terbebas dari
 Karies
 Tidak lagi mengganggu
saat makan
 Mengembalikan fungsi
gigi
sarapan dan malam sebelum tidur
 Mengurangi makanan yang manis dan
lengket
 Memeriksakan gigi ke poli klinik gigi
minimal 6 bulan sekali
 Menyikat gigi dengan teknik dan
waktu yang tepat
 Gunakan semua gigi untuk
mengunyah
 Berkumur-kumur setelah makan
 Menjaga kebersihan gigi dan mulut
CARA EVALUASI WAKTU PERAWATAN
 Diperiksa kembali pada gigi Kunjungan ke 1
yang telah dilakukan Tanggal 22 maret 2017
penambalan Penambalan resin komposit
 Menanyakan kembali tentang pada gigi 37
pemahaman pasien tentang
karies
 Diperiksa kembali pada gigi Kunjungan ke 2
yang telah dilakukan Tanggal 29 maret 2017
penambalan Penambalan resin komposit
 Menanyakan kembali tentang pada gigi 47
pemahaman pasien tentang
karies
 Mengembalikan bentuk gigi
sesuai anatomi seperti semula
Gigi 26,27,35 yang telah  Diperiksa kembali pada gigi yang Kunjungan ke 3
dilakukan penambalan terbebas telah dilakukan penambalan Tanggal 5 april 2017
dari  Menanyakan kembali tentang Penambalan GI pada gigi
 Karies pemahaman pasien tentang karies 26,27,35
 Tidak lagi mengganggu
saat makan
 Mengembalikan fungsi
gigi
 Mengembalikan bentuk
gigi sesuai anatomi
seperti semula
Gigi 46 yang telah dilakukan  Diperiksa kembali pada gigi yang Kunjungan ke 3
penambalan terbebas dari telah dilakukan penambalan Tanggal 12 april 2017
 Karies  Menanyakan kembali tentang Penambalan GI pada gigi 46
 Tidak lagi mengganggu pemahaman pasien tentang karies
saat makan
 Mengembalikan fungsi
gigi
 Mengembalikan bentuk
gigi sesuai anatomi
seperti semula
Gigi 36 yang telah dicabut  diperiksa kembali pada gigi yang Kunjungan ke 5
 tidak lagi mengganggu saat telah dicabut Tanggal 19 april 2017
pengunyahan atau saat makan  menanyakan kembali tentang Pencabutan pada gigi 36
 terbebas dari rasa sakit keluhan pasien terhadap kesehatan
 menghentikan terjadinyan gigi dan mulut
infeksi  menanyakan kembali tentang
pemahaman pasien tentang karies
Scalling  diperiksa kembali pada gigi yang
telah di scalling Kunjungan ke 6
 gigi terbebas dari karang gigi
 melakukan pemeriksaan DI Tanggal 26 april 2017
 menurunkan angka OHI-S dari maupun CI
 kreteria buruk menjadi baik scalling

3. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN DAN EVALUASI

PENYULUHAN /
PERAWATAN HASIL
KUNJUNGAN KE : KONSELING /
KLINIS EVALUASI
INTRUKSI
Kunjungan ke 1 Penambalan resin  Sudah dilakukan  Gigi terbebas dari karies
Gigi 37 komposit penambalan pada gigi  Bentuk gigi sesuai anatomi
37  Fungsi gigi kembali seperti
 Sudah diberikan semula
penyuluhan tentang  Pasien dapat menyebutkan
karies kembali dan menjelaskan
 Sudah diberi intruksi penyuluhan tentang karies
untuk tidak  Angka DMF-T berubah
melakukan Dari menjadi
pengunyahan pada D:7 D:6
gigi yang baru saja M:0 M:0
ditambal selama 1 F:0 F:1
jam
 Penambalan resin  Sudah dilakukan penambalan pada gigi 47 
Kunjungan ke 2 komposit  Sudah diberikan penyuluhan tentang karies
Pada gigi 47  Sudah diberi intruksi untuk tidak melakukan 
pengunyahan pada gigi yang baru saja ditambal
selama 1 jam 

 Sudah dilakukan penambalan pada gigi 26,27,35

 Sudah diberikan penyuluhan tentang karies
 Sudah diberi intruksi untuk tidak melakukan
pengunyahan pada gigi yang baru saja ditambal
Kunjungan 3 Penambalan GI selama 1 jam
Pada gigi 26,27,35

Kunjungan ke 4 Penambalan GI  Sudah

 Gigi terbeba
Pada gigi 46 dilakukan
dari karies
penambalan
 Bentuk gigi
pada gigi
sesuai anatom
26,27,35
 Fungsi gigi
 Sudah
kembali sepe
diberikan
semula
penyuluhan
tentang karies  Pasien dapat
  Sudah diberi menyebutkan
intruksi untuk kembali dan
tidak menjelaskan
melakukan penyuluhan
pengunyahan tentang karie
pada gigi yang  Angka DMF
baru saja berubah
ditambal selama Dari
1 jam menjadi
D:6 D:
M:0 M
F:0 F:

Kunjungan ke 5 Pencabutan
Pencabutan gigi 36

uo
scalling
 Pontianak, 20

Perawat gigi penyelia Perawat gigi pelaksana

( ) ( NUR FATIHAH )