Anda di halaman 1dari 121

Kriteria 1.3.8.

Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Rencana operasional Klinik Rencana operasional Proses penyusunan
yang disusun sesuai dengan visi, tahunan klinik rencana operasional,
misi, dan tujuan Klinik bagaimana
menyesuaikan
rencana operasional
dengan visi, misi dan
tujuan yang
ditetapkan oleh klinik

EP 2 2. Rencana operasional disusun Rencana operasional Bagaimana hasil


berdasarkan hasil penilaian tahunan klinik penilaian kinerja
kinerja pelayanan digunakan dalam
penyusunan rencana
operasional
EP 3 3. Rencana operasional tersebut Rencana operasional Proses penganggaran
memuat rencana kegiatan dan tahunan klinik yang dalam penyusunan
penganggaran untuk memuat kegiatan dan rencana operasional
meningkatkan kinerja pelayanan. rencana anggaran
Jumlah 0

Kriteria 1.3.9. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil identifikasi pihak-
penyelenggaraan pelayanan Klinik pihak terkait dalam
diidentifikasi penyelenggaran
program dan kegiatan
klinik

EP 2 2. Peran dari masing-masing SK penetapan peran Bukti identifikasi peran


pihak ditetapkan masing-masing pihak masing-masing pihak
yang terkait terkait
EP 3 3. Dilakukan komunikasi dan bagaimana pelaksanaan
koordinasi dengan pihak-pihak pembinaan, koordinasi
terkait dan komunikasi dengan
Bukti pelaksanaan pihak terkait
koordinasi, pembinaan
dan komunikasi
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap
peran serta pihak terkait dalam Bukti evaluasi thd
penyelenggaraan pelayanan klinis peran pihak terkait
dalam pelaksanaan
Klinik penyelenggaraan
pelayanan
Jumlah 0

Kriteria 1.3.10. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Ada panduan mutu klinik Panduan mutu klinik
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan
kerja penyelenggaraanpelayanan Pedoman dan panduan
kerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan
kegiatan pelayanan sesuai SOP pelaksanaan
kebutuhan kegiatan-kegiatan
pelayanan baik
manajemen maupun
pelayanan klinis
EP 4 4. Ada prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan. Kebijakan, Pedoman,
dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
EP 5 5. Ada panduan yang jelas untuk bukti pelaksanaan Bagaimana proses
menyusun pedoman dan prosedur Panduan penyusunan penyusunan pedoman penyusunan
pedoman, panduan, dan SOP sesuai dengan pedoman/panduan dan
kerangka acuan, dan prosedur yang disusun SOP
SOP
(panduan/pedoman tata
naskah)
Jumlah 0

Kriteria 1.3.11. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Ada ketetapan tentang Kebijakan Pimpinan
pelaksanaan komunikasi internal klinik tentang
di semua tingkat manajemen. komunikasi internal.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi SOP komunikasi
internal. internal
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan Dokumentasi
untuk koordinasi dan membahas pelaksanaan
pelaksanaan dan permasalahan komunikasi internal dan
dalam pelaksanaan program bahasan yang dibahas
kegiatan klinik
EP 4 4. Komunikasi internal Bukti
dilaksanakan dan pendokumentasian
didokumentasikan pelaksanaan
komunikasi internal.
EP 5 Ada tindak lanjut yang nyata Bukti tindak lanjut
terhadap rekomendasi hasil rekomendasi hasil
komunikasi internal komunikasi internal.
Jumlah 0

Kriteria 1.3.12. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan
Klinik terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan Hasil kajian dampak
kegiatan klinik terhadap
lingkungan dan tindak
lanjutnya (lihat ada
tidak register risiko dan
bagaimana isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang Kebijakan Pimpinan
pengelolaan risiko akibat program klinik tentang
dan kegiatan Klinik. penerapan pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraan upaya
klinik. Panduan
manajemen risiko.

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut Hasil kajian dan tindak apakah pernah terjadi
terhadap gangguan/dampak lanjut terhadap kejadian akibat
negatif terhadap lingkungan, ganggung/dampak penyelenggaraan
untuk mencegah terjadinya negatif thd lingkungan pelayanan yang
dampak tersebut. dan pencegahannya, berdampak negatif pada
yang dituangkan dalam lingkungan atau
register risiko. Bukti masyarakat ?
dokumentasi jika terjadi Bagaimana analisis dan
kejadian yang tindak lanjutnya
berdampak negatif
terhadap lingkungan
atau masyarakat
dilakukan analisis dan
tindak lanjut (register
risiko)

Jumlah 0

Kriteria 1.3.13. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme monitoring SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
yang dilakukan oleh Pimpinan monitoring kinerja pelaksanaan monitoring
dan Pemangku jabatan untuk kinerja sesuai dengan
menjamin bahwa pelaksana akan panduan dan SOP yang
melaksanakan kegiatan sesuai disusun:
dengan perencanaan operasional.

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan SK Kepala klinik Bukti pelaksanaan


untuk monitoring dan menilai tentang penetapan monitoring
proses pelaksanaan dan indikator prioritas menggunakan indikator
pencapaian hasil pelayanan. untuk monitoring dan yang ditetapkan
menilai kinerja

EP 3 3. Ada mekanisme untuk SK Pimpinan klinik bukti pelaksanaan bagaimana mekanisme


melaksanakan monitoring tentang penetapan monitoring dan tindak montioring kinerja
penyelenggaraan pelayanan dan indikator (prioritas) lanjutnya baik oleh dilakukan di klinik
tindaklanjutnya baik oleh untuk monitoring dan Pimpinan klinik untuk monitoring
Pimpinan Pimpinan maupun menilai kinerja. maupun para penyelenggaraan
penanggung jawab, pelayanan
pemangku jabatan dengan menggunakan
indikator yang
ditetapkan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk Kebijakan untuk Bukti perubahan
melakukan revisi terhadap melakukan revisi rencana operasional
perencanaan operasional jika rencana operasional (jika diperlukan)
diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan.

Jumlah 0

Kriteria 1.3.14. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme untuk SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
melakukan penilaian kinerja penilaian kinerja penilaian kinerja Bukti
pelayanan yang dilakukan oleh pelaksanaan perbaikan
Pimpinan dan pemangku jabatan berdasarkan evaluasi
kinerja

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan Bukti tindak lanjut


untuk meningkatkan kinerja penilaian dalam bentuk
pelaksanaan program dan kegiatan perbaikan kinerja
pelayanan
EP 3 3. Pimpinan menetapkan SK tentang indikator- Bukti pengumpulan
tahapan pencapaian indikator indikator yang data indicator kinerja
untuk mengukur kinerja Klinik digunakan untuk
sesuai dengan target yang penilaian kinerja
ditetapkan
EP 4 4. Monitoring dan Penilaian bukti pelaksanaan
Kinerja dilakukan oleh pimpinan monitoring dan
dan pemangku jabatan untuk penilaian kinerja dan
mengetahui kemajuan hasilnya
pelaksanaan program kegiatan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjutnya
hasil penilaian kinerja Klinik
Jumlah 0

Kriteria 1.3.15. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Pimpinan Klinik
mengikutsertakan pemangku
jabatan dan pelaksana dalam Bukti pelaksanaan
pengelolaan anggaran Klinik pertemuan perencanaan
mulai dari perencanaan anggaran, untuk penyusunan
penggunaan anggaran maupun program dan anggaran.
monitoring penggunaan anggaran Bukti keterlibatan
pemangku jabatan dan
pelaksanan dalam
monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung-jawab SK dan uraian tugas


pengelola keuangan Klinik dan tanggung jawab
pengelola keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme Panduan penggunaan
penggunaan anggaran dalam anggaran.
pelaksanaan program dan kegiatan

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan


anggaran. pembukuan
EP 5 5. Ada mekanisme untuk SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan audit
melakukan audit penilaian kinerja kinerja pengelola penilaian kinerja
pengelola keuangan Klinik keuangan. pengelola keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian Hasil audit kinerja
kinerja keuangan keuangan.
Jumlah 0

Kriteria 1.3.16. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola SK penetapan dan
Keuangan uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung SK dan uraian tugas
jawab pengelola keuangan. dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai Panduan pengelolaan Bukti pengelolaan
dengan standar, peraturan yang keuangan, dokumen keuangan. Bukti
berlaku dan rencana anggaran rencana anggaran, pemeriksaan/audit
yang disusun sesuai dengan dokumen proses keuangan yang
rencana operasional pengelolaan keuangan. dilakukan oleh Kepala
klinik (yang juga
menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)

EP 4 4. Laporan dan Pertanggung Dokumen laporan dan


jawaban keuangan dilaksanakan pertanggungjawaban
sesuai ketentuan yang berlaku keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap Bukti pelaksanaan dan
pengelolaan keuangan dan tindak lanjut audit
hasilnya ditindak lanjuti keuangan
Jumlah 0

Kriteria 1.3.17. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan Bagaimana proses
SK Pimpinan klinik pengelolaan data dan
informasi yang harus tersedia tentang jenis data dan informasi di klinik
informasi yang perlu
disediakan di klinik
EP 2 2. Tersedia prosedur Panduan pengelolaan
pengumpulan, penyimpanan, dan data/informasi, SOP
retriving (pencarian kembali) data pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data


untuk diproses menjadi informasi SOP analisis data.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan
dan distribusi informasi kepada
pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi
SOP pelaporan dan
distribusi informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak
Bukti evaluasi dan
lanjut terhadap pengelolaan data tindak lanjut (kinerja)
dan informasi pengelolaann data dan
informasi.
Jumlah 0
BAB.II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. FAKTA DAN


Elemen Penilaian SKOR ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.

SK Kepala Klinik
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur Bagan alur


pendaftaran pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Bukti pelaksanaan Observasi thd pemahaman petugas
prosedur tersebut. sosialisasi, bukti proses pendaftaran ttg prosedur
pelaksanaan pasien yang pendaftaran
monitoring dilakukan oleh
kepatuhan thd petugas pendaftaran
prosedur
pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Papan alur pasien, pemahaman pasien
yang ditetapkan. brosur, leaflet, ttg prosedur
poster, dsb pendaftaran
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosedur Hasil-hasil survey
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. survey pelanggan

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak


puas Bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan hasil
survey dan
complain
pelanggan,
rencana tindak
lanjut, dan bukti
pelaksanaan
tindak lanjut

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP pendaftaran, Pengamatan Bagaimana proses simulasi proses
pendaftaran. SOP identifikasi terhadap proses pendaftaran pendaftaran,
pasien pendaftaran, yang perhatikan proses
memperhatikan identifikasi pasien,
keselamatan pasien: dan proses
terutama pada pengambilan
proses identifikasi rekam medis agar
pasien, dan tidak terjadi
keamanan pada kesalahan identitas
waktu proses
pendaftaran

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Ketersediaan media
pendaftaran di tempat pendaftaran informasi di tempat
Media informasi pendaftaran.
di tempat
pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi wawancara pada
pendaftaran memperoleh informasi sesuai pasien: apakah pasien
dengan yang dibutuhkan Hasil evaluasi mendapatkan
terhadap informasi sesuai yang
penyampaian mereka butuhkan
informasi di
tempat
pendaftaran
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain SPO Brosur, leaflet, Pengamatan wawancara pada
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, penyampaian poster, terhadap pasien: apakah
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat informasi pada ketersediaan komunikasi petugas mudah mendapat
tidur untuk Klinik perawatan/rawat inap dan pasien/masyaraka informasi tentang dan pasien pada saat informasi seperti
informasi lain yang dibutuhkan t (lihat 1.1.1) sarana pelayanan, pendaftaran yang diminta pada
antara lain tarif, EP 3
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur untuk
Klinik
perawatan/rawat
inap dan informasi
lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang Logbook (catatan) Pengamatan
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada tanggapan petugas terhadap
petugas ketika diminta komunikasi petugas
informasi oleh dan pasien pada saat
pelanggan. Hasil pendaftaran
evaluasi terhadap
tanggapan petugas
atas permintaan
informasi

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama


dengan fasilitas rujukan lain Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
Jumlah 0

KRITERIA 2.1.3. SKOR


EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Ketersediaan
diinformasikan selama proses pendaftaran media informasi
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh ttg hak dan
pasien dan/keluarga kewajiban pasien
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Bukti sosialisasi proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas
diperhatikan oleh petugas selama proses hak dan kewajiban rawat jalan/rawat ttg hak dan ttg pelayanan yang
pendaftaran pasien/pelanggan inap yang kewajiban pasien memperhatikan
pada petugas memperhatikan hak hak dan kewajiban
dan kewajiban pasien
pasien

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan


petugas memahami hak dan kewajiban bukti-bukti
masing-masing pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang pemenuhan pemahaman petugas simulasi petugas
terlatih dengan memperhatikan hak-hak persyaratan pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
pasien/ keluarga pasien kompetensi dan kewajiban pasien pelayanan
petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di


ruang pendaftaran
Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, observasi proses
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pendaftaran:
pelanggan keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran

EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Kebijakan, bukti pelaksanaan proses pelaksanaan


ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit panduan, SOP koordinasi koordinasi
terkait agar pasien/ keluarga pasien koordinasi dalam
memperoleh pelayanan pelayanan klinis

EP 8 8. Terdapat upaya Klinik memenuhi hak dan Bukti sosialisasi Proses pemberian
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam hak dan kewajiban pelayanan yang
proses pemberian pelayanan di Klinik pasien baik memperhatikan hak
kepada pasien dan kewajiban
(misal brosur, pasien
leaflet, poster)
maupun karyawan
(misal melalui
rapat)

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur pemahaman petugas
klinis yang dipahami oleh petugas pelayanan pasien ttg prosedur
Bukti sosialisasi pelayanan klinis
SOP alur
pelayanan. Hasil
evaluasi
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Bukti wawanara pasien ttg
informasi dan paham terhadap tahapan dan penyampaian pemahaman thd
prosedur pelayanan klinis informasi ttg tahapan/prosedur
tahapan pelayanan pelayanan
klinis kepada
pasien

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Klinik


berserta jadwal pelayanan Brosur, papan
pengumuman
tentang jenis dan
jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti-bukti
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan pelaksanaan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan rujukan.pelayanan
Perjanjian kerja klinis dengan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) sama dengan fasiltas pelayanan
sarana kesehatan kesehatan yang
untuk rujukan bekerjasama
klinis, rujukan
diganostik, dan
rujukan
konsultatif,
Jumlah 0

KRITERIA 2.1.5. SKOR


EP 1 1. Pimpinan dan staf Klinik mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
Bukti pelaksanaan
penghalang yang paling sering terjadi pada pertemuan dan
masyarakat yang dilayani hasil identifikasi
hambatan bahasa,
budaya, bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain.
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Klinik.
Bukti upaya
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Pengamatan proses
pelayanan jika ada
pasien dengan
Bukti adanya kebutuhan khusus
pelaksanaan
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam pelayanan.
Jumlah 0

KRITERIA 2.2.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, awal klinis
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang (screening), yang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi meliputi kajian
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan medis, kajian
penunjang medis,
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, misalnya kajian
penunjang medis dan keperawatan gizi, dan kajian
keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan Bukti hasil


kompeten untuk melakukan kajian kompetensi, pola kesesuaian tenaga
ketenagaan, dan yang ada dengan
kondisi persyaratan
ketenagaan yang kompetensi
memberikan
pelayanan klinis

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan observasi proses wawancara pada
standar profesi dan standar asuhan medis, SOP pelayanan klinis, petugas: acuan dalam
asuhan telaah rekam medis memberikan
keperawatan, dan tertutup maupun pelayanan/asuhan
asuhan profesi terbuka
kesehatan yang
lain
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan telaah rekam medis
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu pelayanan klinis tertutup maupun
agar tercantum terbuka: dilihat
keharusan praktisi pencatatan yang
klinis untuk tidak tertib thd
melakukan pemeriksaan
pengulangan yang penunjang
tidak perlu baik dtindakan dan
dalam pengobatan yang
pemeriksaan diberikan
penunjang
maupun
pemberian terapi.
SOP pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan yang
tidak perlu

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Kebijakan yang Bukti pelaksanaan
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus menetapkan pertemuan dan
dicatat dalam rekam medis informasi yang kesepakatan isi
harus ada pada rekam medis
rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal telaah rekam medis
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian yang memuat tertutup maupun
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan informasi apa saja terbuka:Isi rekam
yang harus medis meliputi
diperoleh selama informasi untuk
proses pengkajian kajian medis, kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan, Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi
kesehatan yang lain untuk menjamin panduan, SOP komunikasi dalam koordinasi dalam antar petugas
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut koordinasi dan pelayanan tercatat pemberian pemberi pelayanan
secara tepat waktu komunikasi dalam rekam pelayanan, telaah klinis dan dengan
tentang informasi medis rekam medis petugas kesahatan
kajian kepada tertutup dan telaah yang lain
petugas/unit rekam medis
terkait terbuka

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.3. SKOR


EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Klinik Pedoman/SOP proses pelaksanaan pemahaman thd simulasi
melaksanakan proses triase untuk Triase triase di ruang proses triasi pelaksanaan triase
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan gawat darurat/ruang
emergensi. pelayanan
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Bukti pelaksanaan
kriteria ini. pelatihan dan
bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi proses pelaksanaan pemahaman simulasi


kebutuhan. triase bagaimana pelaksanaan triase
memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi

EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat Bukti resume medis proses rujukan
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan pasien yang dirujuk pasien, bagaimana
Klinik sebelum dirujuk ke pelayanan yang yang menunjukkan proses rujukan jika
mempunyai kemampuan lebih tinggi SOP rujukan kondisi stabil pada pasien dalam kondisi
pasien emergensi saat dirujuk (telaah tidak stabil
(yang memuat rekam medis)
proses stabilisasi,
dan memastikan
kesiapan tempat
rujukan untuk
menerima
rujukan)
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.1. SKOR


EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan bukti kelengkapan proses pelaksanaan
yang profesional dan kompeten STR, SIP, SIK kajian oleh tenaga
petugas pemberi yang kompeten
asuhan pelayanan
klinis. Bukti
pelaksanaan
kajian dalam
rekam medis
dilakukan oleh
tenaga kesehatan
yang kompeten

EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Dalam SK Ka Bukti rekam medis wawancara pada
profesional untuk melakukan kajian jika Klinik tentang pada kasus yang petugas bagaimana
diperlukan penanganan secara tim kebijakan SOP ditangani antar penanganan pasien
penangan kasus profesi yang memerlukan
yang pendekatan tim,
membutuhkan misalnya kasus tb
penanganan baru, kasus DHF, dsb
secara tim antar
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/home
care) pelayanan
klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim
kesehatan antar
profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian SOP
wewenang secara tertulis (apabila petugas pendelegasian
tidak sesuai kewenangannya) wewenang klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan Bukti mengikuti
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila pelatihan yang pelatihan:sertifikat
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional harus diikuti oleh , kerangka acuan
yang memenuhi persyaratan petugas, jika tidak pelatihan
tersedia tenaga
kesehatan
profesional yang
memenuhi syarat

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Daftar inventaris
yang memadai untuk melakukan pengkajian peralatan klinis di
awal pasien secara paripurna Dokumen
eksternal: Standar
peralatan klinis di
Klinik Klinik,
Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di SOP Jadual
tempat pelayanan pemeliharaan pemeliharaan,
peralatan, SOP jadual kalibrasi
sterilisasi Bukti pelaksanaan
peralatan yang pemeliharaan alat
perlu disterilisasi, dan kalibrasi
jadwal
pemeliharaan alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP Bukti pelaksanaan
digunakan menjamin keamanan pasien dan pemeliharaan pemeliharaan
petugas sarana (gedung), sarana, dan
jadwal peralatan.Bukti
pelaksanaan, SOP pengecekan
sterilisasi peralatan yang
peralatan yang telah
perlu disterilkan. disterilisasi.ukti
Kebijakan monitoring
pemeliharaan penggunaan
sarana dan peralatan
peralatan, dan disposable
kebijakan
menjamin
keamanan
peralatan yang
digunakan
termasuk tidak
boleh
menggunakan
ulang (reuse)
peralatan yang
disposable.

Jumlah 0

KRITERIA 2.4.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan Kebijakan
penanganan secara tim. pelayanan klinis
memuat Kebijaka
n penyusunan
rencana layanan.
SOP penyusunan
rencana layanan
medis. SOP
penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.

EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pemahaman petugas


pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan tentang kbeijakan
Bukti Sosialisasi
prosedur tersebut serta menerapkan dalam dan prosedur
tentang kebijakan
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana penyusunan rencana
pelayanan klinis,
layanan terpadu asuhan
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Kebijakan,
rencana terapi dan/atau rencana asuhan panduan, dan SOP
Bukti evaluasi
dengan kebijakan dan prosedur audit klinis
kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan audit
klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur Bukti tindak lanjut
terhadap hasil
evaluasi/audit
klinis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
Bukti evaluasi
dan hasil tindak lanjut. terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut
Jumlah 0

KRITERIA 2.4.2. SKOR


EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan proses penyusunan Wawancara pada
melibatkan pasien dalam menyusun rencana rencana asuhan: pasien: bagaimana
layanan keterlibatan pasien pasien dilibatkan
dalam penyusunan dalam asuhan
rencana asuhan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Bukti SOAP pada kelengkapan SOAP
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin rekam medis pada telaah rekam
dicapai medis baik tertutup
maupun terbuka
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan Bukti kajian
mempertimbangkan kebutuhan biologis, pelayanan klinis kebutuhan
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai memuat biologis,
budaya pasien bagaimana proses psikologis, social,
penyusunan spiritual, dan tata
rencana layanan nilai dalam rekam
dilakukan dengan medis pasien
mempertimbangk
an kebutuhan
biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata
nilai budaya
pasien. Form
kajian kebutuhan
biologis,
psikologis, social,
spiritual, dan tata
nilai dalam rekam
medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, apakah ada pilihan
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk bagi pasien untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan memilih tenaga
kesehatan yang
SK Kepala Klinik memberi pelayanan
tentang hak dan
kewajiban pasien
yang di dalamnya
memuat hak
untuk memilih
tenaga kesehatan
jika
dimungkinkan
Jumlah 0

KRITERIA 2.4.3. SKOR


EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk SOP layanan bukti pelaksanaan proses pelayanan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga terpadu, jika perlu layanan dengan dengan pendekatan
kesehatan dan pasien/keluarga pasien pelayanan dengan pendekatan tim tim
pendekatan tim

EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan bukti SOAP pada


tahapan waktu yang jelas telaah rekam medis
dan kejelasan
tahapan waktu
Dokumentasi pelayanan,
SOAP dari misalnya: kapan
berbagai disiplin tindakan akan
praktisi klinis dilakukan, kapan
yang terkait dalam pasien harus kontrol
rekam medis
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi Dokumentasi
pemanfaatan sumber daya manusia pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang terkait
dalam rekam
medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Proses asesmen
Bukti identifikasi
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun risiko pada saat
risiko pada saat
rencana layanan kajian awal pasien
kajian pasien
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Proses edukasi
diinformasikan pasien ttg efek
samping dan risiko
Bukti catatan
pengobatan
risiko pengobatan
dalam rekam
medis. Bukti
edukasi pasien ttg
efek samping dan
risiko pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi
didokumentasikan dalam rekam medis SOAP pada rekam
medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Bukti catatan
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. pendidikan pasien
pada rekam medis

Jumlah 0

KRITERIA 2.4.4. SKOR


EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Wawancara pada
informasi mengenai tindakan informed consent informed consent pasien/praktisi klinis
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang ttg pelaksanaan
akan dilakukan informed consent

EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Daftar tindakan formulir informed


medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang memerlukan consent
informed consent,

EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan,


persetujuan tersebut panduan dan SOP
informed consent

EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Bukti


didokumentasikan. dokumentasi
informed consent
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan
terhadap pelaksanaan informed consent. tindak lanjut thd
pelaksanaan
informed consent
(audit thd
pelaksanaan
informed consent)

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Kebijakan,
jejaring fasilitas rujukan panduan, dan SOP
rujukan (dalam
panduan rujukan
disebutkan
kriteria rujukan)

EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Bukti rujukan Lakukan observasi Wawancara pada
kebutuhan pasien untuk menjamin pasien (cocokan proses rujukan, jika praktisi klinis ttg
kelangsungan layanan dengan kriteria pada saat survei ada bagaimana proses
rujukan pasien yang dirujuk rujukan dilakukan,
ke faskes yang lain kriteria rujukan, dan
bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP periapan


keluarga pasien untuk dirujuk pasien/keluarga
untuk rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Bukti pelaksanaan
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk komunikasi
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk dengan faskes
menerima rujukan. yang menjadi
tujuan rujukan

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.2. SKOR


EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Lakukan observasi Mintalah praktisi
dengan cara yang mudah dipahami oleh proses rujukan, jika klinis untuk
pasien/keluarga pasien pada saat survei ada mensimulasikan
pasien yang dirujuk proses rujukan
ke faskes yang lain, (berikan skenario
perhatikan cata kasus)
penyampaian
kepada
pasien/keluarga

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan SOP rujukan yang Bukti catatan sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan di dalamnya rujukan dalam informasi informasi)
rujukan harus dilakukan memuat informasi rekam medis
apa saja yang apakah meliputi
harus yang diminta pada
disampaikan EP 2

EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Bukti perjanjian


kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan kerjasama dengan
asuhan fasilitas rujukan

