Samarinda, 26 Agustus 2017

No : /100.02.004/VIII/2017 Kepada Yth :

Perihal : Sikat Gigi Cuci Tangan dan Sarapan Pagi Kepala Sekolah................................
Di -
Samarinda

Dalam Rangka Kegiatan Germas (Gerakan Masyarakat Hidup Sehat) maka kami
dari puskesmas Harapan Baru bermaksud mengadakan kegitan gerakan cuci tangan , sikat
gigi, dan sarapan sehat bersama yang rencananya akan dilaksanakan pada :
Hari /Tanggal : Senin,28 Agustus 2017
Pukul : 09.00 s/d Selesai
Tempat : SDN 001 Rapak Dalam
Kegiatan : Penyuluhan Kesehatan, Pemberian Makanan Tambahan (Sarapan Pagi
Bersama), Sikat Gigi dan Cuci Tangan Bersama
Sasaran : Siswa/i Kelas 2 SD/MI

Demikian Pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui
An. Kepala Puskesmas Harapan Baru

Siti Rahmah. SKM

 Samarinda, 11 Januari 2018
No : Kepada Yth :
Perihal : Penyuluhan Kesehatan Kepala Sekolah................................
Di -
Samarinda

Promosi kesehatan di sekolah merupakan suatu upaya untuk menciptakan sekolah

menjadi suatu komunitas yang mampu meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
sekolah melalui 3 (tiga) kegiatan utama yakni penciptaan lingkungan sekolah yang sehat,
pemeliharaan dan pelayanan di sekolah, dan upaya pendidikan yang berkesinambungan.
Ketiga kegiatan tersebut dikenal dengan istilah TRIAS UKS. Berdasarkan hal tersebut
maka kami dari Puskesmas harapan baru meminta sekiranya bapak/ibu berkenan
mengizinkan untuk melaksanakan kegiatan, adapun rencana kegiatan akan kami
laksanakan pada :

Hari /Tanggal : Jum’at, 12 Januari 2018

Pukul : 09.00 s/d Selesai
Tempat : SMK Kesehatan
Kegiatan : Penyuluhan HIV/AIDS
Sasaran : Siswa/I Kelas X

Demikian Pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Harapan Baru

dr. Siti Mardiah Thahir

NIP : 19830328 201001 2 012

Cp : Pj Kegiatan : Siti Rahmah SKM (082158122831)

No : /PKM – HB/I/2017
Hal : Penyuluhan Kesehatan & Pemberian Tablet FE untuk Remaja Putri
Samarinda, 20 Januari 2017

Kepada:
Yth. Kepala Sekolah MTS Mujahidin
Di –
Samarinda

Dalam rangka meningkatkan Upaya Pelayanan Kesehatan di sekolah (UKS) melalui upaya
promotif dan preventif, kami dari Puskesmas Harapan Baru akan melaksanakan kegiatan
Penyuluhan Kesehatan Reproduksi Remaja,Rokok dan Pemberian Tablet FE yang akan
dilaksanakan pada :
Hari / tanggal : Sabtu, 21 Januari 2017
Jam : 09.00 Wita
Lokasi : MTS Mujahidin

Demikian Kami sampaikan, atas kerjasama dan partisipasinya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Harapan Baru

dr.Opiansyah
Nip.19761201 200604 1 012

Cp : Siti Rahmah SKM 082158122831

 Samarinda, 12 Mei 2017
No : /100.02.004/V/2017 Kepada Yth :
Lamp : 1 Berkas
Perihal : Lomba Sekolah Sehat Tingkat SMP/MTS Kepala Sekolah................................
Di -
Samarinda

Promosi kesehatan di sekolah merupakan suatu upaya untuk menciptakan sekolah menjadi
suatu komunitas yang mampu meningkatkan derajat kesehatan masyarakat sekolah melalui 3 (tiga)
kegiatan utama yakni penciptaan lingkungan sekolah yang sehat, pemeliharaan dan pelayanan di
sekolah, dan upaya pendidikan yang berkesinambungan. Ketiga kegiatan tersebut dikenal dengan
istilah TRIAS UKS. Berdasarkan hal tersebut maka kami dari Puskesmas harapan baru meminta
sekiranya bapak/ibu berkenan mengizinkan pelaksanaan kegiatan yang akan kami laksanakan pada :
Hari /Tanggal :
Pukul : 09.00 s/d Selesai
Tempat :
Tema Penyuluhan :

