Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN PINDAH

F-1. 08
1. Nomor Kartu Keluarga 3 3 2 8 0 3 1 7 0 1 1 4 0 0 1 0
2. Nama Kepala Keluarga KALIL
3. Alamat BOJONG RT 0 0 1 RW 0 0 2
a. Desa/Kelurahan BOJONG c. Kab/Kota TEGAL
b. Kecamatan BOJONG d. Provinsi JAWA TENGAH
Kode Pos 52465 Telepon -
DATA KEPINDAHAN
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya ( sebutkan )
1. Alasan Pindah 6 2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ……………………….
2. Alamat Tujuan Pindah
a. Desa/Kelurahan DENASRI RT 0 0 3 RW 0 0 2
a. Desa/Kelurahan BUNIWAH c. Kab/Kota TEGAL
b. Kecamatan BOJONG d. Provinsi JAWA TENGAH
Kode Pos Telepon
1. Dalam satu Desa/Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar Propinsi
3. Klasifikasi Pindah 2 2. Antar Desa/Kelurahan 4. Antar Kab/Kota

1. Kepala Keluarga 3. Kep. Keluarga & Sbg. Angg. Keluarga


4. Jenis Kepindahan 4 2. Kep. Keluarga & Seluruh Angg. Keluarga 4. Anggota Keluarga
1. Numpang KK 3. Tdk. Ada Angg. Keluarga yg ditinggal
5. Status Nomor KK Bagi yg tdk pindah 4 2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap

6. Status Nomor KK Bagi yg pindah 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK baru 3. Nama Kep Keluarga & Nomor KK Tetap

7. Rencana tanggal pindah 2 2 0 47 2 0 1 9


8. Keluarga yang pindah

NO. NAMA Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) SHDK


1 M. RAMDANI 3 3 2 8 0 3 1 4 0 9 9 4 0 0 0 4
2
3
4
5
:Diketahui oleh
Pemohon Dikeluarkan oleh :
Camat Bojong Kepala Desa Bojong
……………………No. ……………........……Tgl Nomor;475.2/ / IV /2019

( ...................................................... )
M. RAMDANI KOMARUDDIN

DATA DAERAH TUJUAN


1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. NIK Kepala Keluarga
4. Status Nomor KK Bagi yg pindah 1. Numpang KK 2. Membuat KK baru 3. Nama Kep Keluarga & Nomor KK Tetap
5. Rencana tanggal pindah
6. Alamat DENASRI RT 0 0 3 RW 0 0 2
a. Desa/Kelurahan BUNIWAH c. Kab/Kota TEGAL
b. Kecamatan BOJONG d. Provinsi JAWA TENGAH
Kode Pos Telepon
7. Keluarga yang datang

NO. NAMA Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) SHDK


1 M. RAMDANI 3 3 2 8 0 3 1 4 0 9 9 4 0 0 0 4
2
3
4
5

:Diterima oleh
Kepala Desa
……………………No. …………………Tgl

(..……………………………………… )