PENCATATAN HASIL KEGIATAN KESEHATAN KELOMPOK LANJUT USIA

Kecamatan : ……………………………………………………… Puskesmas

Bulan / Tahun : …………………………/…………………………… Jumlah kader
Jumlah kader aktif
Jumlah Sasaran Pra Lansia/ Lansia di Wilayah Kerja : …………………………/…………………………… Jumlah kader dilatih
Jumlah Sasaran Pra Lansia/ Lansia Anggota Kelompok Posb : …………………………/…………………………… Jumlah Lansia dengan KMS

Jumlah Kelompok Umur Yang Dibina *) Kegiatan Sehari-hari Jumlah Lanjut Usia Dengan Kelainan *) Lansia Dengan Pengobatan *
No. No. Nama Kunjungan *) 45-59 60-69 >70 Tingkat Kemandirian *) Gangguan IMT Tekanan Darah Kencin Ganggua Penyakit Kelainan *)
Urut KMS
Mental Anemi g Diobati
Baru Lama L P L P L P A B C Emosional L K T R Manis n Ginjal Lainnya Ya Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Jumlah
Ket : *) Diisi dengan tanda chek list (P)
D/S Pra Lansia : Sumedang, ………………
Mengetahui: Jumlah Pra Lansia yang Dibina x 100 % = ………………. x 100 % = ……………………. %
Ketua Posbindu, Jumlah Pra Lansia Sasaran Riil Petugas P

D/S Lansia & Risti:

Jumlah Lansia&Risti yang Dibina x 100 % = ………………. x 100 % = ……………………. %
(……………………………………….) Jumlah Lansia&Risti Sasaran Riil (……………………
NIP.
 Format - 1

: …………………………………..
: ……………..………... orang
: ……………..………... orang
: ……………..………... orang
: ……………..………... orang

gobatan *) Jumlah
Penyuluhan
Kasus Konseling *) Kesehatan *)
Dirujuk
Baru Lama Selesai
24 25 26 27 28

………………………………..

etugas Puskesmas,

……………………………….)
 Format - 2
PENCATATAN HASIL KEGIATAN KESEHATAN KELOMPOK LANJUT USIA

Puskesmas : Cisempur Bulan / Tahun : …………Des 2016

Kecamatan : Jatinangor Jumlah kader : …………… 50
Kabupaten : Sumedang Jumlah kader aktif : …………… 38
Jumlah Posbindu yang dibina / yang ada : ……… 5 5 Jumlah kader dilatih : …………… 4
Jumlah Sasaran Pra Lansia/ Lansia di Wilayah Kerja Puskesmas : ……… 987 879 Jumlah Lansia dengan KMS : …………… 100

Jumlah Kelompok Umur Yang Dibina Kegiatan Sehari-hari Jumlah Lanjut Usia Dengan Kelainan Lansia Dengan Pengobatan Jumlah
No. Nama Posbindu Penyuluhan Kesehatan
Urut Kunjungan 45-59 60-69 >70 Tingkat Kemandirian Gangguan IMT Tekanan Darah Ane Kencing Gangguan Penyakit Kelainan Dioba Diruju Kasus Konseling
Mental mi Manis Ginjal Lainnya ti k
Baru Lama L P L P L P A B C Emosional L K T R Ya Tidak Baru Lama Selesai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Merak 41 1 30 2 5 1 2 3 7 31 26 12 3 39 2 DM
2 Kutilang 31 2 11 1 8 7 2 9 9 13 11 20 31 31 31 Anaemi
3 Kenari 27 1 18 2 2 1 3 4 4 19 5 22 27 27 27 Anaemi
4 Puskesmas 9 175 11 88 15 41 10 19 29 56 99 170 14 5

Jumlah 9 274 15 147 20 56 19 26 45 76 162 212 54 17 58 97 7 58

lansia januari 2017 Sumedang, …………… 15 Januari 2017

Mengetahui: D/S Pra Lansia :
Kepala Puskesmas, Jumlah Pra Lansia yang Dibina x 100 % 162 x 100 % 0,165 Pengelola Program Kesehatan Lansia,
Jumlah Pra Lansia Sasaran Riil 987

D/S Lansia & Risti:

Deden Saepul Bahri Jumlah Lansia&Risti yang Dibina x 100 % 45 x 100 % 0,29 (……Lilis Julaeha………………………………….)
NIP.19621013 19503 1.007 Jumlah Lansia&Risti Sasaran Riil 197 NIP. 19650501 198603 2016
 PENCATATAN HASIL KEGIATAN KESEHATAN KELOMPOK LANJUT USIA