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.3. SKOR


EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Bukti resume
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima klinis pada pasien
rujukan bersama pasien. rujukan
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. sda, periksa isi
resume klinis
apakah memuat
kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan sda, periksa isi
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan resume klinis
apakah memuat
prosedur dan
tindakan yang
telah dilakukan

EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Perhatikan pada sda, periksa isi
akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/pandua resume klinis
n rujukan apakah apakah memuat
mengatur isi kebutuhan pasien
resume klinis akan pelayanan
lebih lanjut

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.4. SKOR


EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam Bukti dalam Bagaimana proses
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kebijakan/pandua rekam medis rujukan pada pasien
kompeten. n rujukan apakah kegiatan kritis
ada ketentuan monitoring pasien
untuk melakukan pada rujukan
monitoring langsung
kondisi pasien
pada pasien yang
dirujuk
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam Bukti bahwa Siapa petugas yang
sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/pandua monitoring mendampingi,
n rujukan apakah dilakukan oleh adakah kriteria
ada persyaratan staf yang tertentu untuk
kompetensi untuk kompeten petugas yang boleh
petugas klinis mendampingi, dan
yang apa yang dilakukan
mendampingi petugas selama
selama proses mendampingi
rujukan

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Panduan Praktik
klinis Klinis dan SOP-
SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan Acuan yang
mengacu pada pedoman dan prosedur yang digunakan untuk
berlaku menyusun PPK
maupun SOP
klinis

EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang


pedoman dan prosedur yang berlaku audit/compliance digunakan dalam
thd SOP proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Bukti kelengkapan Observasi pada saat
layanan SOAP pada rekam pelayanan pasien
medis, cocokan
kesesuaian dengan
kondisi pasien
(pada saat telaah
rekam medis
tertutup/terbuka)

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Bukti


didokumentasikan dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan
layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan
layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi informed consent
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0

KRITERIA 2.6.2. SKOR


EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Daftar kasus-
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi kasus gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus gawat
darurat dan
berisiko tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi) Kebijakan
pelayanan klinis
memuat kebijakan
tentang
penanganan
pasien gawat
darurat,SOP
penanganan
pasien gawat
darurat

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur


penanganan pasien berisiko tinggi

Kebijakan
pelayanan klinis
memuat kebijakan
tentang
penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP
penanganan
pasien berisiko
tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti PKS dengan
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia sarana kesehatan
pelayanan gawat darurat 24 jam lain, jika tidak
tersedia pelayanan
gawat darurat 24
jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan,
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya panduan, dan SOP
infeksi yang mungkin diperoleh akibat kewaspadaan
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas universal thd
maupun pasien dalam penanganan pasien infeksi dan
penanganan
berisiko tinggi. pasien berisiko
tinggi

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.3. SKOR


EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Kebijakan,
obat/cairan intravena diarahkan oleh panduan, dan SOP
kebijakan dan prosedur yang baku pemberian
obat/cairan
intravena

EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Amati Proses Tanyakan bagaimana


kebijakan dan prosedur pemberian proses pemberian
obat/cairan obat/cairan intravena
intravena (jika ada
pasien yang
mendapat terapi
atau cairan
intravena)

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.4. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan SK ttg indikator
menilai pelaksanaan layanan klinis. untuk monitoring
dan evaluasi
pelayanan klinis
(dapat disatukan
dengan SK
indikator kinerja,
lihat 1.3.1)

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana


klinis dilakukan secara kuantitatif maupun monitoring dan proses monitoring
kualitatif evaluasi terhadap dan evaluasi layanan
layanan klinis klinis
dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan

EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Bukti data hasil


mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pengumpulan
pelaksanaan layanan klinis indikator
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Bukti analisis thd
dikumpulkan indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut
analisis tersebut untuk perbaikan layanan terhadap hasil
klinis analisis hasil
monitoring/evalua
si pelayanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.5. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga Kebijakan.
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak panduan dan SOP
pasien selama pelaksanaan asuhan identifikasi
keluhan pasien
dan penanganan
keluhan (lihat
1.2.6. EP 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Kebijakan,
menindaklanjuti keluhan tersebut panduan, dan SOP
untuk analisis dan
tindak lanjut
terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)

EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak


ditindaklanjuti lanjut terhadap
kelihan (lihat
1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Bukti dikumentasi
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga dan tindak lanjut
pasien. thd keluhan
pelanggan

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.6. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Klinik Tanyakan bagaimana
menghindari pengulangan yang tidak perlu tentang kebijakan proses/upaya untuk
dalam pelaksanaan layanan pelayanan mencegah terjadinya
klinis/pedoman pengulangan yang
pelayanan kinis tidak perlu
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan yang
tidak perlu, antara
lain dengan cara:
penulisan lengkap
dalam rekam
medis: semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban perawat
dan petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
pada dokter jika
terjadi
pengulangan yang
tidak perlu.
Dalam SOP
layanan klinis
memuat jika
terjadi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Tanyakan bagaimana
menjamin kesinambungan pelayanan proses/upaya untuk
menjamin
SK Kepala Klinik kesinambungan
tentang pelayanan pelayanan pada
klinis, pedoman pasien
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang berisi
alur pelayanan
klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindak
an dan rujukan
yang menjamin
kesinambungan
layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Kelengkapan Tanyakan bagaimana
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, pendokumentasian integrasi pelayanan
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak rekam medis baik klinis dan penunjang
perlu. tindakan, untuk mencegah
pengobatan terjadinya
maupun pengulangan yang
pemeriksaan tidak perlu
penunjang sebagai
upaya untuk
mencegah
pengulangan yang
tidak perl

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.7. SKOR


EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, Menanyakan Simulasi ttg apa
memberitahukan pasien dan keluarganya panduan, SOP bagaiaman proses yang dilakukan
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak penolakan/tidak jika pasien oleh petugas, jika
melanjutkan pengobatan. melanjutkan Form menolak/tidak pasien
pengobatan penyampaian melanjutkan menolak/tidak
informasi jika pengobatan melanjutkan
menolak atau pengobatan
tidak melanjutkan (berikan skenario
pengobatan dan kasus)
form penolakan
atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang
terisi jika ada
pasien yang
menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan bukti dokumentasi tanyakan informasi
memberitahukan pasien dan keluarganya penyampaian apa saja yang
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. informasi jika disampaikan petugas
pasien pada pasien/keluarga
menolak/tidak jika menlak atau
melanjutkan tidak melanjutkan
pengobatan pengobatan

sda
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
sda sda sda
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
sda sda sda
Jumlah 0

KRITERIA 2.7.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Ketersediaan
sedasi sesuai kebutuhan di Klinik pelayanan sesuai
dengan kebijakan
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksana
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang adalah petugas
kompeten yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas

Kebijakan dan
SOP pemberian
anestesi lokal dan
sedasi di Klinik.
SK tentang jenis-
jenis sedasi yang
dapat dilakukan
di Klinik.SK
tentang
persyaratan
tenaga kesehatan
yang mempunyai
kewenangan
melakukan sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
petugas melakukan monitoring status fisiologi monitoring dalam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
pasien rekam medis dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)

EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi bukti pencatatan


lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis dalam rekam
pasien medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan

Jumlah 0
KRITERIA 2.7.2. SKOR
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada
melakukan pembedahan minor melakukan rekam medis yang
kajian sebelum melaksanakan pembedahan membuktikan
pelaksanaan
kajian sebelum
dilakukan
pembedahan

EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada


melakukan pembedahan minor merencanakan rekam medis yang
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada Tanyakan pada
melakukan pembedahan minor menjelaskan rekam medis yang dokter bagaimana
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan membuktikan proses asesmen,
alternatif kepada pasien/keluarga pasien adanya penjelasan rencana pembedahan,
oleh dokter ttg tindakan
risiko, manfaat, pembedahan, dan
komplikasi penyampaian
postensial, dan informasi pada
alternatif kepada pasien
pasien/keluarga
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus bukti informed
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga consent pada
pasien kasus pembedahan
(lihat pada saat
telaah rekam
medis)

EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP-SOP


prosedur yang ditetapkan tindakan
pembedahan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Bukti catatan
rekam medis rekam medis
berisi laporan
operasi
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Bukti catatan
menerus selama dan segera setelah rekam medis
pembedahan dan dituliskan dalam rekam berisi monitoring
medis selama dan setelah
pembedahan

Jumlah 0

KRITERIA 2.8.1. SKOR


EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/pedom Bukti catatan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan an pelayanan dalam rekam
pasien/keluarga pasien klinis memuat medis thd
kewajiban praktisi pelaksanaan
klinis untuk penyuluhan/pendi
melakukan dikan
penyuluhan dan pasien/keluarga
pendidikan
pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Bukti catatan
mencakup informasi mengenai penyakit, dalam rekam
penggunaan obat, peralatan medik, aspek medis thd
etika di Klinik dan PHBS. pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2

EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien panduan, dan cek pelaksanaan melakukan pelaksanaan
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi catatan ttg metoda pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik edukasi pasien
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang yang digunakan han pada pasien, an pada pasien jika (surveior dapat
tidak bisa membaca dalam perhatikan metoda pasien mempunyai memberikan
memberikan dan media yang keterbatasan/kendala skenario kasus)
penyuluhan/pendi digunakan (bahasa,
dikan pada pasien pendengaran,
penglihatan, dsb)
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Bukti evaluasi thd
penyampaian informasi kepada efektivitas
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat penyampaian
berperan aktif dalam proses layanan dan informasi/pendidi
memahami konsekuensi layanan yang kan/penyuluhan
pada pasien (cek
diberikan dalam rekam
medis apakah ada
catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd
apa yang
disampaikan)

Jumlah 0

KRITERIA 2.9.1. SKOR


EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Lihat: Catatan Lakukan observasi
pasien tersedia secara reguler pemberian nutrisi proses penyediaan
pada pasien makanan pada
(dalam rekam pasien rawat inap:
medis atau perhatikan apakah
buku/form catatan disediakan secara
khusus) reguler

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, SOP penyediaan bukti catatan


makanan telah dipesan dan dicatat untuk makanan pada pemesanan diit
semua pasien rawat inap. pasien pasien
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status bukti catatan
gizi dan kebutuhan pasien asesmen status
gizi pasien pada
rekam medis
(ADIME)
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, sda: cek apakah
maka makanan yang diberikan konsisten jika disediakan
dengan kondisi dan kebutuhan pasien variasi menu,
disesuaikan
dengan kebutuhan
dan kondisi
pasien/hasil
asesmen status
gizi

EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Bukti catatan Lakukan wawancara


pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut dalam rekam pada pasien/keluarga
menyediakan makanan bagi pasien. medis ttg edukasi dan petugas gizi:
pasien terkait apakah dan
dengan bagaimana edukasi
pembatasan diit tentang diit diberikan
(pada kasus-kasus pada pasien/keluarga,
yang memerlukan jika pasien/keluarga
pembatasan diit), membawa makanan
jika keluarga sendiri
menyediakan
makanan sendiri

Jumlah 0

KRITERIA 2.9.2 SKOR


EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku SOP penyiapan proses penyiapan
mengurangi risiko kontaminasi dan makanan dan makanan apakah
pembusukan distribusi mengurangi risiko
makanan kontaminasi dan
mencerminkan pembusukan,
upaya perhatikan higiene
mengurangi risiko dalam penyiapan
terhadap makanan
kontaminsasi dan
pembusukan

EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku proses penyimpanan


mengurangi risiko kontaminasi dan makanan apakah
pembusukan mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan

EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Jadual Tanyakan pada


memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan pelaksanaan pasien dan petugas
khusus distribusi gizi, jika ada
makanan, catatan permintaan khusus
pelaksanaan atau pasien dengan
kegiatan distribusi kebtuhan khusus
makanan

Jumlah 0

KRITERIA 2.9.3. SKOR


EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Bukti Pelaksanaan
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi

EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan
merencanakan, memberikan dan memonitor asuhan gizi pada
pemberian asuhan gizi pasien dengan
risiko nutrisi

EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Bukti pelaksanaan


dimonitor monitoring status
gizi pada rekam
medis

EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Bukti catatan


dalam rekam medis dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang
diberikan

Jumlah 0

KRITERIA 2.10.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SOP pemulangan
lanjut pasien dan tindak lanjut
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut Kebijakan
pelayanan klinis
juga memuat
siapa yang
berhak/bertanggu
ng jawab untuk
memulangkan
pasien (DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan
menetapkan saat pemulangan dan/tindak pelayanan klinis
lanjut pasien yang memuat
kriteria
pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Bukti pelaksanaan


balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai tindak lanjut
dengan prosedur yang berlaku, dan SOP tindak lanjut rujukan balik
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan terhadap umpan
yang merujuk balik. balik dari sarana
kesehatan rujukan
yang merujuk
balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif Bukti
penanganan bagi pasien yang memerlukan penanganan penyampaian
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak pasien yang informasi tentang
mungkin dilakukan memerlukan (dan penyediaan)
rujukan tetapi alternative
tidak mungkin pelayanan pada
dilakukan pasien yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
dirujuk

