FORMULIR PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN

UNIT PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Nama Lengkap Tanggal Lahir Jenis Kelamin Rekam Medis

Laki-Laki
Perempuan
Data Identitas Lengkap Harap Dinyatakan Ulang dengan Melihat Formulir Identitas Pasien

Tanggal Pemeriksaan: Waktu Pemeriksaan: WIB

S ANAMNESIS : (Pasien Sendiri / Orang Lain, Hubungan ………………………….)
KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT KESEHATAN GIGI :

1. Apakah sebelumnya pasien pernah mendapat perawatan gigi? Ya Tidak
Jika Ya, Kapan?
2. Berapa kali menyikat gigi?  1x 2x 3x
3. Kapan waktu menyikat gigi?
Mandi Setelah Makan Sebelum Tidur
4. Pasien mempunyai kebiasaan :
a. Merokok
b. Minum alkohol
c. Mengunyah 1 sisi rahang

ALERGI : Makanan…………… Obat…………… Lainnya…………...

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU RIWAYAT PENGOBATAN FAKTOR RISIKO PERILAKU

(Tahun)