Puskesmas : Cisempur Bulan / Tahun : Januari / 2017

Kecamatan : Jatinangor Jumlah kader : 50
Kabupaten : Sumedang Jumlah kader aktif : 38
Jumlah Posbindu yang dibina / yang ada : 5 / 5 Jumlah kader dilatih : 4
Jumlah Sasaran Pra Lansia/ Lansia di Wilayah Kerja Puskesmas : 2100 / 1315 Jumlah Lansia dengan KMS : 100
Jumlah Lansia Resiko Tinggi : 561

Jumlah Kelompok Umur Yang Dibina Kegiatan Sehari-hari Jumlah Lanjut Usia Dengan Kelainan Lansia Dengan Pengobatan Jumlah
Penyuluh
No. Nama Kunjungan 45-59 60-69 >70 Tingkat Kemandirian IMT Tekanan Darah Kencin Ganggu Kelainan Kasus Konseling an
Urut Posbindu Gangguan Penyakit
Mental Anemi g an Lainnya Diobati Dirujuk Kesehatan
Baru Lama L P L P L P A B C Emosional L K T R Manis Ginjal Ya Tidak Baru Lama Selesai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Merak 4 26 2 14 2 6 1 5 6 8 16 - 4 26 14 16 - - - 30 - 29 1 4 26 26 Degeneratif

2 Kutilang 8 18 1 15 0 6 1 3 4 6 16 - 8 18 4 21 - 1 - 25 - 24 2 8 18 18 DM
3 Kenari 5 14 2 6 3 4 1 3 4 7 8 - 11 8 6 13 - 1 - 18 - 18 1 5 14 14 Anemi
4 Gelatik 7 15 1 7 2 4 6 2 8 6 8 - 4 18 9 13 1 - - 21 - 21 1 7 15 15 HT
5 Puskesmas 24 357 38 162 32 77 28 44 72 109 200 1 156 225 169 212 1 13 - 367 - 366 15 24 357 357 DM

Jumlah 48 430 44 204 39 97 37 57 94 136 248 1 183 295 202 275 2 15 461 458 20 48 430 430

Lansia Januari 2017

Mengetahui , D/S Pra Lansia : Sumedang , 10 Februari 2017
Kepala Puskesmas Cisempur Jumlah Pra Lansia yang Dibina x 100 % 248 x 100 % = 0 , 12 Pengelola Program Kesehatan Lansia
Jumlah Pra Lansia Sasaran Riil 2100

D/S Lansia & Risti:

Deden Saepul Bahri Jumlah Lansia&Risti yang Dibina x 100 % 94 x 100 % = 0 , 17 Lilis Julaeha,A.Md.Keb
NIP . 19621013 198503 1 007 Jumlah Lansia&Risti Sasaran Riil 561 NIP . 19650501 198603 2 016
 PENCATATAN HASIL KEGIATAN KESEHATAN KELOMPOK LANJUT USIA

Puskesmas : Cisempur Bulan / Tahun : Maret 2017

Kecamatan : Jatinangor Jumlah kader : 50
Kabupaten : Sumedang Jumlah kader aktif : 38
Jumlah Posbindu yang dibina / yang ada : 5 / 5 Jumlah kader dilatih : 4
Jumlah Sasaran Pra Lansia/ Lansia di Wilayah Kerja Puskesmas : 2100 / 1315 Jumlah Lansia dengan KMS : 100
Jumlah Lansia Resiko Tinggi : 561

Jumlah Kelompok Umur Yang Dibina Kegiatan Sehari-hari Jumlah Lanjut Usia Dengan Kelainan Lansia Dengan Pengobatan Jumlah

No. Nama Kunjungan 45-59 60-69 >70 Tingkat Kemandirian IMT Tekanan Darah Kelainan Kasus Konseling Penyuluh
Kencin Ganggu an
Urut Posbindu Gangguan Anemi g an Penyakit Diobati Dirujuk
Lainnya Kesehatan
Baru Lama L P L P L P A B C Mental L K N T R N Manis Ginjal Ya Tidak Baru Lama Selesai
Emosional
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Merak 14 11 7 14 1 1 2 4 21 - 3 22 12 13 - - 25 23 2 14 11 25 HT