Demikian Pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Harapan Baru

dr. Siti Mardiah Thahir

NIP : 19830328 201001 2 012

Samarinda,
No : /100.02.004/V/2018 Kepada Yth :
Lamp :- Bapak/ibu……………………………..
Perihal : Penyuluhan Kesehatan Di -
Samarinda

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegaiatan “Penyuluhan Kesehatan” dalam rangka

memberikan pemahaman kepada masyarakat mengenai pentingnya Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
yang diselenggarakan oleh Puskesmas Harapan Baru bekerjasama dengan Mahasiswa/I Prodi
Kesehatan Masyarakat Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur (UMKT) maka kami
mengharapkan kehadiran Bapak/ibu dalam kegiatan tersebut, yang rencananya akan di laksanakan
Pada :
Hari /Tanggal :
Pukul : 09.00 s/d selesai
Tempat : .
Tema Penyuluhan :
1. PHBS Rumah Tangga & Germas
2. Sosialisasi Imunisasi MR ( Measles & Rubella)
3. Penyakit TBC

Demikian Pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatian dan kehadirannya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Harapan Baru

dr. Siti Mardiah Thahir

NIP : 19830328 201001 2 012

Cp : Siti rahmah (082158122831) Puskesmas Harapan Baru

 Samarinda, 16 Mei 2018
No : /100.02.004/V/2018 Kepada Yth :
Lamp :- Bapak/ibu……………………………..
Perihal : Pembinaan Kader Kesehatan Remaja (KKR) Di -
Samarinda

Dalam Rangka meningkatkan Status TRIAS UKS ( Pendidikan, Pelayanan Kesehatan dan
Lingkungan Sehat) di sekolah yang berada di wilayah kerja Puskesmas Harapan Baru. Maka kami
akan mengadakan Pembinaan Kader Kesehatan Remaja Yang akan dilaksanakan pada :
Hari /Tanggal : Selasa 22 s/d Rabu 23 Mei 2018
Pukul : 10.00-14.30 Wita
Tempat : Gedung Puskesmas Harapan Baru

Oleh sebab itu kami berharap agar Bapak/Ibu Kepala sekolah dapat mengirimkan Dua Orang
Siswa/i Kelas X untuk mengikuti pelatihan tersebut, dengan kriteria siswa yang mengikuti pelatihan
adalah siswa yang aktif disekolah dan mempunyai prestasi dibidang akademik.
Demikian undangan ini, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Mengetahui
Kepala Puskesmas Harapan Baru

dr. Siti Mardiah Thahir

NIP : 19830328 201001 2 012

Cp PJ Kegiatan : Siti rahmah (082158122831) Puskesmas Harapan Baru

 Samarinda, 19 April 2018
No : /100.02.004/IV/2018 Kepada Yth :
Lamp :- Bapak/ibu……………………………..
Perihal : Pelatihan Dokter Kecil Di -
Samarinda

Dalam Rangka meningkatkan Status TRIAS UKS ( Pendidikan, Pelayanan Kesehatan dan
Lingkungan Sehat) di sekolah yang berada di wilayah kerja Puskesmas Harapan Baru. Maka kami
akan mengadakan Pelatihan Dokter Kecil Yang akan dilaksanakan pada :
Hari /Tanggal : Rabu- Kami/ 25-26 April 2018
Pukul : 11.00-15.00 Wita
Tempat : Gedung Puskesmas Harapan Baru