Jumlah 0

KRITERIA 2.10.2. SKOR


EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas Bukti pemberian
kepada pasien/keluarga pasien pada saat informasi tentang
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke tindak lanjut
sarana kesehatan yang lain layanan pada saat
pemulangan atau
rujukan
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga Bukti bahwa
pasien pasien paham
tentang informasi
yang diberikan
(dapat berupa
paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi pasien/rujukan pelaksanaan
tersebut yang didalamnya prosedur
memuat penyampaian
penyampaian informasi tindak
informasi tindak lanjut pada saat
lanjut pada saat pemulangan/rujuk
pemulangan atau an
rujukan

Jumlah 0

KRITERIA 2.10.3. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/pandua Bukti dilakukan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan n/SOP rujukan identifikasi
transportasi, petugas kompeten yang memuat kebutuhan/pilihan
mendampingi, sarana medis dan keluarga kewajiban pasien pada saat
yang menemani) selama proses rujukan. dilaksanakan rujukan
identifikasi
kebutuhah/pilihan
pasien selama
proses rujukan

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Catatan dalam tanyakan pada
dapat menyediakan pelayanan rujukan rekam medis yang petugas apakah
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi menyatakan tersedia peluang
informasi yang memadai dan diberi informasisebagai untuk memilih sarana
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan mana diminta rujukan dan
pada EP 2 sudah bagaimana informasi
yang diinginkan diberikan ttg pilihan tsb
disampaikan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kebijakan/pandua bukti pelaksanaan
SOP rujukan n/SOP rujukan rujukan sesuai
yang memuat kriteria rujukan
kriteria rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari bukti pelaksanaan
pasien/keluarga pasien rujukan sesuai
kriteria rujukan
yang
ditandatangani
pasien atau
keluarga

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.

SK Kepala Klinik
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur Bagan alur


pendaftaran pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Bukti pelaksanaan Observasi thd pemahaman petugas
prosedur tersebut. sosialisasi, bukti proses pendaftaran ttg prosedur
pelaksanaan pasien yang pendaftaran
monitoring dilakukan oleh
kepatuhan thd petugas pendaftaran
prosedur
pendaftaran

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Papan alur pasien, pemahaman pasien
yang ditetapkan. brosur, leaflet, ttg prosedur
poster, dsb pendaftaran
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosedur Hasil-hasil survey
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. survey pelanggan
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas Bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan hasil
survey dan
complain
pelanggan,
rencana tindak
lanjut, dan bukti
pelaksanaan
tindak lanjut

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP pendaftaran, Pengamatan Bagaimana proses simulasi proses
pendaftaran. SOP identifikasi terhadap proses pendaftaran pendaftaran, perhatikan
pasien pendaftaran, yang proses identifikasi
memperhatikan pasien, dan proses
keselamatan pasien: pengambilan rekam
terutama pada medis agar tidak terjadi
proses identifikasi kesalahan identitas
pasien, dan
keamanan pada
waktu proses
pendaftaran

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Ketersediaan media
pendaftaran di tempat pendaftaran informasi di tempat
Media informasi pendaftaran.
di tempat
pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi wawancara pada
pendaftaran memperoleh informasi sesuai pasien: apakah pasien
dengan yang dibutuhkan Hasil evaluasi mendapatkan
terhadap informasi sesuai yang
penyampaian mereka butuhkan
informasi di
tempat
pendaftaran
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain SPO Brosur, leaflet, Pengamatan wawancara pada
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, penyampaian poster, terhadap pasien: apakah
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat informasi pada ketersediaan komunikasi petugas mudah mendapat
tidur untuk Klinik perawatan/rawat inap dan pasien/masyaraka informasi tentang dan pasien pada saat informasi seperti
informasi lain yang dibutuhkan t (lihat 1.1.1) sarana pelayanan, pendaftaran yang diminta pada
antara lain tarif, EP 3
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur untuk
Klinik
perawatan/rawat
inap dan informasi
lain yang
dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang Logbook (catatan) Pengamatan


dibutuhkan ketika meminta informasi kepada tanggapan petugas terhadap
petugas ketika diminta komunikasi petugas
informasi oleh dan pasien pada saat
pelanggan. Hasil pendaftaran
evaluasi terhadap
tanggapan petugas
atas permintaan
informasi

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama


dengan fasilitas rujukan lain Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
Jumlah 0

KRITERIA 2.1.3. SKOR


EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Ketersediaan
diinformasikan selama proses pendaftaran media informasi
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh ttg hak dan
pasien dan/keluarga kewajiban pasien
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Bukti sosialisasi proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas ttg
diperhatikan oleh petugas selama proses hak dan kewajiban rawat jalan/rawat ttg hak dan pelayanan yang
pendaftaran pasien/pelanggan inap yang kewajiban pasien memperhatikan hak dan
pada petugas memperhatikan hak kewajiban pasien
dan kewajiban
pasien

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan


petugas memahami hak dan kewajiban bukti-bukti
masing-masing pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang pemenuhan pemahaman petugas simulasi petugas
terlatih dengan memperhatikan hak-hak persyaratan pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
pasien/ keluarga pasien kompetensi dan kewajiban pasien pelayanan
petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di


ruang pendaftaran
Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, observasi proses
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pendaftaran:
pelanggan keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran

EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Kebijakan, bukti pelaksanaan proses pelaksanaan


ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit panduan, SOP koordinasi koordinasi
terkait agar pasien/ keluarga pasien koordinasi dalam
memperoleh pelayanan pelayanan klinis
EP 8 8. Terdapat upaya Klinik memenuhi hak dan Bukti sosialisasi Proses pemberian
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam hak dan kewajiban pelayanan yang
proses pemberian pelayanan di Klinik pasien baik memperhatikan hak
kepada pasien dan kewajiban
(misal brosur, pasien
leaflet, poster)
maupun karyawan
(misal melalui
rapat)

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur pemahaman petugas
klinis yang dipahami oleh petugas pelayanan pasien ttg prosedur
Bukti sosialisasi pelayanan klinis
SOP alur
pelayanan. Hasil
evaluasi
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Bukti wawanara pasien ttg
informasi dan paham terhadap tahapan dan penyampaian pemahaman thd
prosedur pelayanan klinis informasi ttg tahapan/prosedur
tahapan pelayanan pelayanan
klinis kepada
pasien

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Klinik


berserta jadwal pelayanan Brosur, papan
pengumuman
tentang jenis dan
jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti-bukti
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan pelaksanaan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan rujukan.pelayanan
Perjanjian kerja klinis dengan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) sama dengan fasiltas pelayanan
sarana kesehatan kesehatan yang
untuk rujukan bekerjasama
klinis, rujukan
diganostik, dan
rujukan
konsultatif,
Jumlah 0

KRITERIA 2.1.5. SKOR


EP 1 1. Pimpinan dan staf Klinik mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
Bukti pelaksanaan
penghalang yang paling sering terjadi pada pertemuan dan
masyarakat yang dilayani hasil identifikasi
hambatan bahasa,
budaya, bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain.
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Klinik.
Bukti upaya
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Pengamatan proses
pelayanan jika ada
pasien dengan
Bukti adanya kebutuhan khusus
pelaksanaan
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam pelayanan.
Jumlah 0

KRITERIA 2.2.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, awal klinis
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang (screening), yang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi meliputi kajian
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan medis, kajian
penunjang medis,
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, misalnya kajian
penunjang medis dan keperawatan gizi, dan kajian
keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan Bukti hasil
kompeten untuk melakukan kajian kompetensi, pola kesesuaian tenaga
ketenagaan, dan yang ada dengan
kondisi persyaratan
ketenagaan yang kompetensi
memberikan
pelayanan klinis

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan observasi proses wawancara pada
standar profesi dan standar asuhan medis, SOP pelayanan klinis, petugas: acuan dalam
asuhan telaah rekam medis memberikan
keperawatan, dan tertutup maupun pelayanan/asuhan
asuhan profesi terbuka
kesehatan yang
lain

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan telaah rekam medis
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu pelayanan klinis tertutup maupun
agar tercantum terbuka: dilihat
keharusan praktisi pencatatan yang
klinis untuk tidak tertib thd
melakukan pemeriksaan
pengulangan yang penunjang
tidak perlu baik dtindakan dan
dalam pengobatan yang
pemeriksaan diberikan
penunjang
maupun
pemberian terapi.
SOP pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan yang
tidak perlu

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Kebijakan yang Bukti pelaksanaan
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus menetapkan pertemuan dan
dicatat dalam rekam medis informasi yang kesepakatan isi
harus ada pada rekam medis
rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal telaah rekam medis
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian yang memuat tertutup maupun
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan informasi apa saja terbuka:Isi rekam
yang harus medis meliputi
diperoleh selama informasi untuk
proses pengkajian kajian medis, kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan, Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi
kesehatan yang lain untuk menjamin panduan, SOP komunikasi dalam koordinasi dalam antar petugas
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut koordinasi dan pelayanan tercatat pemberian pemberi pelayanan
secara tepat waktu komunikasi dalam rekam pelayanan, telaah klinis dan dengan
tentang informasi medis rekam medis petugas kesahatan
kajian kepada tertutup dan telaah yang lain
petugas/unit rekam medis
terkait terbuka

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.3. SKOR


EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Klinik Pedoman/SOP proses pelaksanaan pemahaman thd simulasi pelaksanaan
melaksanakan proses triase untuk Triase triase di ruang proses triasi triase
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan gawat darurat/ruang
emergensi. pelayanan

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Bukti pelaksanaan


kriteria ini. pelatihan dan
bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi proses pelaksanaan pemahaman simulasi pelaksanaan
kebutuhan. triase bagaimana triase
memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat Bukti resume medis proses rujukan
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan pasien yang dirujuk pasien, bagaimana
Klinik sebelum dirujuk ke pelayanan yang yang menunjukkan proses rujukan jika
mempunyai kemampuan lebih tinggi SOP rujukan kondisi stabil pada pasien dalam kondisi
pasien emergensi saat dirujuk (telaah tidak stabil
(yang memuat rekam medis)
proses stabilisasi,
dan memastikan
kesiapan tempat
rujukan untuk
menerima
rujukan)
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.1. SKOR


EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan bukti kelengkapan proses pelaksanaan
yang profesional dan kompeten STR, SIP, SIK kajian oleh tenaga
petugas pemberi yang kompeten
asuhan pelayanan
klinis. Bukti
pelaksanaan
kajian dalam
rekam medis
dilakukan oleh
tenaga kesehatan
yang kompeten

EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Dalam SK Ka Bukti rekam medis wawancara pada
profesional untuk melakukan kajian jika Klinik tentang pada kasus yang petugas bagaimana
diperlukan penanganan secara tim kebijakan SOP ditangani antar penanganan pasien
penangan kasus profesi yang memerlukan
yang pendekatan tim,
membutuhkan misalnya kasus tb
penanganan baru, kasus DHF, dsb
secara tim antar
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/home
care) pelayanan
klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim
kesehatan antar
profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian SOP
wewenang secara tertulis (apabila petugas pendelegasian
tidak sesuai kewenangannya) wewenang klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan Bukti mengikuti
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila pelatihan yang pelatihan:sertifikat
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional harus diikuti oleh , kerangka acuan
yang memenuhi persyaratan petugas, jika tidak pelatihan
tersedia tenaga
kesehatan
profesional yang
memenuhi syarat

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Daftar inventaris
yang memadai untuk melakukan pengkajian peralatan klinis di
awal pasien secara paripurna Dokumen
eksternal: Standar
peralatan klinis di
Klinik Klinik,
Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan

EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di SOP Jadual


tempat pelayanan pemeliharaan pemeliharaan,
peralatan, SOP jadual kalibrasi
sterilisasi Bukti pelaksanaan
peralatan yang pemeliharaan alat
perlu disterilisasi, dan kalibrasi
jadwal
pemeliharaan alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP Bukti pelaksanaan
digunakan menjamin keamanan pasien dan pemeliharaan pemeliharaan
petugas sarana (gedung), sarana, dan
jadwal peralatan.Bukti
pelaksanaan, SOP pengecekan
sterilisasi peralatan yang
peralatan yang telah
perlu disterilkan. disterilisasi.ukti
Kebijakan monitoring
pemeliharaan penggunaan
sarana dan peralatan
peralatan, dan disposable
kebijakan
menjamin
keamanan
peralatan yang
digunakan
termasuk tidak
boleh
menggunakan
ulang (reuse)
peralatan yang
disposable.

