LAPORAN DAN EVALUASI

KETIDAK LENGKAPAN PENGISISAN CATATAN MEDIS

BULAN JUNI – AGUSTUS 2019

DISUSUN OLEH :
INSTALASI PENCATATAN PASIEN DAN REKAM MEDIS

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
PURWOKERTO
2019

1
 LAPORAN DAN EVALUASI
KETIDAK LENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIS
UNIT REKAM MEDIS RS GIGI DAN MULUT UNSOED PURWOKERTO
BULAN JANUARI-APRIL 2019

I. LATAR BELAKANG
Rumah sakit sebagai salah satu institusi pelayanan kesehatan dituntut
untuk dapat menyediakan pelayananan kesehatan yang dapat meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat pada umumnya serta mampu bertahan dalam
iklim persaingan. Dengan semakin meningkatnya kesadaran masyarakat akan
hak dan kewajibannya terhadap pelayanan kesehatan yang bermutu, maka
upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah tanggung jawab
bersama semua pihak yang terkait di dalam rumah sakit.
Unit Rekam Medis di RSGM UNSOED Purwokerto sebagai salah satu
instalasi penunjang juga tak kalah penting peranannya dalam mendukung
upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan karena di dalam instalasi
Rekam Medis terselengara kegiatan-kegiatan pengolahan dokumen rekam
Medis menjadi data yang nantinya diproses sehingga menghasilkan informasi
yang bermanfaat baik untuk pasien, rumah sakit itu sendiri, pemilik rumah
sakit juga pihak-pihak ketiga.
Pengertian rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun
yang terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium,
diagnosis segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien,
dan pengobatan baik yang dirawat nginap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat (Departemen Kesehatan RI. Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I. Direktorat
Jendral Pelayanan Medis, Jakarta 1997).
Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan di rumah sakit, input
yang mendasari tersedianya data dan informasi adalah catatan-catatan yang
dilakukan oleh para professional kesehatan (dokter, dokter gigi dan tenaga
kesehatan tertentu) pada waktu memberikan pelayanan kepada pasien yang
tertuang dalam suatu berkas yang disebut “Rekam Medis”, semakin lengkap
dokter dan tenaga kesehatan tertentu memberikan data dan informasi yang
terekam dalam dokumen rekam medis, berarti semakin banyak pemanfaatan
informasi yang tersedia.

2
 Dokumen rekam medis sebagai salah satu media transfer informasi di
rumah sakit memiliki nilai guna yang sangat kompleks meliputi fungsi
administrasi,medis, keuangan, pembuktian hukum, sumber penelitian,
pendidikan juga dokumentasi sehingga kelengkapan pengisian catatan medis
dalam hal ini dokumen rekam medis menjadi sangat penting dan perlu
dilakukan monitoring secara terus menerus terhadap ketidak lengkapan
pengisian catatan medis (KLPCM).

II. TUJUAN
TUJUAN UMUM
Dengan dilakukannya kegiatan pelaporan dan evaluasi KLPCM secara rutin
diharapkan tercapai tertib administrasi.

TUJUAN KHUSUS
a. Pencapaian dokumen rekam medis yang bermutu, valid, lengkap dan tepat
b. Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit melalui data statistik kesehatan
yang diperoleh berdasarkan pengolahan data pada dokumen rekam medis
pasien. DRM yang lengkap sebagai dasar administrasi penyusunan
informasi yang bermanfaat sebagai bahan pertimbangan pengambilan
keputusan
c. Meningkatkan nilai guna dokumen rekam Medis

III. PELAKSANAAN
II.1 Nama Kegiatan
“LAPORAN DAN EVALUASI KETIDAK LENGKAPAN PENGISIAN
CATATAN MEDIS”
II.2 Waktu
II.3 Tempat
Unit Rekam Medis
II.4 Penyelenggara
Unit Rekam Medis
II.5 Peserta
Peserta yang terdiri dari anggota Unit Rekam Medis juga perwakilan Unit
kerja lain terkait