Oleh sebab itu kami berharap agar Bapak/Ibu Kepala sekolah dapat mengirimkan Dua Orang
Siswa (Kelas III & IV Masing-masing Satu Orang) untuk mengikuti pelatihan tersebut, dengan
kriteria siswa yang mengikuti pelatihan adalah siswa yang aktif disekolah dan mempunyai prestasi
dibidang akademik.
Demikian undangan ini, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Mengetahui
Kepala Puskesmas Harapan Baru

dr. Siti Mardiah Thahir

NIP : 19830328 201001 2 012

Cp : Siti rahmah (082158122831) Puskesmas Harapan Baru

 Samarinda, 25 April 2018

No : /100.02.004/IV/2018
Kepada Yth :
Bapak/ibu Ketua RT…………
Di -
Samarinda
Sehubungan dengan adanya keterbatasan Sumber Daya Manusia (SDM) di Puskesmas Harapan
Baru dan Mengigat pentingnya penyampaian informasi kemasyarakat mengenai kesehatan dan
Program-program terbaru dari Kementerian Kesehatan dalam Upaya meningktakan derajat kesehatan
di masyarakat. Maka dengan ini kami UPT. Puskesmas Harapan Baru bekerja sama dengan
Mahasiswa/i dari Prodi Kesehatan Masyarakat Universitas Muhammadiyah Kalimatan Timur
(UMKT), akan melakukan Sosialisasi/penyuluhan Kesehatan ke Masyarakat di wilayah masing-
masing RT yang kami tunjuk.
Untuk itu kami memohon kepada Bapak/ibu RT kiranya dapat membantu terselenggranya
kegiatan tersebut.
Demikian Pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui Menyetujui
Kepala Puskesmas Harapan Baru Ketu RT 13 Rapak Dalam

dr. Siti Mardiah Thahir

NIP : 19830328 201001 2 012

Cp : Siti rahmah (082158122831) Puskesmas Harapan Baru

Samarinda, 26 April 2018

No : /100.02.004/IV/2018 Kepada Yth :
Lamp : Bapak/ibu Kepala Sekolah
Perihal : Laporan Kegiatan Pelatihan Dokter Kecil Di -
Samarinda
Sehubungan telah dilaksanakannya kegiatan Pelatihan Dokter Kecil oleh UPT. Puskesmas
Harapan Baru, Bersama ini kami sampaikan ucapan terimaksih kepada seluruh sekolah yang telah
berpartisipasi dalam kegiatan pelatihan ini.
Adapun laporan hasil kegiatan dokter Kecil adalah sbb :
 Pelatihan ini di selenggarakan di Gedung Puskesmas Harapan Baru Mulai Hari Rabu 25
April s/d Kamis 26 April 2018 yang diikuti oleh 10 SD/MI yang ada diwilayah kerja
Puskesmas Harapan Baru dengan jumlah peserta 20 Orang.
 Materi yang diberikan kepada peserta Dokter Kecil sbb :
Tanggal 25 April 2018
1. Pengenalan UKS serta Peran dan Tugas Dokter Kecil di Sekolah
2. PHBS Sekolah
3. Praktek cuci tangan yang baik dan benar
4. Gizi Anak sekolah
5. Kesehatan lingkungan Sekolah
Tanggal 26 April 2018
6. Pertolongan P3K dan Praktek P3K
7. Kesehatan Gigi dan Mulut & Praktek Sikat Gigi
8. Kebersihan diri
9. Prakter Pengukuran TB dan BB
10. Kesimpulan dan Uraian Rencana Tindak Lanjut
 Adanya keterbatasan waktu dalam pelaksanaan kegiatan ini maka tidak semua materi
tentang dokter kecil bisa kami sampaikan.
 Mengingat jumlah dokter kecil yang kami latih di Puskesmas belum memenuhi kriteria
jumlah dokter yang seharusnya di latih, maka bersama surat ini kami sampaikan Rencana
Tindak Lanjut dari Pelatihan ini (Terlampir)
 Materi pelatiha dokter kecil bisa di Copy/mengirimkan alamat email ke Pj Uks Puskesmas
Harapan Baru a/n Siti Rahmah (Wa/Tlpn :082158122831)
Demikian surat pemberitahuan ini, atas partisipasi dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Mengetahui Kepala Puskesmas