Jumlah 0

KRITERIA 2.4.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan Kebijakan
penanganan secara tim. pelayanan klinis
memuat Kebijaka
n penyusunan
rencana layanan.
SOP penyusunan
rencana layanan
medis. SOP
penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pemahaman petugas
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan tentang kbeijakan
Bukti Sosialisasi
prosedur tersebut serta menerapkan dalam dan prosedur
tentang kebijakan
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana penyusunan rencana
pelayanan klinis,
layanan terpadu asuhan
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Kebijakan,
rencana terapi dan/atau rencana asuhan panduan, dan SOP
Bukti evaluasi
dengan kebijakan dan prosedur audit klinis
kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan audit
klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur Bukti tindak lanjut
terhadap hasil
evaluasi/audit
klinis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
Bukti evaluasi
dan hasil tindak lanjut. terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut
Jumlah 0

KRITERIA 2.4.2. SKOR


EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan proses penyusunan Wawancara pada
melibatkan pasien dalam menyusun rencana rencana asuhan: pasien: bagaimana
layanan keterlibatan pasien pasien dilibatkan
dalam penyusunan dalam asuhan
rencana asuhan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Bukti SOAP pada kelengkapan SOAP
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin rekam medis pada telaah rekam
dicapai medis baik tertutup
maupun terbuka
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan Bukti kajian
mempertimbangkan kebutuhan biologis, pelayanan klinis kebutuhan
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai memuat biologis,
budaya pasien bagaimana proses psikologis, social,
penyusunan spiritual, dan tata
rencana layanan nilai dalam rekam
dilakukan dengan medis pasien
mempertimbangk
an kebutuhan
biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata
nilai budaya
pasien. Form
kajian kebutuhan
biologis,
psikologis, social,
spiritual, dan tata
nilai dalam rekam
medis pasien

EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, apakah ada pilihan


pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk bagi pasien untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan memilih tenaga
kesehatan yang
SK Kepala Klinik memberi pelayanan
tentang hak dan
kewajiban pasien
yang di dalamnya
memuat hak
untuk memilih
tenaga kesehatan
jika
dimungkinkan
Jumlah 0

KRITERIA 2.4.3. SKOR


EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk SOP layanan bukti pelaksanaan proses pelayanan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga terpadu, jika perlu layanan dengan dengan pendekatan
kesehatan dan pasien/keluarga pasien pelayanan dengan pendekatan tim tim
pendekatan tim
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan bukti SOAP pada
tahapan waktu yang jelas telaah rekam medis
dan kejelasan
tahapan waktu
Dokumentasi pelayanan,
SOAP dari misalnya: kapan
berbagai disiplin tindakan akan
praktisi klinis dilakukan, kapan
yang terkait dalam pasien harus kontrol
rekam medis
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi Dokumentasi
pemanfaatan sumber daya manusia pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang terkait
dalam rekam
medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Proses asesmen
Bukti identifikasi
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun risiko pada saat
risiko pada saat
rencana layanan kajian awal pasien
kajian pasien
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Proses edukasi
diinformasikan pasien ttg efek
samping dan risiko
Bukti catatan
pengobatan
risiko pengobatan
dalam rekam
medis. Bukti
edukasi pasien ttg
efek samping dan
risiko pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi
didokumentasikan dalam rekam medis SOAP pada rekam
medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Bukti catatan
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. pendidikan pasien
pada rekam medis

Jumlah 0

KRITERIA 2.4.4. SKOR


EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Wawancara pada
informasi mengenai tindakan informed consent informed consent pasien/praktisi klinis
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang ttg pelaksanaan
akan dilakukan informed consent

EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Daftar tindakan formulir informed


medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang memerlukan consent
informed consent,
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan,
persetujuan tersebut panduan dan SOP
informed consent

EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Bukti


didokumentasikan. dokumentasi
informed consent
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan
terhadap pelaksanaan informed consent. tindak lanjut thd
pelaksanaan
informed consent
(audit thd
pelaksanaan
informed consent)

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Kebijakan,
jejaring fasilitas rujukan panduan, dan SOP
rujukan (dalam
panduan rujukan
disebutkan
kriteria rujukan)

EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Bukti rujukan Lakukan observasi Wawancara pada
kebutuhan pasien untuk menjamin pasien (cocokan proses rujukan, jika praktisi klinis ttg
kelangsungan layanan dengan kriteria pada saat survei ada bagaimana proses
rujukan pasien yang dirujuk rujukan dilakukan,
ke faskes yang lain kriteria rujukan, dan
bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP periapan


keluarga pasien untuk dirujuk pasien/keluarga
untuk rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Bukti pelaksanaan
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk komunikasi
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk dengan faskes
menerima rujukan. yang menjadi
tujuan rujukan

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.2. SKOR


EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Lakukan observasi Mintalah praktisi klinis
dengan cara yang mudah dipahami oleh proses rujukan, jika untuk mensimulasikan
pasien/keluarga pasien pada saat survei ada proses rujukan (berikan
pasien yang dirujuk skenario kasus)
ke faskes yang lain,
perhatikan cata
penyampaian
kepada
pasien/keluarga

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan SOP rujukan yang Bukti catatan sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan di dalamnya rujukan dalam informasi informasi)
rujukan harus dilakukan memuat informasi rekam medis
apa saja yang apakah meliputi
harus yang diminta pada
disampaikan EP 2

EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Bukti perjanjian


kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan kerjasama dengan
asuhan fasilitas rujukan

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.3. SKOR


EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Bukti resume
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima klinis pada pasien
rujukan bersama pasien. rujukan
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. sda, periksa isi
resume klinis
apakah memuat
kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan sda, periksa isi
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan resume klinis
apakah memuat
prosedur dan
tindakan yang
telah dilakukan

EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Perhatikan pada sda, periksa isi
akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/pandua resume klinis
n rujukan apakah apakah memuat
mengatur isi kebutuhan pasien
resume klinis akan pelayanan
lebih lanjut

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.4. SKOR


EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam Bukti dalam Bagaimana proses
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kebijakan/pandua rekam medis rujukan pada pasien
kompeten. n rujukan apakah kegiatan kritis
ada ketentuan monitoring pasien
untuk melakukan pada rujukan
monitoring langsung
kondisi pasien
pada pasien yang
dirujuk

EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam Bukti bahwa Siapa petugas yang
sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/pandua monitoring mendampingi,
n rujukan apakah dilakukan oleh adakah kriteria
ada persyaratan staf yang tertentu untuk
kompetensi untuk kompeten petugas yang boleh
petugas klinis mendampingi, dan
yang apa yang dilakukan
mendampingi petugas selama
selama proses mendampingi
rujukan

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Panduan Praktik
klinis Klinis dan SOP-
SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan Acuan yang
mengacu pada pedoman dan prosedur yang digunakan untuk
berlaku menyusun PPK
maupun SOP
klinis

EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang


pedoman dan prosedur yang berlaku audit/compliance digunakan dalam
thd SOP proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Bukti kelengkapan Observasi pada saat
layanan SOAP pada rekam pelayanan pasien
medis, cocokan
kesesuaian dengan
kondisi pasien
(pada saat telaah
rekam medis
tertutup/terbuka)

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Bukti


didokumentasikan dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan
layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan
layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi informed consent
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0

KRITERIA 2.6.2. SKOR


EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Daftar kasus-
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi kasus gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus gawat
darurat dan
berisiko tinggi

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur


penanganan pasien gawat darurat (emergensi) Kebijakan
pelayanan klinis
memuat kebijakan
tentang
penanganan
pasien gawat
darurat,SOP
penanganan
pasien gawat
darurat

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur


penanganan pasien berisiko tinggi

Kebijakan
pelayanan klinis
memuat kebijakan
tentang
penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP
penanganan
pasien berisiko
tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti PKS dengan
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia sarana kesehatan
pelayanan gawat darurat 24 jam lain, jika tidak
tersedia pelayanan
gawat darurat 24
jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan,
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya panduan, dan SOP
infeksi yang mungkin diperoleh akibat kewaspadaan
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas universal thd
maupun pasien dalam penanganan pasien infeksi dan
penanganan
berisiko tinggi.
pasien berisiko
tinggi

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.3. SKOR


EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Kebijakan,
obat/cairan intravena diarahkan oleh panduan, dan SOP
kebijakan dan prosedur yang baku pemberian
obat/cairan
intravena

EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Amati Proses Tanyakan bagaimana


kebijakan dan prosedur pemberian proses pemberian
obat/cairan obat/cairan intravena
intravena (jika ada
pasien yang
mendapat terapi
atau cairan
intravena)

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.4. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan SK ttg indikator
menilai pelaksanaan layanan klinis. untuk monitoring
dan evaluasi
pelayanan klinis
(dapat disatukan
dengan SK
indikator kinerja,
lihat 1.3.1)

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana


klinis dilakukan secara kuantitatif maupun monitoring dan proses monitoring
kualitatif evaluasi terhadap dan evaluasi layanan
layanan klinis klinis
dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Bukti data hasil
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pengumpulan
pelaksanaan layanan klinis indikator
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Bukti analisis thd
dikumpulkan indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut
analisis tersebut untuk perbaikan layanan terhadap hasil
klinis analisis hasil
monitoring/evalua
si pelayanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.5. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga Kebijakan.
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak panduan dan SOP
pasien selama pelaksanaan asuhan identifikasi
keluhan pasien
dan penanganan
keluhan (lihat
1.2.6. EP 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Kebijakan,
menindaklanjuti keluhan tersebut panduan, dan SOP
untuk analisis dan
tindak lanjut
terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)

EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak


ditindaklanjuti lanjut terhadap
kelihan (lihat
1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Bukti dikumentasi
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga dan tindak lanjut
pasien. thd keluhan
pelanggan

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.6. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Klinik Tanyakan bagaimana
menghindari pengulangan yang tidak perlu tentang kebijakan proses/upaya untuk
dalam pelaksanaan layanan pelayanan mencegah terjadinya
klinis/pedoman pengulangan yang
pelayanan kinis tidak perlu
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan yang
tidak perlu, antara
lain dengan cara:
penulisan lengkap
dalam rekam
medis: semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban perawat
dan petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
pada dokter jika
terjadi
pengulangan yang
tidak perlu.
Dalam SOP
layanan klinis
memuat jika
terjadi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Tanyakan bagaimana
menjamin kesinambungan pelayanan proses/upaya untuk
menjamin
SK Kepala Klinik kesinambungan
tentang pelayanan pelayanan pada
klinis, pedoman pasien
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang berisi
alur pelayanan
klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindak
an dan rujukan
yang menjamin
kesinambungan
layanan

EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Kelengkapan Tanyakan bagaimana


yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, pendokumentasian integrasi pelayanan
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak rekam medis baik klinis dan penunjang
perlu. tindakan, untuk mencegah
pengobatan terjadinya
maupun pengulangan yang
pemeriksaan tidak perlu
penunjang sebagai
upaya untuk
mencegah
pengulangan yang
tidak perl

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.7. SKOR


EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, Menanyakan Simulasi ttg apa yang
memberitahukan pasien dan keluarganya panduan, SOP bagaiaman proses dilakukan oleh petugas,
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak penolakan/tidak jika pasien jika pasien
melanjutkan pengobatan. melanjutkan Form menolak/tidak menolak/tidak
pengobatan penyampaian melanjutkan melanjutkan
informasi jika pengobatan pengobatan (berikan
menolak atau skenario kasus)
tidak melanjutkan
pengobatan dan
form penolakan
atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang
terisi jika ada
pasien yang
menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan bukti dokumentasi tanyakan informasi
memberitahukan pasien dan keluarganya penyampaian apa saja yang
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. informasi jika disampaikan petugas
pasien pada pasien/keluarga
menolak/tidak jika menlak atau
melanjutkan tidak melanjutkan
pengobatan pengobatan

sda
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
sda sda sda
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
sda sda sda
Jumlah 0

KRITERIA 2.7.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Ketersediaan
sedasi sesuai kebutuhan di Klinik pelayanan sesuai
dengan kebijakan
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksana
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang adalah petugas
kompeten yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas

Kebijakan dan
SOP pemberian
anestesi lokal dan
sedasi di Klinik.
SK tentang jenis-
jenis sedasi yang
dapat dilakukan
di Klinik.SK
tentang
persyaratan
tenaga kesehatan
yang mempunyai
kewenangan
melakukan sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
petugas melakukan monitoring status fisiologi monitoring dalam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
pasien rekam medis dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)

EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi bukti pencatatan


lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis dalam rekam
pasien medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan

Jumlah 0

KRITERIA 2.7.2. SKOR


EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada
melakukan pembedahan minor melakukan rekam medis yang
kajian sebelum melaksanakan pembedahan membuktikan
pelaksanaan
kajian sebelum
dilakukan
pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada
melakukan pembedahan minor merencanakan rekam medis yang
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada Tanyakan pada
melakukan pembedahan minor menjelaskan rekam medis yang dokter bagaimana
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan membuktikan proses asesmen,
alternatif kepada pasien/keluarga pasien adanya penjelasan rencana pembedahan,
oleh dokter ttg tindakan
risiko, manfaat, pembedahan, dan
komplikasi penyampaian
postensial, dan informasi pada
alternatif kepada pasien
pasien/keluarga

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus bukti informed


mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga consent pada
pasien kasus pembedahan
(lihat pada saat
telaah rekam
medis)

EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP-SOP


prosedur yang ditetapkan tindakan
pembedahan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Bukti catatan
rekam medis rekam medis
berisi laporan
operasi
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Bukti catatan
menerus selama dan segera setelah rekam medis
pembedahan dan dituliskan dalam rekam berisi monitoring
medis selama dan setelah
pembedahan

Jumlah 0

KRITERIA 2.8.1. SKOR


EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/pedom Bukti catatan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan an pelayanan dalam rekam
pasien/keluarga pasien klinis memuat medis thd
kewajiban praktisi pelaksanaan
klinis untuk penyuluhan/pendi
melakukan dikan
penyuluhan dan pasien/keluarga
pendidikan
pasien.

EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Bukti catatan


mencakup informasi mengenai penyakit, dalam rekam
penggunaan obat, peralatan medik, aspek medis thd
etika di Klinik dan PHBS. pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2

EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien panduan, dan cek pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi catatan ttg metoda pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang yang digunakan han pada pasien, an pada pasien jika memberikan skenario
tidak bisa membaca dalam perhatikan metoda pasien mempunyai kasus)
memberikan dan media yang keterbatasan/kendala
penyuluhan/pendi digunakan (bahasa,
dikan pada pasien pendengaran,
penglihatan, dsb)

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Bukti evaluasi thd


penyampaian informasi kepada efektivitas
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat penyampaian
berperan aktif dalam proses layanan dan informasi/pendidi
memahami konsekuensi layanan yang kan/penyuluhan
pada pasien (cek
diberikan
dalam rekam
medis apakah ada
catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd
apa yang
disampaikan)

Jumlah 0

KRITERIA 2.9.1. SKOR


EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Lihat: Catatan Lakukan observasi
pasien tersedia secara reguler pemberian nutrisi proses penyediaan
pada pasien makanan pada
(dalam rekam pasien rawat inap:
medis atau perhatikan apakah
buku/form catatan disediakan secara
khusus) reguler

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, SOP penyediaan bukti catatan


makanan telah dipesan dan dicatat untuk makanan pada pemesanan diit
semua pasien rawat inap. pasien pasien
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status bukti catatan
gizi dan kebutuhan pasien asesmen status
gizi pasien pada
rekam medis
(ADIME)

EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, sda: cek apakah


maka makanan yang diberikan konsisten jika disediakan
dengan kondisi dan kebutuhan pasien variasi menu,
disesuaikan
dengan kebutuhan
dan kondisi
pasien/hasil
asesmen status
gizi

EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Bukti catatan Lakukan wawancara


pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut dalam rekam pada pasien/keluarga
menyediakan makanan bagi pasien. medis ttg edukasi dan petugas gizi:
pasien terkait apakah dan
dengan bagaimana edukasi
pembatasan diit tentang diit diberikan
(pada kasus-kasus pada pasien/keluarga,
yang memerlukan jika pasien/keluarga
pembatasan diit), membawa makanan
jika keluarga sendiri
menyediakan
makanan sendiri

Jumlah 0

KRITERIA 2.9.2 SKOR


EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku SOP penyiapan proses penyiapan
mengurangi risiko kontaminasi dan makanan dan makanan apakah
pembusukan distribusi mengurangi risiko
makanan kontaminasi dan
mencerminkan pembusukan,
upaya perhatikan higiene
mengurangi risiko dalam penyiapan
terhadap makanan
kontaminsasi dan
pembusukan

EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku proses penyimpanan


mengurangi risiko kontaminasi dan makanan apakah
pembusukan mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan

EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Jadual Tanyakan pada


memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan pelaksanaan pasien dan petugas
khusus distribusi gizi, jika ada
makanan, catatan permintaan khusus
pelaksanaan atau pasien dengan
kegiatan distribusi kebtuhan khusus
makanan

Jumlah 0

KRITERIA 2.9.3. SKOR


EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Bukti Pelaksanaan
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi

EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan
merencanakan, memberikan dan memonitor asuhan gizi pada
pemberian asuhan gizi pasien dengan
risiko nutrisi

EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Bukti pelaksanaan


dimonitor monitoring status
gizi pada rekam
medis
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Bukti catatan
dalam rekam medis dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang
diberikan

Jumlah 0

KRITERIA 2.10.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SOP pemulangan
lanjut pasien dan tindak lanjut

EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan


proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut Kebijakan
pelayanan klinis
juga memuat
siapa yang
berhak/bertanggu
ng jawab untuk
memulangkan
pasien (DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan
menetapkan saat pemulangan dan/tindak pelayanan klinis
lanjut pasien yang memuat
kriteria
pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Bukti pelaksanaan


balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai tindak lanjut
dengan prosedur yang berlaku, dan SOP tindak lanjut rujukan balik
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan terhadap umpan
yang merujuk balik. balik dari sarana
kesehatan rujukan
yang merujuk
balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif Bukti
penanganan bagi pasien yang memerlukan penanganan penyampaian
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak pasien yang informasi tentang
mungkin dilakukan memerlukan (dan penyediaan)
rujukan tetapi alternative
tidak mungkin pelayanan pada
dilakukan pasien yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
dirujuk

Jumlah 0
KRITERIA 2.10.2. SKOR
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas Bukti pemberian
kepada pasien/keluarga pasien pada saat informasi tentang
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke tindak lanjut
sarana kesehatan yang lain layanan pada saat
pemulangan atau
rujukan
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga Bukti bahwa
pasien pasien paham
tentang informasi
yang diberikan
(dapat berupa
paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi pasien/rujukan pelaksanaan
tersebut yang didalamnya prosedur
memuat penyampaian
penyampaian informasi tindak
informasi tindak lanjut pada saat
lanjut pada saat pemulangan/rujuk
pemulangan atau an
rujukan

Jumlah 0

KRITERIA 2.10.3. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/pandua Bukti dilakukan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan n/SOP rujukan identifikasi
transportasi, petugas kompeten yang memuat kebutuhan/pilihan
mendampingi, sarana medis dan keluarga kewajiban pasien pada saat
yang menemani) selama proses rujukan. dilaksanakan rujukan
identifikasi
kebutuhah/pilihan
pasien selama
proses rujukan

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Catatan dalam tanyakan pada
dapat menyediakan pelayanan rujukan rekam medis yang petugas apakah
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi menyatakan tersedia peluang
informasi yang memadai dan diberi informasisebagai untuk memilih sarana
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan mana diminta rujukan dan
pada EP 2 sudah bagaimana informasi
yang diinginkan diberikan ttg pilihan tsb
disampaikan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kebijakan/pandua bukti pelaksanaan
SOP rujukan n/SOP rujukan rujukan sesuai
yang memuat kriteria rujukan
kriteria rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari bukti pelaksanaan
pasien/keluarga pasien rujukan sesuai
kriteria rujukan
yang
ditandatangani
pasien atau
keluarga

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di Klinik pemeriksaan
laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium

EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas


kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
Persyaratan kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Tanyakan siapa
laboratorium dilakukan oleh petugas yang petugas yang
terlatih dan berpengalaman melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pelayanan laboratorium
spesimen, pengambilan dan penyimpan dan SOP permintaan
spesimen pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan specimen

EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan


laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan Bukti Hasil evaluasi dan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan tindak lanjut hasil
laboratorium evaluasi
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
Kebijakan pelayanan
pemeriksaan di luar jam kerja (pada Klinik lab (didalamnya
rawat inap atau pada Klinik yang termasuk kebijakan
menyediakan pelayanan di luar jam kerja) pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja

EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk


pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya Kebijakan pelayanan
spesimen sputum, darah dan lainnya) lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan bukti ketersediaan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri lab (didalamnya APD di laboratorium
bagi petugas laboratorium termasuk kebijakan
keselamatan kerja, dan
kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan
dan keselamatan kerja
bagi petugas

EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Bukti monitoring


penggunaan alat pelindung diri dan penggunaan APD dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan tindak lanjutnya
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis SOP pengelolaan bahan
hasil pemeriksaan laboratorium berbahaya dan beracun,
SOP pengelolaan
limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan
laboratorium reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada petugas
terhadap pengelolaan limbah medis apakah limbah tindak lanjut thd pembuangan limbah bagaimana proses
sesuai dengan prosedur pengelolaan limbah lab pengelolaan limbah lab
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.3. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur. Bukti Hasil pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
Bukti Hasil pemantauan
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pelaporan hasil
pasien pemeriksaan
laboratorium
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.4. SKOR


EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Bukti pertemuan
mengembangkan prosedur untuk pelaporan kolaboratif untuk
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
SOP pelaporan hasil dan menyusun prosedur
pemeriksaan pelaporan hasil lab kritis
laboratorium yang
kritis,
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari Panduan/SOP
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil Bukti monitoring
monitoring pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.5. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia

Kebijakan pelayana lab


memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen Kebijakan pelayanan
tidak tersedia lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan dan Bukti peletakan
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi distribusi reagensia reagen sesuai dengan
penyimpanan dan distribusi yang ada pada prosedur
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis untuk
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua evaluasi reagensi,
reagensia agar memberikan hasil yang akurat bukti evaluasi dan tindak
lanjut thd pengelolaan
dan presisi reagen
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label Kelengkapan Pelabelan
secara lengkap dan akurat reagensia sesuai
prosedur
Jumlah 0
KRITERIA 3.1.6. SKOR
EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan nilai/rentang
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang Kebijakan tentang
dilaksanakan rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan bukti form laporan hasil
dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan lab
pemeriksaan dilaporkan mencantumkan rentang
nilai
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Laporan hasil
laboratorium luar harus mencantumkan Mewajibkan lab yang pemeriksaan
rentang nilai bekerja sama untuk laboratorium luar
mencantumkan rentang
nilai (lihat pada
dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Bukti pelaksanaan dan
berkala seperlunya Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.7. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pelayanan lab memuat
ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME,
dan Prosedur PDCA)

EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Bukti pelaksanaan


instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh kalibarasi dan catatan
pihak yang kompeten sesuai prosedur validasi instrumen
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
Bukti-bukti
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Bukti pelaksanaan
dilakukan tindakan perbaikan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Bukti pelaksanaan PME
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SOP rujukan Bukti pelaksanaan tanyakan bagaimana
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak laboratorium rujukan lab proses rujukan lab ke
dilakukan di Klinik, dan Klinik memastikan luar
bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya bukti pelaksanaan PMI
pemantapan mutu internal dan eksternal dan PME
Jumlah 0
KRITERIA 3.1.8. SKOR
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Bukti pelaksanaan
laboratorium yang mengatur risiko program
keselamatan yang potensial di laboratorium Kerangka
dan di area lain yang mendapat pelayanan acuan/rencana program
laboratorium. keselamatan/keamanan
laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di klinik Program mutu dan
Keselamatan Pasien di
Klinik didalamnya
memuat program
keselamatan/keamanan
laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SOP pelaporan bukti pelaporan
pelaksanaan program keselamatan kepada program keselamatan pelaksanaan program
pengelola program keselamatan di Klinik dan SOP pelaporan keselamatan pelayanan
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila insiden keselamatan lab
terjadi insiden keselamatan pasien di laboratorium,.