2 Kutilang 25 13 1 24 8 5 3 10 25 - 9 29 13 25 - 2 - 36 - 36 2 25 13 38 DM
3 Kenari 2 21 14 1 2 6 3 6 14 23 9 14 1 22 22 1 2 21 23 HT
4 Gelatik 21 5 19 1 3 3 2 5 19 2 24 5 21 1 - 25 - 25 1 21 5 26 HT
5 Murai 34 5 19 2 6 2 1 9 24 3 31 13 21 1 33 - 33 1 34 34 DM
6 Puskesmas 90 249 48 140 36 54 28 33 23 128 188 53 179 121 218 3 4 332 328 11 90 249 339 DM

Jumlah 186 299 61 230 40 72 31 51 32 162 291 0 70 308 173 312 3 9 473 467 18 186 299 485

Mengetahui , D/S Pra Lansia : Sumedang , 6 Maret 2017

Kepala Puskesmas Cisempur Jumlah Pra Lansia yang Dibina x 100 % 291 x 100 % = 0.14 Pengelola Program Kesehatan Lansia
Jumlah Pra Lansia Sasaran Riil 2100

D/S Lansia & Risti:

Deden Saepul Bahri Jumlah Lansia&Risti yang Dibina x 100 % 82 x 100 % = 0.15 Lilis Julaeha,A.Md.Keb
NIP . 19621013 198503 1 007 Jumlah Lansia&Risti Sasaran Riil 561 NIP . 19650501 198603 2 016
 PENCATATAN HASIL KEGIATAN KESEHATAN KELOMPOK LANJUT USIA

Puskesmas : Cisempur Bulan / Tahun : Juni 2017

Kecamatan : Jatinangor Jumlah kader : 50
Kabupaten : Sumedang Jumlah kader aktif : 38
Jumlah Posbindu yang dibina / yang ada : 5 / 5 Jumlah kader dilatih : 4
Jumlah Sasaran Pra Lansia/ Lansia di Wilayah Kerja Puskesmas : 4375 / 1314 Jumlah Lansia dengan KMS : 100
Jumlah Lansia Resiko Tinggi : 629

Jumlah Kelompok Umur Yang Dibina Kegiatan Sehari-hari Jumlah Lanjut Usia Dengan Kelainan Lansia Dengan Pengobatan Jumlah

No. Nama Kunjungan 45-59 60-69 >70 Tingkat Kemandirian Gangguan IMT Tekanan Darah Kencin Gangg Penyaki Kelainan Kasus Konseling Penyuluhan
Urut Posbindu Mental Anemi g uan t Diobati Dirujuk Kesehatan
Baru Lama L P L P L P A B C Emosiona L K N T R N Manis Ginjal Lainnya Ya Tidak Baru Lama Selesai
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Merak 1 28 2 19 5 3 3 5 21 2 9 18 2 1 26 0 0 29 29 0 1 28 28 Manfaat Vit

2 Kutilang 6 21 3 15 2 4 1 2 3 6 18 2 3 22 5 2 2 2 1 6 - 24 3 6 21 21 Manfaat Vit

3 Kenari 7 38 2 23 3 12 2 3 5 15 25 4 5 36 20 3 12 0 0 10 42 3 7 38 38 Manfaat Vit

4 Gelatik 3 16 1 11 3 3 1 1 6 12 2 4 13 6 0 8 2 0 3 - 4 15 3 16 16 Manfaat Vit

5 Murai 4 16 2 9 1 2 4 2 6 3 11 3 5 12 6 0 0 0 14 20 0 4 16 16 Manfaat Vit

6 Puskesmas 109 272 24 167 98 18 43 31 74 116 191 110 53 198 121 65 135 6 2 52 376 5 109 272 272 Manfaat Vit

Jumlah 130 391 34 244 107 44 50 42 92 151 278 123 79 299 160 71 183 10 3 114 495 26 130 391 391

Mengetahui , D/S Pra Lansia : Sumedang 5 Juni 2017

Kepala Puskesmas Cisempur Jumlah Pra Lansia yang Dibina x 100 % 278 x 100 % = 6'35 Pengelola Program Kesehatan Lansia
Jumlah Pra Lansia Sasaran Riil 4375

D/S Lansia & Risti:

Deden Saepul Bahri Jumlah Lansia&Risti yang Dibina x 100 % 92 x 100 % = 14'6 Lilis Julaeha,A.Md.Keb
NIP . 19621013 198503 1 007 Jumlah Lansia&Risti Sasaran Riil 629 NIP . 19650501 198603 2 016
 PENCATATAN HASIL KEGIATAN KESEH

Puskesmas : Cisempur
Kecamatan : Jatinangor
Kabupaten : Sumedang
Jumlah Posbindu yang dibina / yang ada : 5 / 5
Jumlah Sasaran Pra Lansia/ Lansia di Wilayah Kerja Puskesmas : 4375 / 1314
Jumlah Lansia Resiko Tinggi : 629