Harapan Baru Penanggung Jawab Program UKS

dr. Siti Mardiah Thahir Siti Rahmah SKM

NIP : 19830328 201001 2 012
 RENCANA TINDAK LANJUT
PELATIHAN DOKTER KECIL
UPT. PUSKESMAS HARAPAN BARU
Tanggal 25 s/d 26 April 2018

Bersama ini kami sampaikan Rencana Tindak Lanjut Pelatihan Dokter Kecil yang di adakan oleh
UPT. Puskesmas Harapan Baru Tahun 2018 :
1. Menunjuk Guru penanggung Jawab UKS dengan mengeluarkan SK Tim Pelaksana UKS
2. Membentuk Tim keamanan pangan sekolah dan mengeluarkan SK Tersebut
3. Untuk sekolah yang belum memiliki rencana tahunan program UKS diharapkan dapat
membuat rencana tersebut sebelum tahun ajaran baru (jika terdapat kendala dalam
penyusuanan program dapat berdiskusi dengan pemegang program UKS PKM Harapan
Baru)
4. Dokter kecil yang telah di latih agar dapat melaksanakan peran dan tugasnya di sekolah
5. Dokter kecil yang telah di latih dapat melakukan pengukuran Berat Badan dan Tinggi Badan
secara berkala minimal 6 bulan sekali atau dapat dilakukan setiap satu bulan sekali di
damping oleh guru UKS
6. Hasil pengukuran TB dan BB dapat di catatan dalam buku pemriksaan berkala
7. Sekolah dapat menyediakan Buku raport kesehatanku dengan memperbanyak sample yang
akan kami bagikan ke sekolah.
8. Sekolah yang belum memiliki Ruang UKS dan alat pengukur Tinggi Badan dan Berat Badan
diharapkan agar supaya dapat menyedikan fasilitas tersebut agar supaya kegiatan dokter
kecil dapat berjalan.
9. Sekolah di harapakan dapat menerapkan Kawasan Tanpa Rokok dan memasang plang KTR
sesuai dengan Peraturan Gubernur kaltim Nomor 1 tahun 2013 dan Peraturan Walikota
Samarinda Nomor 51 tahun 2012 tentang Kawasan Tanpa Rokok
10. Agar pelaksanaan Dokter Kecil dapat berjalan Optimal di sekolah, maka perlu di lakukan
pelatihan Dokter kecil minimal 10 % dari jumlah siswa secara mandiri dan bekerjasama
dengan puskesmas yang di adakan di sekolah masing-masing,
11. Kegiatan yang berkaitan dengan penyuluhan ataupun sosialisasi tentang kesehatan di
sekolah dapat menghubungi Penanggung jawab UKS Puskesmas Harapan Baru.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Harapan Baru

dr. Siti Mardiah Thahir

NIP : 19830328 201001 2 012
 Samarinda, 23 Mei 2018
No : /100.02.004/V/2018 Kepada Yth :
Lamp : Bapak/ibu Kepala Sekolah
Perihal : Laporan Kegiatan Pembinaan Kader Di –
Kesehatan Remaja Sekolah (KKRS) Samarinda

Sehubungan telah dilaksanakannya kegiatan Pembinaan Kader Kesehatan Remaja Sekolah