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis


tentang penanganan dan pembuangan bahan Kebijakan pelayanan
berbahaya lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan bahan
berbahaya

EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak


lanjut risiko keselamatan di laboratorium Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk Bukti pelaksanaan
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan orientasi untuk prosedur
kerja dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja

EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Bukti pelaksanaan


pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan pendidikan dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru, pelatihan bagi petugas
maupun peralatan yang baru. lab jika ada prosedur
baru atau penggunaan
bahan berbahaya atau
peralatan yang baru

Jumlah 0

KRITERIA 3.2.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan Kebijakan/Panduan
penggunaan obat pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda untuk
menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan


dan penggunaan obat penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK Penanggung jawab
jawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang
seharusnya ada didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam
SOP menyebutkan bila
stok minimal mencapai
batas ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam
stok, apa yang harus
dilakukan)

EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama Kebijakan pelayanan


tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada farmasi yang di
Klinik yang memberikan pelayanan gawat dalamnya memuat jam
darurat buka pelayanan
farmasi. Untuk Klinik
dengan pelayanan
gawat darurat buka
pelayanan obat 24 jam

EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat di Klinik Tersedia formularium obat


EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
Hasil evaluasi dan
ketersediaan obat dibandingkan dengan tindak lanjut
formularium ketersediaan obat
terhadap formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti Hasil evaluasi dan
kesesuaian peresepan dengan formularium. tindak lanjut kesesuain
peresepan thd
formularium
Jumlah 0

KRITERIA 3.2.2. SKOR


EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Kebijakan pelayanan
memberikan resep farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang siapa
saja petugas yang
berhak memberi resep

EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang


menyediakan obat dengan persyaratan yang Kebijakan pelayanan
jelas farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat Kebijakan pelayanan
pelatihan khusus faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,

EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan


penggunaan dan pengelolaan obat secara pengawasan dan tindak
teratur lanjut thd hasil
pengawasan
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu Kebijakan pelayanan
(misal psikotropika dan narkotika) faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan psikotropika
dan narkotika

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan


obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa Kebijakan pelayanan
farmasi yang
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga

EP 9 9. Penggunaan obat-obatan bukti pelaporan lakukan observasi


psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain SOP pengawasan dan penggunaan obat penyimpanan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan pengendalian psiktropika dan psikotropika dan
penggunaan narkotika narkotika
secara ketat psikotropika dan
narkotika
Jumlah 0
KRITERIA 3.2.3. SKOR
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan lakukan observasi
tenteng persyaratan
persyaratan penyimpanan obat. penyimpanan obat:
SOP penyimpanan obat penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat

EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai cek bukti pelabelan obat


dengan label obat yang jelas (mencakup yang memuat
nama, dosis, cara pemakaian obat dan sebagaimana diminat
frekuensi penggunaannya) pada EP 3

EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi lakukan observasi


penggunaan obat yang memadai dengan pada saat pemberian
bahasa yang dapat dimengerti oleh obat pada pasien
pasien/keluarga pasien apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien

EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang lakukan observasi


kemungkinan terjadi efek samping obat atau pada saat pemberian
efek yang tidak diharapkan obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang lakukan observasi


penyimpanan obat di rumah pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan,


penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai bukti penanganan obat


kebijakan dan prosedur. kadaluwaras/rusak
Jumlah 0

KRITERIA 3.2.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek
obat samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Bukti catatan efek
dalam rekam medis samping obat dalam
rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan Kebijakan pelayanan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat, dan
KTD. SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat,
KTD,

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Bukti tindak lanjut


ditindaklanjuti dan didokumentasikan terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD

Jumlah 0

KRITERIA 3.2.5. SKOR


EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat pelaporan kesalahan
dan KNC pemberian obat dan
KNC

EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC


dilaporkan tepat waktu menggunakan Laporan kesalahan
prosedur baku pemberian obat dan
KNC
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab
bertanggung jawab mengambil tindakan tindak lanjut terhadap
untuk pelaporan diidentifikasi pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada
Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan
pasien)

EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Laporan dan bukti


obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki perbaikan jika terjadi
proses pengelolaan dan pelayanan obat. kesalahan pemberian
obat dan KNC

Jumlah 0

KRITERIA 3.2.6. SKOR


EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit bukti ketersediaan
dimana akan diperlukan atau dapat terakses obat emergensi pada
segera untuk memenuhi kebutuhan yang unti pelayanan
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga farmasi didalamnya
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian memuat ketentuan
tentang penyediaan dan
penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti bukti pelaksanaan


secara tepat waktu sesuai kebijakan Klinik monitoring dan
setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau penggantian obat
rusak emergensi

Jumlah 0

KRITERIA 3.3.1. SKOR


EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi Kelengkapan berkas
standar nasional, undang-undang dan perijinan yang diminta
peraturan yang berlaku. oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik

EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Bukti evaluasi thd


secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk Kebijakan pelayanan pelayanan
radiodiagnostik (yang radiodiagnostik,
memenuhi kebutuhan pasien.
didalamnya memuat termasuk di dalamnya:
juga tentang jenis-jenis monitoring compliance
pelayanan yang rate prosedur pelayanan
disediakan). SOP radiodiagnostik
pelayanan
radiodiagnostik

Jumlah 0

KRITERIA 3.3.2. SKOR


EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang Bukti pelaksanaan
mengatur risiko keamanan dan antisipasi Kerangka program pengamanan
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar acuan/panduan radiasi
program dan SOP
unit kerja
pengamanan radiasi
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari Cek apakah program Bukti pelaksanaan
program keselamatan di Klinik, dan wajib keamanan dan program
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali keselamatan pelayanan
setahun atau bila ada kejadian radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
dan keselamatan pasien
di Klinik

EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang


mengatur dan memenuhi standar terkait, Kebijakan pelayanan
undang-undang dan peraturan yang berlaku. radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan perundangan
yang berlaku

EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang


mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. SK dan SOP penangan
dan pembuangan bahan
infeksius dan
berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang Bukti pelaksanaan
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau SOP manajemen risiko FMEA dan penyusunan
peralatan khusus untuk mengurangi risiko pelayanan register risiko pelayanan
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang radiodiagnostik, SOP radiodiagnostik
sejenis) penggunaan peralatan
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan
Kerangka acuan program orientasi
radiodiagnostik diberi orientasi tentang program orientasi
prosedur dan praktik keselamatan pelayanan
radiodiagnostik
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk pendidikan/pelatihan
prosedur baru dan bahan berbahaya jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan

Jumlah 0

KRITERIA 3.3.3. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
SK penanggung jawab
pemeriksaan diagnostik dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan Bukti pelaksanaan
pemeriksaan radiodiagnostik pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman Bukti interpertasi oleh
yang memadai menginterpretasi hasil petugas yang kompeten
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, Bukti verifikasi dan
memverifikasi dan membuat laporan hasil laporan oleh petugas
pemeriksaan yang kompeten
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Bukti pemenuhan
untuk memenuhi kebutuhan pasien kebutuhan staf (cek
dengan pola ketenagaan)

Jumlah 0

KRITERIA 3.3.4. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan tentang
SK tentang ketetapan
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil hasil monitoring, dan
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak tindak lanjut monitoring
lanjuti thd ketepatan waktu
pelaporan hasil

EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan sda: lihat hasil


dalam kerangka waktu untuk memenuhi monitoring apakah
kebutuhan pasien memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
Jumlah 0

KRITERIA 3.3.5. SKOR


EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan bukti pelaksanaan
Rencana program
radiologi dan dilaksanakan
pemeliharan peralatan
radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing
peralatan termasuk inspeksi dan
testing peralatan

EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan cek isi program apakah bukti kalibrasi dan
peralatan termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan

EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Cek isi program apakah bukti monitoring dan
lanjut termasuk monitoring tindak lanjut thd
dan tindak lanjut program pemeliharaan

EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk dokumentasi


semua testing, perawatan dan kalibrasi pelaksanaan testing,
peralatan perawatan, dan kalibrasi
Jumlah 0

KRITERIA 3.3.6. SKOR


EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
SK tentang film,
perbekalan penting ditetapkan reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
Hasil evaluasi terhadap
penting lain tersedia ketersediaan X-ray film, Ketersediaan film,
reagensia dan reagensia, dan
perbekalan yang lain perbekalan
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan cek penyimpanan dan
Bukti monitoring distribusi perbekalan
didistribusi sesuai dengan pedoman penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara hasil
periodik untuk akurasi dan hasilnya. monitoring.evaluasi, dan
tindak lanjut
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara Pemberian label pada
lengkap dan akurat semua perbekalan
Jumlah 0

KRITERIA 3.3.7. SKOR


EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Kebijakan pelayanan
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK
penetapan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik

EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh bukti profil kepegawaian


petugas yang kompeten. petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi

EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan


mengembangkan, melaksanakan, radiodiagnostik. monitoring pelayanan
mempertahankan kebijakan dan prosedur, Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik. SOP- monitoring dan tindak
SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan

EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi


Bukti pelaksanaan
melakukan pengawasan administrasi monitoring ketertiban
ditetapkan dan dilaksanakan. adminstrasi
radiodiagnostik
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi Rencana program Bukti pelaksanaan
mempertahankan program kontrol mutu pengendalian mutu program pengendalian
ditetapkan dan dilaksanakan. pelayanan mutu, pelaporan, tindak
radiodiagnostik (yang lanjut
terintegrasi dengan
rencana program mutu
dan keselamatan
pasien)

EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau


dan me-review pelayanan radiologi yang Hasil pemantauan dan
disediakan review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Jumlah 0

KRITERIA 3.3.8. SKOR


EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Bukti pelaksanaan Lakukan wawancara:
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. program control mutu bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
Rencana program radiodiganostik
pengendalian mutu
radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
metode tes. rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes

EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan


pengawasan harian hasil pemeriksaan. rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan

EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
cepat bila ditemukan kekurangan. rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan

EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan


pendokumentasian hasil dan langkah-langkah rencana program program control mutu
perbaikan. termasuk
pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan

Jumlah 0

KRITERIA 3.4.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Cek dalam rekam medis
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten (pada waktu telaah
dan sistematis rekam medis, bagaimana
SK tentang standarisasi penggunaan kode
kode klasifikasi klasifikasi diagnosis dan
diagnosis dan terminologi yang
terminologi yang digunakan
digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang standarisasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh kode klasifikasi
Klinik (minimal 10 besar penyakit) diagnosis dan
terminologi yang
digunakan

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Keputusan tentang


yang digunakan dalam pelayanan sesuai pembakuan singkatan
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah 0

KRITERIA 3.4.2. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Kebijakan pengelolaan
petugas terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses terhadap
rekam medis

EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ketetapan tentang


dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas pemberian hak akses
dan tanggung jawab kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses

EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Amati siapa saja yang Tanyakan pada petugas
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan dapat mengakses rekam medis tentang
prosedur rekam medis siapa saja yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Cek apakah dalam sda sda
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan kebijakan atau
keamanan informasi pedoman pengelolaan
rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan

Jumlah 0

KRITERIA 3.4.3. SKOR


EP 1 1. Klinik mempunyai rekam medis bagi lakukan observasi Tanyakan pada petugas
setiap pasien dengan metoda identifikasi bagaimana cara rekam medis
yang baku identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
Kebijakan pengelolaan setiap pasien medis
rekam medis yang mempunyai rekam
didalamnya berisi medis
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu rekam
medis dan metode
identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang
relative tidak berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
Cek apakah dalam
menemukan rekam pasien tepat waktu Kebijakan pengelolaan
maupun untuk mencatat pelayanan yang rekam medis
diberikan kepada pasien didalamnya memuat
tentang sistem
pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku. Cek apakah dalam
Kebijakan pengelolaan
rekam medis
didalamnya berisi
tentang ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Jumlah 0

KRITERIA 3.4.4. SKOR


EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Cek pada telaah rekam
pengobatan, hasil pengobatan, dan Cek apakah dalam medis, kelengkapan
kontinuitas asuhan yang diberikan Kebijakan pengelolaan diagnosis, pengobatan,
rekam medis hasil pengobatan, dan
didalamnya memuat kontinuitas asuhan
tentang ketentuan (SOAP)
tentang isi rekam
medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SOP untuk menjaga
rekam medis kerahasiaan rekam
medis
Jumlah 0

KRITERIA 3.5.1. SKOR


EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Klinik dipantau Program/jadual Bukti pelaksanaan
secara rutin. pemantauan fisik pemantauan lingkungan
lingkungan puskesmas. fisik puskesmas
SOP pemantauan fisik
lingkungan Klinik

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Program/jadual Bukti pelaksanaan


dan sistem lain yang digunakan dipantau pemantauan sistem pemantauan sistem
secara periodik oleh petugas yang diberi utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
tanggung jawab pemantauan

EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Program pelatihan Adanya pelatihan Mintalah simulasi
listrik/api apabila terjadi kebakaran penanggulangan penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran. SOP kebakaran.
penanggulangan Ketersediaan APAR
kebakaran

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,


pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Program/jadual
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
prosedur dan jadwal yang ditetapkan pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, Dokumen pelaksanaan
pemeliharaan dan perbaikan yang telah pemantauan
pemeliharaan dan
dilakukan.
perbaikan
Jumlah 0

KRITERIA 3.5.2. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan pengelolaan bahan
penggunaan bahan berbahaya berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur


SK, Panduan, dan SOP
pengendalian dan pembuangan limbah pengendalian dan
berbahaya pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan penanganan bahan peletakan/penyimpana bagaimana penanganan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya berbahaya.Bukti n bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
pemantauan terhadap ada jika terjadi paparan
pelaksanaan penanganan thd bahan berbahaya
bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pelaksanaan Cek pelaksanaan


tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan penanganan limbah pembuangan limbah
dan prosedur penanganan limbah berbahaya berbahaya. Bukti berbahaya
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 3.5.3. SKOR


EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Rencana program
lingkungan fisik yang aman keamanan lingkungan
fisik Klinik
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
yang aman lingkungan fisik Klinik
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Cek apakah Rencana
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan program keamanan
petugas, pemantauan, dan evaluasi lingkungan fisik klinik
memuat: perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan


lanjut terhadap pelaksanaan program program.Bukti
tersebut. monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut
Jumlah 0

KRITERIA 3.6.1. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan pengelolaan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang alat yang habis
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat digunakan, yang
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut didalamnya berisi
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang ketentuan tentang
pemilahan alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk bersih dan kotor,
peletakannya sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat.
SOP penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Kebijakan, panduan,


perlu disterilkan dan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan prosedur secara berkala pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
pemantauan, tindak alat dilakukan
lanjut pemantauan

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP tentang Jika klinik memperoleh


persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun penanganan bantuan bantuan alat, cek
petugas yang berkaitan dengan peralatan dokumentasi apakah
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi persyaratan-perayaratan
yang diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Jumlah 0

KRITERIA 3.6.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang Daftar inventaris
ada di Klinik peralatan klinis di Klinik
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang SK penanggung jawab
sejenis secara teratur, dan ada buktinya pengelolaan peralatan
dan kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan perawatan
secara rutin. SOP
kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Bukti pelaksanaan
didokumentasikan perawatan dan uji
fungsi. Bukti monitoring

EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan


penggantian dan perbaikan alat yang rusak pemeliharaan alat yang
agar tidak mengganggu pelayanan didalamnya berisi
ketentuan sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran antara
lain termasuk
ketentuan penggantian
dan perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian
alat yang rusak dan
SOP perbaikan alat
yang rusak

Jumlah 0

KRITERIA 3.7.1. SKOR


EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan Bukti
di Klinik dengan persyaratan kompetensi dan persyaratan kompetensi penghitungan/analisis
kualifikasi. tenaga yang memberi kebutuhan tenaga
pelayanan klinis

EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk


memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
Bukti pelaksanaan
mencakup sertifikasi dan lisensi kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana bukti pelaksanaan diklat
kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/peningk untuk meningkatkan
persyaratan dan kualifikasi atan kompetensi staf kompetensi klinis
klinis
Jumlah 0

KRITERIA 3.7.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tenaga klinis. evaluasi kinerja tenaga
secara berkala Instrumen penilaian klinis
kinerja tenaga klinis
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
Bukti analisis, bukti
terhadap hasil evaluasi tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Lakukan wawancara,
pelayanan klinis berperan aktif dalam bagaimana peran
meningkatkan mutu pelayanan klinis petugas dalam
Bukti-bukti keterlibatan peningkatan mutu
tenaga klinis dalam layanan klinis
kegiatan mutu Klinik
dan keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Jumlah 0

KRITERIA 3.7.3. SKOR


EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Bukti penyediaan
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga informasi tentang
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis peluang pendidikan dan
pelatihan
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Klinik bagi Bukti-bukti dukungan
tenaga kesehatan untuk memanfaatkan manajemen untuk
peluang tersebut pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/workshop

EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti bukti pelaksanaan


pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi evaluasi dan tindak
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. lanjut
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan. Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Jumlah 0

KRITERIA 3.7.4. SKOR


EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas pemberi pelayanan
dan wewenang yang didokumentasikan klinis dan kewenangan
dengan jelas klinis

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang pemberian


memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan khusus
kewenangan dalam pelayanan klinis, jika tidak tersedia
ditetapkan petugas kesehatan dengan tenaga kesehatan yang
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan memenuhai
persyaratan.
khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Cek dalam Bukti pelaksanaan


kewenangan khusus, dilakukan penilaian kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang kredensial apakah juga pengetahuan dan
terkait dengan kewenangan khusus yang mengatur pemberian keterampilan bagi
diberikan kewenangan khusus petugas yang diberi
untuk tenaga kesehatan kewenangan khusus
yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan


terhadap pelaksanaan uraian tugas dan tindak lanjut terhadap
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan pelaksanaan uraian tugas
dan wewenagn setiap
tenaga kesehatan (yang
terlibat dalam pelayanan
klinis)

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.IV.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ Regulasi Dokumen Bukt Observasi Wawancara Simulasi REKOMENDASI
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Kebijakan kepala Bukti pertemuan Bagaimana peran
merencanakan dan mengevaluasi mutu Klinik yang dengan agendanya. saudara sebagai
layanan klinis dan upaya peningkatan mewajibkan semua Bukti kegiatan tenaga klinis dalam
keselamatan pasien. praktisi klinis perbaikan mutu di peningkatan mutu
berperan aktif dalam tiap-tiap unit
upaya peningkatan pelayanan klinis
mutu mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi. (lihat pada
pokok pikiran)

EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu SK penetapan


klinis untuk monitoring dan penilaian mutu indicator-indikator
klinis. mutu/kinerja klinis
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Hasil pengumpulan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara data, bukti analisis,
berkala. dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis

EP 4 4. Pimpinan Klinik bersama tenaga klinis Bukti kegiatan


melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap analisis dan tindak
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi


terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Bukti identifikasi,
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi dokumentasi dan
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian pelaporan kasus
Nyaris Cedera (KNC). KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan penanganan KTD,
risiko dalam pelayanan klinis. KTC, KPC, KNC.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC Bukti analisis, dan
dilakukan analisis dan tindak lanjut. tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
Bukti identifikasi
ditindaklanjuti. risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Bukti analisis dan
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis

EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Bukti analisis dan


kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya Tindak lanjut
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, terhadap insiden
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan

Jumlah 0

KRITERIA 4.1.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Pedoman Pelaksanaan evaluasi
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan mandiri dan rekan dalam pelayanan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan (self evaluation, peer klinis, bukti
yang berkelanjutan. review) terhadap pelaksanaan
perilaku petugas evaluasi, dan tindak
klinis lanjut
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Kebijakan yang Penerapan tata nilai Tata nilai dalam Penerapan tata
diterapkan dalam pelayanan klinis menetapkan tata dalam proses pelayanan klinis, dan nilai dalam
nilai budaya mutu pelayanan klinis bagaimana pelayanan klinis
dan keselamatan penerapannya
pasien

EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Bukti keterlibatan


kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan praktisi klinis dalam
dalam penyusunan indikator untuk menilai menyusun indicator
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis perilaku petugas
dan ide-ide perbaikan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 4.1.3. SKOR


EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Rencana program
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis peningkatan mutu
dan upaya keselamatan pasien. dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi dan
kepastian
ketersediaan sumber
daya

EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Program Bukti pertemuan


layanan klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu penyusunan program
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien, klinis yang
melibatkan praktisi
EP 3 klinis
3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Bukti Pelaksanaan,
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.1. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Kebijakan penetapan Bukti penghitungan Bagaimana proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki area prirotias dengan dengan kriteria 3 H penetapan area
dengan kriteria yang ditetapkan mempertimbangkan + 1 P untuk prioritas
3H+1P menentukan area
prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Dokumentasi
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu penggalangan
dan keselamatan secara berkesinambungan komitmen,
ditingkatkan dalam organisasi Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik

EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Bukti Sosialisasi dan Pemahaman


memahami pentingnya peningkatan mutu dan pelatihan pentingnya
keselamatan dalam layanan klinis peningkatan mutu peningkatan mutu
klinis dan dan keselamatan
keselamatan pasien pasien dalam
pelayanan klinis

EP 4 4. Kepala Klinik bersama dengan tenaga klinis Keputusan Kepala Bukti keterlibatan
menetapkan pelayanan prioritas yang akan Klinik tentang area praktisi klinis dalam
diperbaiki prirotias proses penetapan
area prioritas
pelayanan klinis

EP 5 5. Kepala Klinik bersama dengan tenaga klinis Rencana program Bukti keterlibatan
menyusun rencana perbaikan pelayanan peningkatan mutu praktisi klinis dalam
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang klinis pada area proses penyusunan
jelas prioritas program peningkatan
mutu pada area
priroitas, termasuk
di dalamnya bukti
implementasi FMEA
pada area prioritas

EP 6 6. Kepala Klinik bersama dengan tenaga klinis Bukti pelaksanaan


melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan kegiatan perbaikan
klinis sesuai dengan rencana mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi
kegiatan perbaikan pelayanan klinis terhadap
pelaksanaan program
mutu klinis dan
keselamatan pasien,
dan evaluasi
terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.2. SKOR


EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan Pertemuan-
SOP klinis (medis, pertemuan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan keperawatan,
proses pelayanan penyusunan sop
kebidanan, farmasi, klinis
gizi, dsb)
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Referensi yang
dalam penyusunan standar digunakan untuk
menyusun sop
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang
standar/prosedur layanan klinis prosedur penyusunan
layanan klinis

EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Proses penyusunan


Bukti proses SOP klinis
sesuai dengan prosedur penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
Jumlah 0

KRITERIA 4.3.1. SKOR


EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang indikator Bukti pertemuan
layanan klinis yang telah disepakati bersama mutu layanan klinis penyusunan
indiaktor
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan SK tentang sasaran-
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok sasaran keselamatan
Pikiran. pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Bukti pengukuran
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan mutu layanan klinis
penunjang diagnosis, penggunaan obat yang mencakup
antibiotika, dan pengendalian infeksi aspek penilaian
nosokomial pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Bukti pengukuran


indikator keselamatan pasien sebagaimana sasaran keselamatan
tertulis dalam Pokok Pikiran pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 4.3.2. SKOR


EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
SK Penetapan target
yang akan dicapai
dari tiap indikator
mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan Bukti pertemuan Pertimbangan dalam
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis penyusunan menetapkan target
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana indikator dan dasar untuk tiap indikator
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang penetapan target
dimiliki pada pertemuan
tersebut

EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Bukti pertemuan


tenaga profesi kesehatan yang terkait penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis

Jumlah 0
KRITERIA 4.3.3. SKOR
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti pengumpulan simulasi
pasien dikumpulkan secara periodik data mutu layanan identfikasi
klinis dan pasien, simulasi
keselamatan pasien cuci tangan,
simulasi
secara periodik asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan
EP 2 gelang, dsb
2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti dokumentasi
pasien didokumentasikan pengumpulan data
layanan klinis
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana Bukti analisis,
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan penyusunan strategi
dan rencana
klinis dan keselamatan pasien
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

KRITERIA 4.4.1. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Penetapan
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis penanggung jawab
dan keselamatan pasien mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan
uraian tugas

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Bukti-bukti


SK pembentukan tim
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu
dengan baik tim mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Uraian tugas,
program kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan
jawab tim tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
Rencana dan
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan program tim Bukti-bukti simulasi
peningkatan mutu pelaksanaan program identfikasi
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan peningkatan mutu pasien, simulasi
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana keselamatan pasien, cuci tangan,
yang disusun klinis dan
bukti pelaksanaan simulasi
keselamatan pasien asesmen jatuh,
program kerja,
monitoring, dan simulasi
pemasangan
evaluasi gelang, dsb
Jumlah 0
KRITERIA 4.4.2. SKOR
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Bukti pengumpulan
keselamatan dikumpulkan secara teratur data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Bukti analisis


untuk menetapkan masalah mutu layanan terhadap masalah
klinis dan masalah keselamatan pasien mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Bukti analisis
penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan Rencana program
mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Pertimbangan-
keselamatan pasien disusun dengan perteimbangan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan dalam menyusun
ketersediaan sumber daya program mutu klinis
dan keselamatan
pasien

EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Kejelasan


melaksanakan kegiatan perbaikan yang penanggung jawab
direncanakan untuk tiap kegiatan
program peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien

EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK penanggung


memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan jawab untuk
memantau
pelaksanaan kegiatan
perbaikan (auditor
internal)

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil


pemantauan upaya peningkatan mutu layanan audit internal
klinis dan keselamatan pasien terhadap pelayanan
klinis
Jumlah 0

KRITERIA 4.4.3. SKOR


EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu pelaksanaan kegiatan
layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian bukti pelaksanaan


dengan menggunakan indikator-indikator evaluasi penilaian
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kinerja pelayanan
untuk menilai adanya perbaikan klinis dan
keselamatan pasien

EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk bukti tindak lanjut


perubahan standar/prosedur pelayanan. terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaikan
SOP

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap bukti dokumentasi


keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan pelaksanaan kegiatan
klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 4.4.4. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi hasil- pendisribusian
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan informasi hasil-hasil
keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu Bukti pelaksanaan


layanan klinis dan keselamatan pasien sosialiasiasi
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Bukti pelaporan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hasil peningkatan
ke Pimpinan Klinik mutu kepada
Pimpinan Klinik
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

1 10 1220 0.82%
4 0 1510 0.00%
5 0 1720 0.00%
6 0 580 0.00%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 10 5030
CAPAIAN Klinik 0.20%

Klinik :
Kab./K :
Tangga :
Survei :

1
2