Jumlah Kelompok Umur Yang Dibina Kegiatan Sehari-hari Juml

No. Nama Kunjungan 45-59 60-69 >70 Tingkat Kemandirian Gangguan IMT
Urut Posbindu Mental
Baru Lama L P L P L P A B C Emosiona L
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Merak 1 28 2 19 5 3 3 5 21 2

2 Kutilang 6 21 3 15 2 4 1 2 3 6 18 2

3 Kenari 7 38 2 23 3 12 2 3 5 15 25 4

4 Gelatik 3 16 1 11 3 3 1 1 6 12 2

5 Murai 4 16 2 9 1 2 4 2 6 3 11 3

6 Puskesmas 109 272 24 167 98 18 43 31 74 116 191 110

Jumlah 130 391 34 244 107 44 50 42 92 151 278 123

Mengetahui , D/S Pra Lansia :

Kepala Puskesmas Cisempur Jumlah Pra Lansia yang Dibina x 100 %
Jumlah Pra Lansia Sasaran Riil

D/S Lansia & Risti:

Deden Saepul Bahri Jumlah Lansia&Risti yang Dibina x 100 %
NIP . 19621013 198503 1 007 Jumlah Lansia&Risti Sasaran Riil
HASIL KEGIATAN KESEHATAN KELOMPOK LANJUT USIA

Bulan / Tahun : Mei 2017

Jumlah kader : 50
Jumlah kader aktif : 38
Jumlah kader dilatih : 4
Jumlah Lansia dengan KMS : 100

Jumlah Lanjut Usia Dengan Kelainan Lansia Dengan Pengobatan Jumlah

IMT Tekanan Darah Kencin Gangg Penyaki Kelainan Kasus Konseling

Anemi g uan t Diobati Dirujuk
K N T R N Manis Ginjal Lainnya Ya Tidak Baru Lama

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
9 18 2 1 26 0 0 29 29 0 1 28

3 22 5 2 2 2 1 6 - 24 3 6 21

5 36 20 3 12 0 0 10 42 3 7 38

4 13 6 0 8 2 0 3 - 4 15 3 16

5 12 6 0 0 0 14 20 0 4 16

53 198 121 65 135 6 2 52 376 5 109 272

79 299 160 71 183 10 3 114 495 26 130 391

Sumedang 5 Juni 2017

x 100 % 278 x 100 % = 6'35 Pengelola Program Kesehatan Lansia
4375

x 100 % 92 x 100 % = 14'6 Lilis Julaeha,A.Md.Keb

629 NIP . 19650501 198603 2 016
 Jumlah

Kasus Konseling Penyuluhan

Kesehatan
Selesai

26 27
28 Manfaat Vit

21 Manfaat Vit

38 Manfaat Vit

16 Manfaat Vit

16 Manfaat Vit

272 Manfaat Vit

391

i 2017
ehatan Lansia

Md.Keb
603 2 016
 PENCATATAN HASIL KEGIATAN KESEHATAN KELOMPOK LANJUT USIA

Puskesmas : Cisempur Bulan / Tahun Sep

Kecamatan : Jatinangor Jumlah kader : 50
Kabupaten : Sumedang Jumlah kader aktif : 38
Jumlah Posbindu yang dibina / yang ada : 5 / 5 Jumlah kader dilatih : 4
Jumlah Sasaran Pra Lansia/ Lansia di Wilayah Kerja Puskesmas : 4375 / 1314 Jumlah Lansia dengan KMS : 100
Jumlah Lansia Resiko Tinggi : 629

Jumlah Kelompok Umur Yang Dibina Kegiatan Sehari-hari Jumlah Lanjut Usia Dengan Kelainan Lansia Dengan Pengobatan Jumlah

No. Nama Kunjungan 45-59 60-69 >70 Tingkat Kemandirian Gangguan IMT Tekanan Darah Kencin Gangg Penyaki Kelainan Kasus Konseling Penyuluhan
Urut Posbindu Mental Anemi g uan t Diobati Dirujuk Kesehatan
Baru Lama L P L P L P A B C Emosiona L K N T R N Manis Ginjal Lainnya Ya Tidak Baru Lama Selesai
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Kenari 5 32 4 16 5 6 2 4 6 11 20 4 5 28 6 5 26 74 2 0 35 0 33 4 5 32 32 OR DM/HT