3
II.6 Pelaksanaan Kegiatan
Kegiatan evaluasi dilakukan dengan menggunakan metode diskusi kasus
sehingga peserta dapat lebih mudah memahami dan memiliki gambaran
pentingnya kedisiplinan pengisian dokumen rekam medis.
II.7 Bahan
Bahan-bahan yang digunakan dalam melakukan kegiatan analisis KPLCM
di RSGM UNSOED meliputi formulir-formulir sebagai berikut :
a) Formulir General Consent;
b) Formulir Pasien Baru;

c) Formulir asesmen awal keperawatan;

d) Formulir asesmen medis;

e) Formulir odontogram;

f) Formulir asesmen nyeri;

g) Formulir penunjang medis;

h) Formulir CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi);

i) Formulir edukasi terintegrasi;

j) Formulir ringkasan riwayat klinik;

k) Formulir Infomed Consent;

4
IV. PERIODE WAKTU PENILAIAN
Di RSGM UNSOED Dilaksanakan pada.

V. ANALISA DATA
1. Dokumen rekam medis yang pasien selesai perawatan bulan Januari, februari, maret,
april tahun 2019

ANALISA KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIS

(KLPCM)
DI RSGM UNSOED PURWOKERTO

TIDAK
LENGKAP
DALAM
BULAN JUMLAH PASIEN JUMLAH YANG TIDAK LENGKAP %
JUNI 1354 15 1,1%
JULI 2235 10 0,4%
AGUSTUS 1527 4 0,2%
TOTAL 5116 29 0,5%
RATA-RATA 1705 9 0,5%

GRAFIK KLPCM
2500

2000

1500
Series 1
Series 2
1000 Series 3

500

0
JUNI JULI AGUSTUS TOTAL

5
6
VI. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Untuk hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan ini akan diuraiakan secara lebih rinci dalam table di bawah ini :

NO NAMA KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HASIL EVALUASI

1 Persiapan Sebelum kegiatan evaluasi angka KLPCM maka terlebih dahulu Unit Rekam Medis Tiap bulan selalu
berkoordinasi dengan unit Rekam Medis mengenai hasil diadakan evaluasi oleh koordinator rekam
monitoring KLPCM pada tiap bulannya. Meminta perincian isian medis mengenai pencapaian angka
dokumen rekam medis apa saja yang tidak lengkap. KLPCM.

2 Pelaksanaan Kegiatan
1. Acara dapat dilaksanakan tepat waktu dan narasumber dapat Dari hasil monitoring yang dilakukan dari
menyampaikan materinya dengan baik. bulan Januari terjadi penurunan angka
ketidak kelengkapan catatan medis dari
1,1% menjadi 0,3%Hal ini membuktikan
bahwa terjadi peningkatan mutu pengisian
dokumen Pengisian dokumen rekam medis

3 Tindak lanjut kegiatan Melakukan koordinasi dengan petugas keperawatan, dokter Diharapkan setelah kegiatan evaluasi ini
dan petugas penunjang medis untuk meningkatkan angka KLPCM dapat diminimalisir
komitmen petugas dalam melengkapi Dokumen RM

7
VII. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil pengukuran KLPCM pada bulan JUNI-AGUSTUS 2019
dapat kami simpulkan bahwa :
a. Pengisian dokumen rekam medis tidak lengkap pada bulan Juni 2019
dari 1354 pasien sebanyak 15 atau 1,1%
b. Pengisian dokumen rekam medis tidak lengkap pada bulan Juli 2019 dari
2235 pasien sebanyak 10 atau 0,4%
c. Pengisian dokumen rekam medis tidak lengkap pada bulan Agustus 2019
dari 1527 pasien sebanyak 4 atau 0,2%
d. Dari semua dokumen yang tidak lengkap maka diketahui dari hasil
evaluasi ini membuktikan bahwa terjadi peningkatan mutu pengisian
dokumen Rekam Medis. Pengisian dokumen rekam medis tidak lengkap
rata-rata per bulan sebanyak 9 atau 0,5%, terjadi penurunan angka
ketidak kelengkapan catatan medis dari 1,1% menjadi 0,5%.

VIII. RENCANA TINDAK LANJUT

a. Melakukan koordinasi dengan petugas keperawatan, dokter dan perawat
petugas pemberi asuhan untuk meningkatkan komitmen petugas dalam
melengkapi Dokumen RM

IX. PENUTUP
Demikian laporan dan evaluasi “ Angka Ketidak Lengakapan Pengisian Catatan
Medis (KLPCM) “ yang kami susun sebagai laporan kegiatan. Atas
perhatiannnya kami sampaikan terimakasih.

PENANGGUNG JAWAB REKAM MEDIS

RSGM UNSOED PURWOKERTO

Wahyu Ika Yulianti Amd.RMIK

8
9