SPO Berkas Penyusunan RM
SPO Berkas Penyusunan RM
Direktur
Pengertian Bagian dari Rekam Medis yang berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakit
dokumen rekam medis rawat inap yang telah diisi oleh dokter atau paramedis sebelum
disimpan..
Tujuan Agar berkas rekam medis dapat dibaca secara kronologis serta memberi informasi yang jelas
dan berkesinambungan
Kebijakan Surat keputusan direktur rumah sakit
Prosedur 1. Perawat ruang perawatan membawa dokumen rekam medis rawat inap pasien rawat
inap yang sudah pulang ke bagain rekam medis di unit asembling.
2. Dokumen rekam medis dirakit sesuai dengan alur penanganan dokumen rekam
medis rawat inap, dengan alur proses sebagai berikut
1) Petugas menerima dokumen rekam medis rawat inap dari ruang perawatan
2) petugas assembling meneliti kelengkapan isi dokumen rekam medis
3) petugas assembling merakit kembali urutan formulir dokumen rekam medis rawat
inap sesuai urutan:
A. dokumen Rekam Medis Rawat Inap Spesialis Dalam/ Bedah/ kandungan/ Mata/
THT
1. RM 1 (ringkasan riwayat masuk & keluar pasien)
2. Formulir APS
3. RM2 (lembar pengkajian)
4. RM 3A (lembar penempelan surat rujukan)
5. RM 3B (Formulir pemindahan kelas)
6. RM 3C (lembar korespondensi)
7. Formulir pemindahan / penerimaan pasien
8. Formulir konsultasi
9. RM 4 (Perjalanan Penyakit,Perintah Dokter dan Pengobatan)
10. Formulir nama Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) pasien
11. RM 4A 1 (Catatan pendidikan/Edukasi DPJD kepada pasien keluarga)
12. RM 4A 2 (Catatan rencana Pelayanan DPJD)
13. RM 4A 3 (Catatan penjelasan tentang rencana/ hasilpelayanan, pengobatan/
procedure dan kejadian yang di harapkan)
14. Informasi Pasien
15. RM 4B (Penempelan resep)
16. RM 5 (Grafik)
17. RM 5A (Hasil pemeriksaan ECG)
18. RM 5B (Penempelan hasil pemeriksaan ECG)
19. RM 6 (Penempelan hasil-hasil pemeriksaan laboratoratorium X-ray/ foto)
SPO
PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS (ASSEMBLING)
No.Pokok No. Revisi Halaman 2 dari 2
20. Formulir Konsultasi Gizi
21. RM 7B (Penolakan tindakan medis)
22. RM 7A Persetujuan tindakan medis)
23. ECU (LAP Endoscopy, Cytoscopy-Urethroscopy)
24. Serah Terima Pasien Operasi
25. RM 7 (Laporan Operasi)
26. RM AN (Persetujuan tindakan anastesi / pembiusan)
27. Lap AN (Laporan anaesthesi)
28. Persetujuan / Penolakan Intensif (bila ada)
29. RM 8 (Kontrol istimewa)
30. RM 12A (Catatan perkembangan)
31. RM 13 (Catatan prmberian obat – obatan oleh perawat)
32. RM 14 (Rekaman Askep )
33. RM 14A (Rekaman Askep pelaksanaan perawatan kesehatan)
34. RM 14B (Resume Askep)
35. RM 15 (Rehabilitasi medik khusus pengisian oleh petugas rehab)
36. RM 15A (Rehabilitasi medik khusus pengisian oleh Dokter)
37. RM 16A (Resume pasien keluar)
38. RM 17A (Bimbingan rohani pasien anak)
39. RM 29 (Penggunaan Obat-obatan penderita
40. RM 31 (Surat persetujuan rawat inap)
41. RM ICU (Bila ada)
SPO
PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS (ASSEMBLING)
No.Pokok No. Revisi Halaman 3 dari 3
SPO
PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS (ASSEMBLING)
No.Pokok No. Revisi Halaman 4 dari 5