(KKRS) di UPT. Puskesmas Harapan Baru, Bersama ini kami sampaikan ucapan terimaksih kepada
seluruh sekolah yang telah berpartisipasi dalam kegiatan pelatihan ini.
Adapun laporan hasil kegiatan Pembinaan KKR adalah sbb :
 Pelatihan ini di selenggarakan di Gedung Puskesmas Harapan Baru Mulai Selasa 22 s/d
Rabu 23 Mei 2018 yang diikuti oleh 11 SMP/MTS dan 8 SMA/MA yang ada diwilayah
kerja Puskesmas Harapan Baru dengan jumlah peserta 38 Siswa/i
 Materi yang diberikan kepada peserta Pembinaan KKR sbb :
Tanggal 22 Mei 2018
1. Gizi Remaja & Resiko Anemia
2. PHBS Sekolah
3. Praktek cuci tangan yang baik dan benar
4. P3K dan Cara Pemeriksaan Visus ( Tajam penglihatan)
5. Kesehatan Reproduksi Remaja
Tanggal 23 Mei 2018
1. UKS dan Peran KKRS
2. Kesling Sekolah
3. Bahaya Rokok & Narkoba
4. HIV/AIDS
5. Praktek Pengukuran TB & BB
6. RTL
Kesimpulan dan Uraian Rencana Tindak Lanjut
 Adanya keterbatasan waktu dalam pelaksanaan kegiatan ini maka tidak semua materi
tentang KKR bisa kami sampaikan.
 Mengingat jumlah KKR yang kami bina di Puskesmas Harapan Baru belum memenuhi
kriteria jumlah KKR yang seharusnya di bina/dilatih, maka bersama surat ini kami
sampaikan Rencana Tindak Lanjut dari Pelatihan ini (Terlampir)
 Materi Pembinaan KKR bisa di Copy/mengirimkan alamat email ke 1.
 .

\
0.
Demikian surat pemberitahuan ini, atas partisipasi dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui Kepala Puskesmas

Harapan Baru Penanggung Jawab Program UKS

dr. Siti Mardiah Thahir Siti Rahmah SKM

NIP : 19830328 201001 2 012
 RENCANA TINDAK LANJUT
PEMBINAAN KADER KESEHATAN REMAJA SEKOLAH
UPT. PUSKESMAS HARAPAN BARU
Tanggal 22 s/d 23 Mei 2018

Bersama ini kami sampaikan Rencana Tindak Lanjut Pembinaan Kader Kesehatan Remaja yang di
adakan oleh UPT. Puskesmas Harapan Baru Tahun 2018 :
1. Menunjuk Guru penanggung Jawab UKS dengan mengeluarkan SK Tim Pelaksana
UKS
2. Agar pelaksanaan UKS dan KKR dapat berjalan Optimal di sekolah, maka perlu di lakukan
Pembinaan KKR minimal 10 % dari jumlah siswa secara mandiri dan bekerjasama dengan
puskesmas yang di adakan di sekolah masing-masing,
3. Membuat Struktur Organisasi UKS dan KKR
4. Untuk sekolah yang belum memiliki rencana tahunan program UKS diharapkan dapat
membuat rencana tersebut sebelum tahun ajaran baru (jika terdapat kendala dalam
penyusuanan program dapat berdiskusi dengan pemegang program UKS PKM Harapan
Baru)
5. Sekolah yang belum memiliki Ruang UKS dan alat pengukur Tinggi Badan dan Berat
Badan, Snellen Chart ( Alam Periksaan Visus Mata ) diharapkan agar supaya dapat
menyedikan fasilitas tersebut agar supaya kegiatan KKR dapat berjalan
6. Membentuk Satgas Anti Rokok disekolah
7. Pembinaan Kader Kesehatan Remaja yang telah di latih agar dapat melaksanakan peran
dan tugasnya di sekolah
8. KKR yang telah di latih dapat melakukan pengukuran Berat Badan dan Tinggi Badan
secara berkala minimal 6 bulan sekali atau dapat dilakukan setiap satu bulan sekali di
damping oleh guru UKS
9. Hasil pengukuran TB dan BB dapat di catatan dalam buku pemriksaan berkala
10. Sekolah dapat menyediakan Buku raport kesehatanku dengan memperbanyak sample yang
akan kami bagikan ke sekolah.
11. Sekolah di harapakan dapat menerapkan Kawasan Tanpa Rokok dan memasang plang KTR
sesuai dengan Peraturan Gubernur kaltim Nomor 1 tahun 2013 dan Peraturan Walikota
Samarinda Nomor 51 tahun 2012 tentang Kawasan Tanpa Rokok
12. Kegiatan yang berkaitan dengan penyuluhan ataupun sosialisasi tentang kesehatan di
sekolah dapat menghubungi Penanggung jawab UKS Puskesmas Harapan Baru.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Harapan Baru

dr. Siti Mardiah Thahir

NIP : 19830328 201001 2 012