2 Ketilang 2 29 7 11 2 7 1 3 4 9 18 3 6 22 5 6 20 62 2 0 29 0 29 2 2 29 29 OR DM/HT

3 Gelatik 3 17 4 7 1 4 2 2 4 5 11 2 3 25 3 2 25 60 0 0 20 0 20 0 3 17 17 OR DM/HT

4 Merak 5 37 5 14 5 16 1 1 2 21 19 6 7 29 7 5 30 84 1 0 41 o 41 1 5 37 37 OR DM/HT

5 Murai 2 19 4 7 2 4 2 2 4 6 11 2 4 15 4 5 12 42 1 0 20 0 20 1 2 19 19 OR DM/HT

6 Puskesmas 9 321 31 152 19 59 16 35 51 78 183 72 51 ### 167 54 100 642 4 0 317 0 304 17 9 321 321 OR DM/HT

Jumlah 26 455 55 207 34 96 24 47 71 130 262 89 76 ### 192 77 213 964 10 0 462 0 447 25 26 455 455

Mengetahui , D/S Pra Lansia : Sumedang 3 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Cisempur Jumlah Pra Lansia yang Dibina x 100 % 262 x 100 % = 0.06 Pengelola Program Kesehatan Lansia
Jumlah Pra Lansia Sasaran Riil 4375

D/S Lansia & Risti:

Deden Saepul Bahri Jumlah Lansia&Risti yang Dibina x 100 % 71 x 100 % = 0.11 Lilis Julaeha,A.Md.Keb
NIP . 19621013 198503 1 007 Jumlah Lansia&Risti Sasaran Riil 629 NIP . 19650501 198603 2 016
 PENCATATAN HASIL KEGIATAN KESEHATAN KELOMPOK LANJUT USIA

Puskesmas : Cisempur Bulan / Tahun : Juli 2017

Kecamatan : Jatinangor Jumlah kader : 50
Kabupaten : Sumedang Jumlah kader aktif : 38
Jumlah Posbindu yang dibina / yang ada :5/5 Jumlah kader dilatih : 4
Jumlah Sasaran Pra Lansia/ Lansia di Wilayah Kerja P : 4375/1314 Jumlah Lansia dengan KMS : 100
Jumlah Lansia Resiko Tinggi : 629

Jumlah Kelompok Umur Yang Dibina Kegiatan Sehari-hari Jumlah Lanjut Usia Dengan Kelainan Lansia Dengan Pengobatan Jumlah

No. Nama Kunjungan 45-59 60-69 >70 Tingkat Kemandirian IMT Tekanan Darah Kelainan Kasus Konseling Penyuluhan
Urut Posbindu Gangguan Anemi Kencing Gangguan Penyakit Diobati Dirujuk Kesehatan
Mental Manis Ginjal Lainnya
Baru Lama L P L P L P A B C L K N T R N Ya Tidak Baru Lama Selesai
Emosional
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
makanan
1 Kenari 25 2 11 2 3 4 3 7 5 13 2 1 6 4 5 8 1 0 24 24 1 0 25 25 pengganti

2 Ketilang 4 28 5 7 5 5 4 2 6 10 12 1 4 7 4 3 9 2 0 26 28 0 4 28 28

3 Gelatik 7 23 4 8 6 5 4 3 7 11 12 0 4 12 6 2 6 2 0 28 28 2 7 23 23

4 Merak 3 23 4 11 3 4 2 2 4 7 15 3 2 6 6 3 6 0 0 26 20 6 3 23 23

5 Murai 3 14 3 7 3 0 3 1 4 3 10 2 2 4 3 2 4 2 0 13 17 0 3 14 14

6 Puskesmas 49 263 28 72 70 44 39 59 98 114 100 34 48 165 110 24 49 49 2 261 303 9 49 263 263

Jumlah 66 376 46 116 89 61 56 70 126 150 162 42 61 200 133 39 82 14 2 378 0 420 18 66 376 376

Mengetahui , D/S Pra Lansia : Sumedang 5 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Cisempur Jumlah Pra Lansia yang Dibina x 100 % 162 x 100 % = 3.702857 Pengelola Program Kesehatan Lansia
Jumlah Pra Lansia Sasaran Riil 4375

D/S Lansia & Risti:

Deden Saepul Bahri Jumlah Lansia&Risti yang Dibina x 100 % 126 x 100 % = 20.0318 Lilis Julaeha,A.Md.Keb
NIP . 19621013 198503 1 007 Jumlah Lansia&Risti Sasaran Riil 629 NIP . 19650501 198603 2 016